儿科循环系统.ppt

一、心腔大小和位置,心腔容积初生2022ml1岁为2倍（4050ml）23岁约3倍（6070ml）7岁约5倍（100110ml）青春期约140ml1820岁约240250ml,一、心腔大小和位置,心脏位置随年龄而改变新生儿及2岁以下多呈横位以后逐渐转为斜位,二、房、室增长速度,胎儿右心室负荷大，左心室负荷小，故在新生儿期两侧心室壁厚度几乎相等，约45mm。随着生长发育，左心室负荷明显增加，故左心室壁较右侧增厚为快。6岁时左心室壁厚度达10mm，为新生儿的2倍，此时的右心室壁厚度不足6mm。15岁时左心室壁厚度增加到出生时的2.5倍，但右心室壁仅增长原来厚度的1/3。,三、血管特点,小儿动脉相对地较成人粗。动脉与静脉内径之比在新生儿为11，而成人为12。10岁以前，肺动脉直径较主动脉宽，至青春期主动脉直径超过肺动脉。,四、心率,心率随年龄增加而逐渐减慢新生儿平均120140次/分1岁以内为110130次/分23岁为100120次/分47岁为80100次/分814岁为7090次/分,五、血压,动脉血压收缩压=（年龄2）80mmHg舒张压=收缩压的2/3正常情况下，下肢血压比上肢高20mmHg静脉血压其高低与心搏出能力、血管功能及循环血量有关，上、下腔静脉的血液返回右心室受阻也影响静脉压。,第二节先天性心脏病CongenitalHeartDisease,目的要求掌握房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症的血液动力学，临床表现及常见并发症的诊断了解胎儿血液循环及生后血液动力学的改变熟悉先天性心脏病的病因及分类熟悉上述几种常见先心病的治疗原则,一、概述,先天性心脏病是胚胎时期心脏血管发育异常而造成的畸形，是小儿最常见的心脏病先心病的发病率在出生存活的婴儿中约为68。根据国内资料统计，各类先心病以室间隔缺损最多，其次是动脉导管未闭、法洛四联症、房间隔缺损。近些年来，由于小儿心血管病研究工作（诊断、治疗）取得了很大的进展，心脏病的预后已大为改观,二、胚胎时期的心脏发育,原始心脏于胚胎的第2周开始形成，约于第4周起具有循环作用，至第58周房、室中隔完全长成，即为四腔心脏，所以心脏发育的关键时期是在第28周，先天性心脏畸形的形成主要就在这一时期。,房间隔的形成,原发孔（第一房间孔）继发孔（第二房间孔）卵圆孔,三、胎儿血液循环及出生后的改变,动脉导管,卵圆孔,左肺,右肺,脐静脉,静脉导管,门静脉,左路,示意图,冠状动脉及头臂血管升主动脉左心室左心房卵圆孔右心房下腔静脉肝静脉静脉导管肝循环门静脉脐静脉胎盘,右路,动脉导管,正常胎儿血液循环特点(归纳),一根脐V（含A血）和两根脐A（含V血）以及胎盘与母体之间进行营养和气体的代谢是通过弥散的方式进行交换的除脐V内是氧合血外，其他都是混合血卵圆孔和动脉导管都正常地开放着几乎左、右心室都向全身输送血液胎儿肺组织处于萎陷状态，当然也就无气体交换之功能。因此只有体循环而无肺循环,四、先天性心脏病病因,一般认为在胚胎发育第28周的过程中，任何内在和外来因素的变化，影响了胚胎的发育，使心脏某一部分发育停顿或发育异常即可造成各种先天性心脏的畸形。归纳起来有以下诸因素：（一）内在因素（二）外在因素（三）其他因素,（left-to-rightshunts）,（right-to-leftshunts）,（noshunt）,六、常见的几种先天性心脏病,（一）室间隔缺损(ventricularseptaldefect，VSD)（二）房间隔缺损(atrialseptaldefect，ASD)（三）动脉导管未闭(patentductusarteriosus，PDA)（四）法洛四联症(tetralogyofFallot，TOF),（一）室间隔缺损,病理解剖1.低位缺损(小型缺损，肌部缺损，Rogersdisease)2.高位缺损(大型缺损,膜部缺损,室上嵴下方或肺动脉瓣附近),室间隔缺损血流示意,干下型,嵴内型,嵴下型,隔瓣下型,单纯膜部型,肌部型,室间隔缺损类型,后面观,膜部缺损,病理生理,小型缺损因分流量很小,肺动脉的阻力及双侧心室的压力阶差无明显改变,影响不大,故心脏和血管大小可以正常,其病理生理变化也不大。大型缺损因分流量很大,可以出现以下病理生理变化。,正面观,临床表现,小型缺损多无症状,仅活动后稍感疲乏,生长发育一般不受影响。体检时34肋间可闻及响亮粗糙的全收缩期杂音,传导广泛,P2稍增强。,大型缺损,分流量大，症状及体征均明显体循环缺血表现肺循环充血表现肺循环阻力增加时(右左分流）肺动脉扩张压迫喉返神经致声音嘶哑心脏的物理诊断所见,临床表现,X线检查,小型缺损心肺X线检查无明显改变,或仅有轻度左心室增大或肺充血大型缺损心影增大,肺动脉段突出肺血管影增粗,搏动增强可见肺门舞蹈主动脉影缩小梗阻型残根症,心电图,小型缺损心电图可正常或轻度左心肥大中大型缺损常出现双室均肥大图形,症状严重者合并心力衰竭时心肌劳损,超声心动图,M型超声LA、LV、RV内径增宽,AO内径缩小二维超声可见室间隔连续回声中断Doppler超声可直接见到分流的大小、位置和方向声学造影负性造影区或左室显影,心导管检查,缺损小分流量亦小，RV的血氧饱和度和压力可正常缺损大血氧含量RVRARV、PA压力中度以上升高可见右心导管经缺损LV当有RL分流时，SaO2,并发症,支气管肺炎充血性心力衰竭肺水肿感染性细菌性心内膜炎艾森曼格综合征,(二)房间隔缺损,病理解剖继发孔缺损为第一房间隔吸收过多或第二房间隔发育障碍所致,此型临床多见。原发孔缺损多由第一房间隔过早停止生长所致.此类较少见。若伴有二尖瓣前叶裂缺又称之为不完全性房室通道。,房间隔缺损血流示意图,临床表现,症状1.体循环供血不足的表现生长发育迟缓、乏力、多汗、活动后心悸气短等2.肺循环充血表现易反复呼吸道和肺部感染，久咳不愈3.潜在青紫凡使右心房压力高于左心房时可出现暂时性青紫,体征,1.心前区隆起，心尖搏动弥散，心界扩大2.杂音位置胸骨左缘23肋间强度/级性质3.P24.LR分流量大时，可听到三尖瓣区舒张期杂音,临床表现,X线检查,缺损小心影可正常缺损大心外形不同程度扩大，以RA和RV为主，PA突出明显，可见肺门“舞蹈”，肺野充血，主动脉影缩小,超声心动图,M型超声RA、RV增大,RV流出道增宽，主动脉内径缩小二维超声可见房间隔连续回声中断，缺损部位及大小Doppler超声可直接见到分流的大小、位置和方向，能评价分流的大小,心导管检查,导管非常易通过ASDLARA平均血氧含量高于腔静脉平均血氧含量RA压力高于正常,并发症,支气管肺炎心律不齐亚急性细菌性心内膜炎少见艾森曼格综合征,(三)动脉导管未闭,病理解剖如超过一岁动脉导管若持续开放,并产生病理改变,则称为PDA。常见的有三种类型：管型漏斗型窗型,动脉导管未闭血流示意图,病理生理,血流在舒、缩期都通过PDAPA体循环血流量周围动脉舒张压脉压增宽肺循环血流量左室容量负荷（做工增加）LA、LV肥大肺动脉压力RV收缩期负荷过重RV肥大，衰竭肺动脉高压形成差异性青紫,临床表现,症状体循环缺血表现肺循环充血表现肺动脉高压时表现体征望诊及触诊的特点听诊的典型特点差异性青紫周围血管征的特点,1.导管细者，无异常发现2.分流量大者,超声心动图,M型超声LA、LV增大,主动脉内径增宽二维超声可见导管的位置和导管的粗细Doppler超声可直接见到分流的大小、方向,心导管检查,肺动脉血氧含量大于RV肺动脉压力导管可经PDA降主动脉,并发症,分流量较大者，并发症与VSD相似,（四）法洛四联症,病理解剖肺动脉狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚,法洛四联症血流示意图,青紫,临床表现,临床表现的严重程度与肺动脉狭窄、梗阻的严重程度呈正比症状青紫呼吸困难蹲踞现象缺氧发作,体征,生长发育一般均较迟缓心前区隆起杂音在胸骨左缘24肋间可闻/级喷射性收缩期杂音P2减弱或消失，A2增强杵状指（趾）,X线检查,RV大，心尖圆钝上翘，肺动脉缩小，肺动脉段凹陷，典型者心影呈“靴型心”肺野清晰，肺门血管影缩小，肺野透亮度增加，25%的病例可见到右位主动脉弓阴影,心电图检查,心电轴右偏RV肥大及劳损也可见RA肥大,超声心动图,M型超声可见RV壁增厚，主动脉根增宽二维超声可见主动脉骑跨于室间隔上，室间隔连续回声中断，RV内径增大，RV流出道狭窄彩色多普勒可见血流显象分流部位及方向,心导管检查,导管走向易从RVAO说明有骑跨LV说明有室缺不易进入肺动脉（说明肺动脉狭窄）RV压力明显，可记录到压力曲线来判断类型主动脉血氧饱和度明显，说明有RL分流选择性造影可见主动脉与肺动脉几乎同时显影。主动脉影增粗，还可见肺动脉狭窄部位和程度,并发症,脑脓肿脑血栓感染性细菌性心内膜心衰少见,七、常见先天性心脏病的鉴别诊断（请见表）,八、先天性心脏病的治疗原则,（一）内科治疗一般治疗并发症的处理青紫型先心病患儿要预防脱水缺氧发作时，宜用-受体阻滞剂早产儿PDA可试用消炎痛,（二）手术治疗,适应症分流量大者，应尽早进行手术治疗禁忌症梗阻性肺动脉高压已形成相对禁忌症合并S.B.E时，需抗感染治疗三个月后才能手术年龄一般最适宜年龄为45岁（视具体情况而定），国外多主张在新生儿期进行方法不同类型，方法选择不一样,(三)介入治疗,蘑菇伞（amplazer）蚌壳型堵塞装置（lock）双伞堵塞等装置(rashkind)球囊扩张P.S、M.S等,球囊导管,球囊导管,thankyou!,第三节病毒性心肌炎,1.掌握病毒性心肌炎的诊断标准2.了解病毒性心肌炎的病因和发病机制3.熟悉病毒性心肌炎的辅助检查和治疗原则,目的与要求,一、病因和发病机制二、临床表现三、辅助检查四、诊断要点五、治疗原则,常见病毒直接损害触发免疫反应作用与相关受体激活细胞、体液免役反应在心肌细胞内复制产生AHA、HIL-I、TNF等损害心肌细胞产生细胞粘附因子变性、坏死、溶解损害心肌组织粘附、浸润、攻击病毒性心肌炎形成,一、病因和发病机制,二、临床表现,症状轻重不一，取决于感染的年龄和感染的过程1.部分起病隐匿乏力活动受限心悸、胸痛等症状2.重症病例心力衰竭、严重心率失常心源性休克猝死3.部分呈慢性经过演变成扩张性心肌病4.新生儿病情进展快高热反应低下呼吸促、紫绀各种并发症,二、临床表现,体征1.心脏轻度扩大、心动过速、心音低钝、奔马律心力衰竭、昏厥等2.反复心力衰竭心脏明显扩大呼吸急促、紫绀3.重症可突发心源性休克、脉搏细弱、血压下降,三、辅助检查,1.心电图可见严重心律失常2.心肌损害血生化指标CPK、CK-MB、SLDHcTnI、cTnT3.U.C.G心房、心室扩大、收缩功能受损、心包积液等4.病毒学诊断特异性IgM抗体滴度在1128以上5.心肌活检,四、诊断要点,1.临床诊断依据心功能不全、心源性休克或心脑综