常见危重症快速识别要点及处理技巧

1,常见急危重症的快速识别、处理技巧及呼吸循环支持,十堰市人民医院重症医学科 刘杰二0一四年八月,2,一、常见急危重症的范畴,3,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等,4,2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型,5,3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等,6,5、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）,7,7、有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）,8,二、急危重症的快速识别 要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,9,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP， C、A、U、S1、体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低体温,10,2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音3、呼吸（R）： 成人正常 14 20次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音,11,4、血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性 而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压,12,血 压 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,13,5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度,14,6、瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为少尿、小于5ml/h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭,15,8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）,16,皮肤粘膜skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,17,三、急危重症的处理技巧,18,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,19,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,20,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,21,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,22,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,23,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,24,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,25,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,26,2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,27,常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒,28,3、广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征,29,A,第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？ 开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）,第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,30,4、狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏A 判断+气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电击除颤+复苏药物（高级）,31,5、现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：,32,（1）基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）,33,（2）基础创伤急救（BTLS）： 有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运 黄金1小时,34,6、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物,35,总 结,通过对所谓生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段,36,四、危重病患者的呼吸支持治疗（机械通气）,37,病案分析,患者，男性，48岁；因“咳嗽、呼吸困难、发热1天”入院；PE：T 39.6，R 32bpm，BP 104/63mmHg，HR 138bpm，SPO2 82%(吸氧5L/min)，神志清楚，急性病容，浅表淋巴结无肿大，双肺可闻及湿性啰音。既往体健，入院3天前因当地被水淹，去枯井取水喝。辅检：WBC 24*109/L,N 96.4%；PCT 8.6ng/mL,CRP 228mg/L. ABG:PH 7.43,PaCO2 30mmHg,PaO2 46mmHg，Lac 4.6mmol/L。CT示双肺渗出性改变,38,诊断：重症肺炎 ARDS I型呼吸衰竭 感染性休克处理：给予补充血容量、抗感染（美罗培南+利奈唑胺）、无创机械通气等治疗血氧饱和度维持在90%左右，2小时候患者难于配合，改用经口气管插管，机械通气4天后血培养出金黄色葡萄球菌；7天后患者肺部炎症逐渐吸收；8天后患者再次出现血氧饱和度下降，听诊右肺呼吸音消失，X线示右侧气胸（肺组织压缩85%），行胸腔闭式引流术，10天后顺利撤机,39,机械通气概念,应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种的方法作用：增加肺泡通气，减少呼吸做功改善氧合,40,机械通气适应症,肺泡低通气：见于心肺复苏后、麻醉药物过量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病低氧血症：见于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症肺炎、心源性肺水肿且对其他治疗无效时、严重肺挫伤，呼吸衰竭部分COPD患者、肺性脑病全身多器官功能衰竭连枷胸全麻手术、休克、颅脑损伤等,41,机械通气的禁忌证,没有绝对禁忌证气胸及纵隔气肿未行引流者肺大泡大咯血急性心肌梗死出血性休克未补充血容量之前,42,机械通气原理-正压通气,起动（触发） 时间起动；压力起动；流速起动限定 容量限定；压力限定；流速限定切换 时间切换；容量切换；流速切换；压力切换,43,各种通气模式的定义及其特点,机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点：由什么来起动通气，通气期间吸气流速由什么来限定，通气由什么来切换。“起动”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限定”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合,44,由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气方式 起动 限定 切换指令（控制） 机器 机器 机器辅助 患者 机器 机器支持 患者 机器 患者自主 患者 患者 患者,45,常用的呼吸模式,呼吸模式：辅助/控制型（A/C：Assist/Control;CMV）半自主型：同步间歇指令呼吸（SIMV）自主型（Spontaneous）控制呼吸方式： 容量控制通气（VCV）：Volume Control 压力控制通气（PCV）：Pressure Control自主呼吸方式： 持续正压通气CPAP 压力支持通气PSV,46,当前呼吸机模式为提高人机协调性已经为多种基本模式的组合为ARDS患者出现更多高级通气模式（APRV，HFOV）体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，人工心肺机,掌握基本模式是关键！,47,呼吸参数设定（成人）,潮 气 量：一般为( 610)ml/kg ARDS患者（4 6ml）/kg呼吸频率：一般为10-20次/分 吸 呼 比：1:1.51:2.5氧 浓 度: 40%60%触 发：压力-0.5-1.5cmH2O，流量13L/min湿 化 器：温度2832，湿度小于70%通气压力：根据呼吸机模式设置,48,撤机,撤机指征 （1）意识清楚，呼吸循环稳定，无呼吸困难，呼吸音正常，尿量满意，肌张力正常 （2）呼吸频率，成人1015ml/kg，潮气量6ml/kg （4）吸气负压25cmH2O （5）FiO2 0.6， PaO2 70mmHg； PaO2 /FiO2 200（6）PaCO2 38或90次/分；呼吸20次/分或二氧化碳分压12109/L或未成熟细胞10% 存在感染或可疑感染部位，符合以上两条或两条以上，收缩压低于90mmHg或较基础性下降40mmHg或存在微循环障碍的证据，即可诊断为感染休克,59,治疗原则,无论哪种休克，都有循环血量不足，微循环障碍和不同程度的体液代谢紊乱，因此治疗休克时应按如下原则处理,60,一 扩容,这是抗休克最基本也是最首要的措施之一，必须及时、快速、足量地补充血容量,SSC2012指南：对于液体疗法，严重脓毒症早期液体复苏推荐使用晶体液（强烈推荐；1A 级），严重脓毒症和脓毒性休克早期液体复苏还建议使用白蛋白 （弱度推荐； 2B 级）， 不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于200D 或取代度超过 0.4 （强烈推荐； 1B 级）。不推荐使用低分子羟乙基淀粉， 试验结果有待进一步证实，也不推荐使用明胶。,61,补液应在监测下进行,PICCO是一种技术，是一种简便，微创，高效比的，对重症病人主要血流动力学参数,62,三 纠正酸碱平衡失调,休克时由于微循环障碍组织缺氧，产生大量酸性产物，在休克早期积极扩容改善微循环障碍情况下，一般酸中毒较易纠正。但重度休克时酸性产物堆积结果机体发生严重酸中毒，应立即输入5碳酸氢钠，具体剂量应视酸中毒程度和血气分析结果来确定,63,二 积极处理原发疾病,外科治疗休克的重要措施是积极地、适时地处理原发疾病，这是抗休克治疗的根本措施。但处理原发疾病应在有效扩容的同时积极准备和治疗。如由于腹膜炎引起的休克，应在扩容的基础上迅速引流腹腔，减少细菌及毒素；肠坏死