儿科液体疗法规范.ppt

液体疗法,南方医院儿科陈佳奇,儿童体液平衡的特点,小儿的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御或纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调。由于这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,体液的总量和分布：血浆组织间隙细胞内细胞外液细胞内液,不同年龄的体液分布（占体重的%）,体液的电解质组成：细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-等细胞内液：K+、Mg2+、HPO42、蛋白质儿童水代谢的特点：水的需要量相对较大、交换率高体液平衡调节功能不成熟,小儿每日水的需要量,年龄需水量(mlkg)1岁12016013岁10014049岁701101014岁5090,水的排出,肾(尿)途径排出水分皮肤和肺的不显性失水消化道(粪)排水极少量的水贮存体内供新生组织增长肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。,水、电解质平衡紊乱,脱水是指水分摄人不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。,脱水性质,根据水和电解质的相对丢失量：等渗性脱水血清钠130150mmolL低渗性脱水血清钠130mmolL高渗性脱水血清钠150mmolL,等渗性脱水的临床表现与分度,钾平衡紊乱低钾血症：心肌收缩无力、心脏扩大、肌无力、腱反射消失、腹胀、肠麻痹、碱中毒、反常性酸性尿高钾血症：室颤、停搏、肢体肌肉无力、腱反射消失、迟缓性瘫痪、精神萎靡、嗜睡,酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸中毒,液体疗法具体实施,常用液体：非电解质溶液电解质溶液混合溶液口服补液盐,非电解质溶液:葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液,电解质溶液：0.9%氯化钠(NS)：为等渗液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液；10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症0.9%氯化铵：等张液，用于纠正低氯性碱中毒,混合溶液：,标准成分每升含量NaCl0.35%3.5gNaHCO30.25%2.5gKCl0.15%1.5g葡萄糖2%20g该配方中各种电解质浓度为：Na+90mmol/L，K+20mmol/L，C1-80mmol/L，HCO330mmol/L，葡萄糖110mmol/L，总渗透压为330mOsm/L，电解质渗透压220mOsm/L,张力:2/3张,口服补液盐（ORS),口服补液盐oralrehydrationsalt(ORS),WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分含量(克)NaCl2.6枸橼酸钠2.9KCl1.5葡萄糖13.5水1000ml该配方中各种电解质浓度为：Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L，枸橼酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245mOsm/L，电解质渗透压170mOsm/L,2Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆(2/3张）配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失量枸橼酸钠/NaHCO3纠酸,口服补液盐oralrehydrationsalt(ORS),口服补液疗法（ORT),适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度:5080ml/kg中度:80100ml/kg812h内将累积损失补足，少量多次；,注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L。补充继续损失量:丢多少补多少一般为每日30ml/kg,静脉补液,适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者。,原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙三定：补液总量补液种类补液速度,静脉补液,定量,累积损失继续损失生理需要量,累积损失量治疗前患儿已丢失的液量，通过临床判断当前患儿的脱水程度而知。继续损失量开始治疗后继续损失的液量,丢多少,补多少。一般每天1040ml/kg，酌情增减。生理需要量维持基础代谢所需要的液量，缺多少，补多少。禁食算:每天6080ml/kg。视患儿进食情况酌情减少。,累积损失继续损失生理需要总量定量轻5090120ml/kg中50100120150重100120150180定性低渗等渗高渗定速,第一天的补液方法,1040,6080,定性,等渗性脱水:1/2张液2:3:1液低渗性脱水:2/3张液4:3:2液高渗性脱水:1/31/41:4液张液,累积损失继续损失生理需要总量定量轻ml/kg中重定性低渗2/3等张等渗1/22/3张高渗1/31/5张定速,1/22/3张,1/5张或生理维持液,第一天补液：,累积损失继续损失生理需要总量定量轻ml/kg中重定性低渗等渗高渗定速812小时1216小时810ml/kgh5ml/kgh,第一天补液：,扩容阶段:对重度脱水有循环障碍者目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠20ml/kg，总量不超过300ml；速度：3060分钟内静脉注入。补充的累积损失量需扣除扩容已输入的液量和碳酸氢钠量。,补液速度,补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。补充量：取决于脱水程度=总量-扩容量，约为总量的1/2；液体选择：取决于脱水性质；速度：812小时内滴完，约810ml/（kgh），高渗性脱水补液速度宜稍慢。,维持补液阶段：脱水已基本纠正,补充生理和继续损失量补充量：=总量-累积损失量（约为总量的1/2）液体选择：1/21/3张含钠液速度：余下的1216小时输完，约为5ml/（kgh）。,累积损失继续损失生理需要总量定量轻5090120ml/kg中50100120150重100120150180定性低渗2/3等张等渗1/22/3张高渗1/31/5张定速812小时补完1216小时补完810ml/kgh5ml/kgh,1040,6080,1/22/3张,1/5张或生理维持液,第一天补液：,中度以下的酸中毒一般不需另行纠正。纠酸时，计得所补的碱的总量一定要减去补入液体中的碱的量。,纠正酸中毒,经验补碱:5%NaCO35ml/kg或1.4%NaCO320ml/kg可提高HCO3-5mmol/L或CO2CP10Vol/dl(5mmol/L),5%NaCO31ml=0.6mmol碱,扣除已补入碱量,纠正酸中毒,先补计算量的1/2,根据CO2CP结果补碱:碱性液的mmol数=(40-CO2CPvol/dl)0.3体重(kg)=(18-CO2CPmmol/L)0.7体重(kg)5%NaCO3(ml)=(40-CO2CPvol/dl)0.5体重(kg)=(18-CO2CPmmol/L)1体重(kg)5%NaCO3(ml)=I-BEI0.5BW(kg)先给半量之后，可根据血气分析进行调节；,5%NaCO31ml=0.6mmol碱,举例：患儿10kg，CO2CP13mmol/L需5%NaHCO3ml数：（18-13)1050ml,纠正低血钾,补钾量:每日34mmol/kg(0.20.3g/kg)即10KClml/kg严重缺钾者：每日mmol/kg(0.30.4g/kg)即10KClml/kg轻症患者可口服补钾,见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；补钾浓度0.150.3%（0.3%）；禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时；静脉补钾时间：46天（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）。,补钾原则（注意事项）：,纠正高血钾,血钾6-6.5mmol/l、心电图正常予以阳离子交换树脂、排钾利尿剂血钾6.5mmol/l或心电图异常：10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg静注+10%葡萄糖酸钙1020ml静滴；胰岛素；沙丁胺醇吸入；腹透、血透,纠正碱中毒,去除病因停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调静脉滴注生理盐水重症者给以氯化铵静脉滴注碱中毒时如同时存在的低钠、低钾和低氯血症常阻碍其纠正，故必须在纠正碱中毒时同时纠正这些离子的紊乱。,出现抽搐：10%CalciumGluconate10ml+25%Glucose10mlIV抽搐无好转：25%Mg.Sulfas0.20.4ml/kg深部IMQ6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！,钙、镁补充,主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量：6080ml/kg1/5张继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补1/21/3张液体1224小时内匀速滴入继续补钾和纠酸,第二天补液：,第二天补液：,补液量视病情而定脱水已基本纠正者:改口服补液。继续损失明显者:静脉补液,按当日继续丢失量和生理需要量补。脱水未纠正者:按第1天补液的方法重新计算补充。,补液要求,一般累积损失在第一日即可完全纠正，第二天以后的补液可根据该日的继续损失和生理需要补充。,治疗效果的观察,尿量前囟泪大便量皮肤弹性,临床应用：患儿1岁4个月，大便次数增多2天入院。排蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐内容物。发热，昨天至今排尿3次，量少。,T38,体重10kg。精神萎靡，哭无泪，四肢冷。前囟凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率120次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。,实验室检查：大便：WBCHPK+3.0mmol/LNa+135mmol/LCl-104mmol/LPH7.30HCO3-9mmol/L,诊断？,诊断,婴幼儿腹泻伴重度脱水等渗性脱水低钾血症代谢性酸中毒,重度脱水伴循环不良,2：1等张液扩容，2030ml/kg，需200300ml2份NS200ml+1份1.4%NaHCO3100ml(5%NaHCO325ml+10%GS75ml)，3060分钟内快速滴入,补充累积损失,重度：100120ml/kg（扣除扩容量）共700900ml总量等渗性：3：2：1液,液体在812小时完成,10%GS450ml0.9%NS300ml1.4%NaHCO3150ml5%NaHCO338ml10%GS112ml,纠酸,5%NaHCO35ml/kg或1.4%的NaHCO320ml/kg可提高CO2CP5mmol/L或10Vol%,病儿HCO3-9mmol/L，10kg，需补碱（18-9）1090ml的5%SB,需补碱90-25-38=27ml5%NaHCO327ml10%GS80ml,继续损失和生理需要,总补液量：轻度90120ml/kg中度120150ml/kg重度150180ml/kg尚需补300600ml,1/31/4张液10%GS300ml0.9%NS100ml,液体在1216小时完成,需要说明的问题（1）,为何等渗性脱水，不补等渗液体，而补1/2渗液体呢？所订的总张力，是根据累积损失（等渗），继续损失（1/2-2/3张），生理需要（1/4-1/5张），3个部分各自张力相加平均后推算出来的。,需要说明的问题（2）,为什么实际输液往往要比计算值少？患儿不同程度能进食或进水，尤其在补充累积损失后，脱水多已纠正，呕吐减轻，患儿多数开始进食，故后二部分可减量，可完全由口服补充。,需要说明的问题（3）,营养不良伴腹泻的特点皮下脂肪少，弹性差，易估计脱水程度偏高。多为低渗性脱水，补液中易出现低K、Ca、Mg。心功能差；易低血糖（肝糖原贮备少）。,需要说明的问题（4）,营养不良伴腹泻补液原则总液量少1/3用2/3张液体速度稍慢及时补K、Ca根据病情及时调整补液量，充分估计机体的调节能力,需要说明的问题（5）,为何低渗性脱水可快补，而高渗性脱水则要慢补？学龄前和学龄儿童的补液量应分别减少（补充累积损失）1/4和1/3。肺炎、心肾功能损伤伴腹泻，总量减少1/3-1/4。,课堂作业（1）,在脱水病人中，最易出现重度脱水或休克；一般属于哪一种性质的脱水？最易出现高热和神经系统兴奋，属于哪一种性能脱水？鉴别中、重