儿科肺系疾病辨证治疗体会071226.ppt

,儿科肺系疾病的辨证治疗体会南京中医药大学中医儿科学研究所汪受传,主要内容,肺系疾病的辨证临床辨证体会证候特点研究肺系疾病的治疗临床治疗要领肺炎治疗研究,肺系疾病是儿科临床最常见的一类病证其中病毒性感染占优势西医对于此类疾病尚缺乏理想的治疗药物中医药治疗小儿肺系疾病有优势,肺系疾病的辨证,临床辨证体会,小儿常见肺系疾病感冒支气管炎肺炎哮喘反复呼吸道感染,小儿药证直诀脉证治法“肺主喘。实则闷乱喘促，有饮水者，有不饮水者；虚则哽气，长出气。”指出肺脏病证的病机特点在于肺气失调主要临床特征是气息失调而喘息证候辨别应以虚实辨证为主,小儿肺系疾病病机特点为肺气失调，宣肃失司肺主气功能表现为清宣和肃降两方面向上向外为宣，向下向内为肃肺气宣发，则呼气顺畅，腠理开合有致，浊气外泄肺气肃降，则吸气平稳，气液通利调达，清气内布肺吸入自然界之清气，与脾胃运化水谷之精气相合布于全身，维持小儿正常生理活动和生长发育,肺系疾病辨证之要在虚实辨证发病之初以实证为主病久及反复发作者以虚证居多小儿药证直诀脉证治法“肺主喘”指出肺系疾病主要证候是呼吸气息的改变“喘”实证证候：气急喘促,胸闷性情烦乱,伤津虚证证候：哽气和呼气延长,“喘”的量化指标可确定为呼吸频率加快我们在科研中提出正常呼吸频率：3月1岁4030次/分13岁3025次/分超过相应年龄正常值上限为气喘轻度10次/分，中度1120次/分，重度21次/分,临床观察到小儿（尤婴幼儿）患肺系疾病（肺炎、哮喘）首先表现为呼吸频率的改变（“喘”）国外资料提出小儿肺炎的诊断和疗效评价呼吸频率增快比肺部湿性啰音、X线胸片的炎性病灶更为重要,小儿肺系疾病的早期证候风寒证和风热证的区别感冒的风寒感冒证和风热感冒证支气管炎的风寒咳嗽证和风热咳嗽证肺炎的风寒闭肺证和风热闭肺证哮喘的寒性哮喘和热性哮喘,在儿科临床上小儿，特别是婴幼儿常不能主诉是否恶寒、头痛不会咯痰，不知痰液是清是黄风寒证和风热证的证候鉴别注重采用望诊和闻诊,闻诊啼哭不宁：常因疼痛（头痛、身痛、腹痛）寒证哭声较突然、间歇而尖厉、阵阵发作热证哭声较持续、响亮，久哭者声音沙哑望诊恶寒：见风畏缩、蜷缩母怀、欲近暖处寒战、皮肤起鸡皮疙瘩等舌苔：寒证薄白热证薄黄（初起可薄白）咽部：依据咽部辨证咽部不红为风寒证，咽部红肿为风热证,肺气失宣与肺气失肃的辨证感冒证属肺气失宣支气管炎多属肺气失宣肺炎证属肺气闭郁（失宣、失肃）哮喘多属肺气失肃咳嗽：每咳单声或二三声多属肺气失宣连咳、呛咳气逆，咳剧引吐属肺气失肃哮喘：哮鸣喘促属肺气失肃而上逆初起鼻塞流清涕、喷嚏咳嗽属肺气失宣以上证候也都可以宣肃失司二者兼有,小儿肺系疾病病程迁延及反复发作者主要包括反复呼吸道感染与哮喘缓解期多从肺、脾、肾不足，痰饮留伏辨证我们认为还应结合气、阴、阳辨证近年来临床观察：该类患儿反复发病多由肺卫不固肺气虚弱、卫表不固营卫不和卫阳不足、营阴外泄,证候特点研究,辨证客观化、规范化需要作临床调查，进行证候学研究我们在20012003年完成“十五”国家科技攻关计划课题“小儿肺炎中医证治规律研究”对小儿病毒性肺炎进行了中医证候学研究,通过临床多中心、大样本调查获得证的各种信息资料采用数理统计方法对本病证候学作系统研究总结小儿病毒性肺炎中医学辨证的规律和特点分析中医证型与微观指标之间的客观联系临床表现与各证型之间关系建立判别函数协助辨证分型为小儿病毒性肺炎辨证论治规范化提供依据为临床辨证治疗本病提高疗效建立良好的基础,小儿肺炎中医证治规律研究课题承担单位南京中医药大学主要参加单位天津中医药大学第一附属医院湖南中医药大学第一附属医院南京中医药大学附属医院南京军区南京总医院,提出了34项辨证学研究指标一般资料9项、主症5项、次症15项、理化检查5项制订了“小儿肺炎中医证治规律研究”证候研究观察表在四个中心同时进行临床调查采用SAS6.12统计软件作统计学分析CMH卡方分析、方差分析、判别分析等统计方法进行小儿病毒性肺炎中医证候特点的研究,症状体征评分标准,1.主症发热（口温）正常0分39.4咳嗽正常0分无轻度2分时有，单声咳中度4分阵作，每咳数声重度6分频咳，连声咳咯痰痰鸣正常0分无轻度2分喉中时有痰声，少量粘痰中度4分喉中痰嘶，咯痰黄粘重度6分喉中痰吼，黄粘痰量多,气促正常0分无轻度1分偶有中度2分明显重度4分需吸氧鼻煽正常0分无轻度1分偶有中度2分明显重度4分重，张口抬肩肺部听诊正常0分呼吸音清晰轻度异常2分呼吸音粗糙，可闻及干罗音中度异常4分一侧肺部出现中、细湿罗音重度异常6分两侧肺部出现中、细湿罗音胸片正常轻度异常2分肺纹理增多紊乱中度异常4分一侧肺部炎性病灶重度异常6分两侧肺部炎性病灶,2.次症恶寒正常0分无轻度1分恶风重度2分恶寒紫绀正常0分无轻度1分唇绀重度2分唇指紫绀面色正常0分正常轻度异常1分少华重度异常2分潮红、淡白精神正常0分正常轻度异常1分烦躁重度异常2分神疲乏力,出汗正常0分正常轻度1分微汗重度2分汗多湿衣口渴正常0分无轻度1分轻度重度2分干渴多饮食欲正常0分正常轻度异常1分纳差重度异常2分不思进食恶心呕吐正常0分无轻度1分恶心重度2分呕吐,大便正常0分正常轻度异常1分便干重度异常2分大便稀溏小便正常0分正常异常1分黄少四肢正常0分正常异常1分欠温舌质正常0分正常异常1分质红或质淡舌苔正常0分正常异常1分薄黄、黄腻或花剥指纹（脉象）正常0分正常异常1分指纹淡红、紫滞、浮红、浮紫、淡紫脉象浮、紧、数、细、滑,调查小儿病毒性肺炎住院患儿480例证候分布风寒袭肺证14例（2.92%）风热犯肺证78例（16.25%）痰热闭肺证360例（75.00%）阴虚肺热证13例（2.71%）肺脾气虚证15例（3.12%）证候分布有明显差异痰热闭肺证最为多见病原学分布呼吸道合胞病毒最多（占26.30%）流感A病毒次之（占21.10%）,证候分析,发热痰热闭肺证、风热犯肺证重于肺脾气虚证、阴虚肺热证风寒袭肺证与风热犯肺证都可有发热但高热者风热犯肺证较多,证候分析,咳嗽各证型之间在咳嗽程度上无统计学意义,证候分析,咯痰痰鸣各证型之间上有高度统计学意义痰热闭肺证显著重于风热犯肺证、肺脾气虚证肺脾气虚证显著重于阴虚肺热证,证候分析,气促各证型之间无统计学意义,证候分析,鼻煽各证型之间有统计学意义痰热闭肺证鼻煽程度显著重于风热犯肺证、阴虚肺热证,证候分析,肺部听诊各证型之间无统计学意义,证候分析,胸片各证型之间无统计学意义,脉象（指纹）风寒袭肺证浮紧（浮红）为主风热犯肺证浮数（浮紫）为主阴虚肺热证细数（淡紫）为主痰热闭肺证滑数（紫滞）为主肺脾气虚证脉细（淡紫）为主,证候分析,证候分析,舌质风寒袭肺证以舌质淡为主风热犯肺证、痰热闭肺证、阴虚肺热证以舌质红为主肺脾气虚证以舌质淡为主,证候分析,舌苔风寒袭肺证薄白为主风热犯肺证薄黄为主痰热闭肺证黄腻为主阴虚肺热证花剥为主肺脾气虚证薄白为主,证候分析,小便、口渴、出汗阴虚肺热证与其他各证型之间有差异阴虚肺热证小便黄少、口渴、多汗者较多,证候分析,咽红风热犯肺证中重度咽部红肿者明显居多,证候分析,鼻塞流涕各证型之间有统计学意义风热犯肺证鼻塞流黄涕较明显风寒袭肺证鼻塞流清涕较明显痰热闭肺证、阴虚肺热证、肺脾气虚证不明显,各证型之间病毒检出率比较辨证分型（n）病毒检测阴性阳性（1种）阳性（2种）风寒袭肺证（14）10(71.43%)4(28.57%)0(0.00%)风热犯肺证（78）44(56.41%)31(39.74%)3(3.85%)痰热闭肺证（360）214(59.44%)143(39.72%)3(0.83%)阴虚肺热证（13）9(69.23%)4(30.77%)0(0.00%)肺脾气虚证（15）13(86.67%)2(13.33%)0(0.00%)经Cochran-Mantel-Haenszeltest，卡方值10.84，p0.2109，p0.05各证型之间在病毒检出率上无统计学意义,证候分析,证候分析结果表明小儿病毒性肺炎辨证分型价值较大的指标发热、咯痰痰鸣、气促、恶寒、鼻煽汗、咽红肿、舌质、舌苔、指纹脉象面红、小便、口渴、鼻塞流涕等起病时间阴虚肺热证和肺脾气虚证较长发热、鼻煽、痰鸣在痰热闭肺证型中最明显,逐步判别分析根据证候分析，结合临床，筛选出30个变量（舌质、舌苔、脉象指纹为哑变量）逐步判别分析，每次提取信息量最大的一个变量提取至第21步时，P均大于0.05，不再筛选,建立判别函数,提取出判别分析的变量起病病程鼻煽面色X线胸片恶心呕吐咯痰痰鸣发热精神咳嗽哑变量舌质舌苔脉象（指纹）建立各证型的Bayes判别函数,风寒袭肺证Y154.660840.12751起病时间1.60098鼻煽1.19192面色0.64180胸片0.72506恶心0.08102痰鸣0.10290发热0.47943精神1.89742咳嗽+【0.74083细（淡红）0.86131滑数（紫滞）228.45860浮紧（浮红）0.15088浮数（浮紫）4.99750细数（淡紫）】【30.29555舌质红83.58948舌质淡】【0.64606薄黄0.92115黄腻3.42710光剥】,风热犯肺证Y31.350940.20040起病时间0.43745鼻煽0.49852面色1.20946胸片2.07477恶心0.19014痰鸣0.75861发热0.76200精神2.77526咳嗽【4.30735细（淡红）2.77528滑数（紫滞）3.32034浮紧（浮红）15.75872浮数（浮紫）2.45301细数（淡紫）】【28.93715舌质红27.06750舌质淡】【7.35672薄黄2.46024黄腻1.46219光剥】,痰热闭肺证Y25.669520.19052起病时间0.42710鼻煽1.23706面色0.84923胸片1.56852恶心0.70779痰鸣0.61548发热0.16533精神2.43220咳嗽【5.17178细（淡红）4.23698滑数（紫滞）2.48418浮紧（浮红）3.23079浮数（浮紫）3.01220细数（淡紫）】【26.83746舌质红28.47771舌质淡】【0.23646薄黄2.40305黄腻0.59303光剥】,阴虚肺热证Y42.467210.40903起病时间1.28517鼻煽0.06144面色0.73078胸片1.44581恶心0.48218痰鸣0.54299发热0.03268精神2.18455咳嗽【8.31668细（淡红）2.88391滑数（紫滞）2.74079浮紧（浮红）4.02224浮数（浮紫）14.73081细数（淡紫）】【32.76940舌质红17.73409舌质淡】【1.64385薄黄2.72541黄腻19.24835光剥】,肺脾气虚证Y64.409700.58613起病时间0.23634鼻煽2.36625面色0.69420胸片2.73322恶心0.01334痰鸣0.08018发热0.60682精神2.97907咳嗽【25.63703细（淡红）0.46670滑数（紫滞）7.53225浮紧（浮红）3.24073浮数（浮紫）0.06441细数（淡紫）】【31.00545舌质红90.07127舌质淡】【1.84758薄黄0.81163黄腻7.67133光剥】,判别函数应用计算新观察值得分，最高者就是其相应证型回代验证该判别函数对各类辨证分型的回代判别正确率风寒袭肺证92.86风热犯肺证79.49痰热闭肺证93.06肺脾气虚证100阴虚肺热证100说明该判别函数有较好的稳定性该判别函数可用于小儿病毒性肺炎辨证客观化,肺系疾病的治疗临床治疗要领,小儿肺系疾病多属急性病，多属病毒感染中医药治疗小儿肺系疾病有明显特色和优势有效性好安全性佳成本效果分析显著优于西药疗法我国社会经济发展水平尚不高滥用抗菌素已经形成公害中医药疗法值得大力提倡、扩大应用,小儿肺系疾病的主要病机是肺失宣肃辨证治疗治疗纲领调肺气宣肺、肃肺结合疾病寒温属性温肺、清肺夹痰（痰湿、痰热）温化、清化理论指导祛邪安正，扶正祛邪，整体效应临床总结感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘急性期辨证用药规律可以用以下图表归纳,小儿肺系疾病用药规律表,麻黄既能宣肺，又能肃肺。咳喘多用蜜炙苏叶、苏子，桑叶、桑白皮一物两用其叶轻清宣肺，子、皮质重泻肺若需宣肃兼施，又可二者同用细辛、沉香降逆平喘用量13枳实、枳壳本草纲目：“枳实、枳壳，大抵其功皆能利气，气下则痰喘止，气行则痞胀消，气通则痛刺止，气利则后重除，故以枳壳利胸膈，枳实利肠胃。”,反复呼吸道感染,证候以肺卫不固、营卫不和证兼见为多现代研究表明哮喘缓解期虽有肺脾肾不足之分因呼吸道感染而引起发作者最多缓解期肺卫不固、营卫不和证多见,反复呼吸道感染,针对这一病机提出了补肺固表、调和营卫治法玉屏风散合桂枝龙骨牡蛎汤加减玉屏风散补肺固表桂枝龙骨牡蛎汤中桂枝汤调和营卫煅龙骨、煅牡蛎固表止汗,反复呼吸道感染,制成了院内制剂防感口服液80年代系统临床观察86例患儿显效57例、有效27例、无效2例疗效显著优于左旋咪唑对照组药理研究证实该药具有抗呼吸道合胞病毒和诱生干扰素等作用,小儿肺系疾病的用药剂型,急性者以汤剂为首选能最大程度地发挥辨证论治的特色有最大的生物利用度可以取得最佳疗效但是，部份患儿畏服汤剂家长工作忙煎药困难也是现今儿科临床常碰到的实际问题,肺系疾病中成药的使用,中成药在儿科应用口服液口感较好、服用方便，但用途受限注射液作用迅速、使用方便，但反应较多我在临床上常使用辨证处方糖浆剂根据患儿的证情辨证处方由患儿家长按法煎熬每次熬制的糖浆服用10天至1个月这种方法发挥了辨证优势，服用方便，受到欢迎,肺炎治疗研究,中医药治疗小儿肺系疾病有较好的疗效在病毒感染性疾病中更有优势为了证实和推广需要我们在严密设计的基础上一个病一个病、一种证一种证研究拿出有说服力的数据来说明问题,承担病毒性肺炎课题,江苏省社会发展计划项目一项“十五”国家科技攻关计划课题两项国家自然科学基金项目二项,小儿肺炎中医证治规律研究,“十五”国家科技攻关计划课题一2001BA701A16b,2001年11月至2003年11月按照“小儿病毒性肺炎痰热闭肺证治疗方法研究”实施方案在四个中心同时进行临床研究天津中医药大学第一附属医院湖南中医药大学第一附属医院南京中医药大学附属医院南京军区南京总医院,小儿病毒性肺炎痰热闭肺证病机特点痰热壅肺，肺气闭郁确定治法开肺化痰，解毒活血以利巴韦林注射液为对照分层区组随机、平行对照、盲法、多中心临床研究评价清肺口服液治疗病毒性肺炎痰热闭肺证有效性和安全性,病原学检查取鼻咽部分泌物APAAP桥联酶标法测定脱落细胞中的病毒抗原RSV腺病毒3、7流感A流感B副流感2副流感1、310天为1个疗程,清肺口服液以伤寒论麻杏石甘汤为基础伤寒论“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”加用桑白皮、前胡肃肺止咳僵蚕祛风化痰葶苈子涤痰平喘丹参活血化瘀虎杖解毒活血拳参清肺解毒全方有开肺化痰、解毒活血之功,参照国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准肺炎喘嗽的疗效评定标准中医新药临床研究指导原则风温肺热疗效标准制定本项研究疗效评价标准,痊愈症状体征基本消失主症积分为0总积分减少0.8疗前呼吸道病毒检测阳性者转为阴性（上述指标中若有1项未达标者，评为显效）显效症状体征大多消失，主症积分减少2/3进步症状体征减轻，主症积分减少1/3，2/3无效症状体征无明显变化或加重，主症积分减少1/3,总的病例数确定为360例按2：1对照原则试验组240例对照组120例每一试验中心90例试验组60例对照组30例,实际受试者入选数量,试验入组360例脱落14例脱落率3.89剔除0例剔除率0符合方案集346例全分析集350例安全集358例,符合方案集试验组痊愈率51.52痊愈显效率89.62对照组痊愈率28.7痊愈显效率73.92试验组总疗效，痊愈率、痊愈显效率均优于对照组，有高度统计学意义,两组综合疗效的比较,全分析集试验组痊愈率51.07痊愈显效率88.84对照组痊愈率28.21痊愈显效率72.65试验组疗效，痊愈率、痊愈显效率均优于对照组，有高度统计学差异,试验中未观察到试验药物对心、肝、肾功能，血液系统有异常影响等不良反应未见临床不良事件表明清肺口服液临床使用安全,安全性指标及不良事件分析,本次临床试验结果表明开肺化痰、解毒活血法是小儿病毒性肺炎痰热闭肺证的有效治疗方法清肺口服液是治疗小儿病毒性肺炎痰热闭肺证有效而安全的药物,结论,“十五”国家科技攻关计划课题二2004BA716B03,中医药治疗病毒性肺炎疗效评价方法研究,研究过程,研究方法,研究中心,研究过程,2诊断,研究对象,1.2005年2月至2007年2月在上述五中心住院治疗的RSV肺炎痰热闭肺证患儿206例,2.年龄3个月-3岁。肺炎病程在48h以内患儿法定监护人知情同意区组随机化方法分2组：试验组108例，对照组98例,3.两组患儿疗前人口统计学特征比较性别、身高、体重分布上差异无统计学意义（P0.05）年龄构成差异有统计学意义（P0.05）,治疗方法,终点疗效评价,疗程10天,1两组患儿的综合疗效比较,表1两组多中心综合疗效比较（例，%）,表2两组综合疗效的比较（例，%）,1两组患儿的综合疗效比较,研究结果,2临床指标疗效比较,讨论,病毒性肺炎可由多种病毒引起常见RSV、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等来自10个发展中国家5岁以下儿童的资料表明RSV是造成其急性下呼吸道感染最常见的病因占所有病例的70%唯一被美国儿科学会（AAP）推荐为治疗RSV“也许可以考虑”的西药是利巴韦林（病毒唑）,讨论,中药治疗小儿病毒性肺炎的多项现代研究疗效肯定本文对诊断明确的小儿RSV肺炎痰热闭肺证大样本、多中心、随机对照临床研究表明清开灵注射液与儿童清肺口服液中药方案疗效显著优于利巴韦林注射液与复方愈创木酚磺酸钾口服液西药方案中药治疗方案除了在终点综合疗效方面显示出优势外还在主症疗效的起效时间方面明显优于西药对照组临床观察并显示其使用安全,结论,我们通过临床研究提出病毒性肺炎最常见的证型为痰热闭肺证治疗上应以开肺化痰解毒为主,辨证治疗方案,中药组清开灵注射液静滴儿童清肺口服液口服用于痰热闭肺证小儿咳喘灵口服液用于风热闭肺证西药组利巴韦林注射液静滴复方愈创木酚磺酸钾口服液口服出现严重喘憋、高热、合并细菌感染、心力衰竭、呼吸衰竭等合并症时，均给予相应处理,两组符合方案集临床评价综合疗效,痊愈显效进步无效风热闭肺证试验组20(50.00)18(45.00)02(5.00)0(0.00)对照组27(52.94)16(31.37)18(15.69)0(0.00)痰热闭肺证试验组60(55.56)36(33.33)12(11.11)0(0.00)对照组41(41.84)38(38.78)18(18.37)1(1.02),两组符合方案集临床评价综合疗效,两组总病例综合疗效的差异有统计学意义（P0.05）痰热闭肺证两组综合疗效差异有统计学意义（P0.05）试验组优于对照组,两组合并症发生率、安全性评价比较,两组合并症发生率比较（例，%）组别合计无合并症有合并症试验组148105(70.95)43(29.05)对照组14988(59.06)61(40.94)统计量CMH2=5.1413P=0.0234两组安全性评价比较（例，%）组别例数1级2级3级4级试验组155152(98.06)2(1.29)0(0.00)1(0.65)对照组150131(87.33)18(12.00)1(0.67)0(0.00)Z=3.5888P=0.0003,卫生经济学评价,表3两组方案内成本-效果分析组别方案内成本痊愈显效率(%)C/EC/E试验组2157.4988.8924.2721.84对照组2393.7188.8926.9324.24表4总成本效果分析组别总成本痊愈显效率(%)C/EC/E试验组3546.7380.6243.9939.59对照组4003.7280.6249.6644.70分析：试验组、对照组方案内成本-效果（C/E）分析、总成本-效果（C/E）分析：均显示试验组成本-效果优于对照组。,基于主要评价指标起效时间的疗效评价方法,基于起效时间的主症评分方法气促9分2天呼吸平稳，呼吸频率正常6分24天呼吸平稳，呼吸频率正常3分46天呼吸平稳，呼吸频率正常0分6天后呼吸平稳，呼吸频率正常肺部听诊9分4天肺部啰音消失6分47天肺部啰音消失3分710天肺部啰音消失0分10天肺部啰音仍未消失咳嗽6分4天消失4分47天消失2分710天消失0分10天仍未消失痰壅6分4天消失4分47天消失2分710天消失0分10天仍未消失发热6分2天恢复正常（肛温37.8）4分23天恢复正常（肛温37.8）2分35天恢复正常（肛温37.8）0分5天仍未恢复正常（肛温37.8）X线全胸片6分第10天两肺野无炎性病灶4分第10天肺纹理增多、增粗、紊乱2分第10天一侧肺野点片状模糊阴影0分第10天一侧肺野点片状模糊阴影病毒病原学检测6分4天转阴4分47天转阴2分710天转阴0分10天仍未转阴,基于主要评价指标起效时间的疗效评价方法,基于主症起效时间的疗效分级评价方法根据7项主要评价指标的得分计算总积分按总积分值评价等级1级：3748分2级：2536分3级：1324分4级：012分,基于主要评价指标起效时间的疗效评价方法,本项目临床研究结果的生存分析表明：病毒性肺炎的各项主症起效时间不一；中药试验组与西药对照组起效时间相比较，气促起效时间无显著性差异，咳嗽、痰壅、发热、肺部啰音、病毒检测转阴的起效时间均为中药组早于西药对照组。因而现评价方法有利于彰显中医药治疗本病的优势。对用传统终点主症积分减少为标准的小儿病毒性肺炎疗效评价方法与这一以主证起效时间为主要依据的新疗效评价方法，进行了肯德尔相关分析，Kendall相关系数为0.485，p0.001，说明两者存在正相关关系。,疗效评价方法研究,病毒性肺炎疗效评价方法研究疾病疗效评价研究构成证候的指标变化的评价研究合并症发生率及合并用药率的评价安全性评价卫生经济学评价,国家自然科学基金项目（课题批准号：30171171）清肺口服液对腺病毒3、7型相关基因调控影响的研究,应用分