2015乳腺讲座

乳腺Ca筛查,关于超声筛查的基本要求和步骤,一 明确流程,35,45,乳外科手检,超,钼靶送检,乳腺彩,二乳腺彩超检查思路和过程,1.有无肿块,2. 肿块良恶性,3.初步判断是否需要送检钼靶,3观察内容： 乳房腺叶组织的增厚程度，导管是否扩张；乳房内是否有肿块存在，是单发还是多发；是囊性还是实质性，是良性还是恶性，确定肿块的大小，部位和浸润范围。 与X线钼靶检查对比,三根据图象，进行表格填写,良性描述区异常图像描述区 打勾结论：未见异常 良性病变 可疑恶性 恶性 打勾部分与结论的一致性 和逻辑性,注意：,钼靶送检标准：,良性病变（部分） 可疑恶性 恶性,45送检率,四 留好完整资料意义反映重视和认真程度反映辛苦劳动的成果保存宝贵资料总结 随访,五 有关乳腺疾病的讲解,解剖1.乳腺增生2.乳腺囊肿3.乳腺纤维瘤4.乳腺Ca 浸润性导管癌 占 85905.单纯性导管扩张 6.导管内瘤 7.导管内癌8.乳腺炎(乳腺炎 乳腺脓肿 浆细胞性乳腺炎）,单纯,瘤样变,鉴别点,囊性,前 言 应用超声检查乳腺开始于50年代，70年代末B型超声能明确分辨乳腺层次，在诊断乳腺疾病方面：对检查方法，鉴别良、恶性肿物，普查筛选，穿刺活检等进行大量的临床研究和探索，比较了超声与放射线诊断的价值。 1983 年中华医学会组织交流诊断与治疗讨论会中指出：超声具有无创性，简便易行，是乳癌诊断的首选方法。 乳腺癌的发病率逐年上升并趋于年轻化，30岁就开始增加，已成为威胁女性健康的主要恶性肿瘤之一，目前居妇女癌症死亡率的首位。有两个高发年龄段：41-45岁和60岁左右。 全世界每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌。提高乳腺癌患者生存率的决定性因素在于乳腺癌的早期诊断。超声是乳腺癌诊断的首选方法，没有X线钼靶对乳腺电离辐射的致癌之嫌。,一.乳房的应用解剖. 成年妇女的乳腺位于第2至6肋骨之间，胸大肌的浅面。外侧起自腋前线，内至胸骨缘，乳头位于乳腺中心，周围有乳晕包绕。 乳腺15-20个腺叶许多小叶10-15个腺泡腺叶之间有脂肪及结缔组织分隔，并与皮下组织中浅筋膜浅层纤维索相连，形成Cooper氏韧带。每一腺叶有一单独腺管，腺管呈放射状，分别开口 于乳头。,乳腺浅层至深层依次为：皮肤为高回声，厚约2-3mm；浅筋膜浅层与皮下脂肪为低回声；乳腺腺体(包括腺管及结缔组织)为中强回声；浅筋膜深层，胸大肌及肋骨。乳腺的超声划区 乳晕区 外上象限 内上象限 外下象限 内下象限 乳腺尾区 乳腺外上象限乳腺组织丰富，是癌瘤的好发部 3%位，同时该部位肿瘤易出 50% 15%现腋下淋巴结转移。 10% 5% 乳腺癌发生部位及比例,17%,四、正常乳腺声像图特点. (1)乳房皮肤为一层光滑的强回声带，厚约23mm。 (2)皮肤深层为脂肪组织，呈实质均匀点状低回声，内有不规则线状Cooper氏韧带回声。 (3)脂肪层的深层乳腺组织，乳腺腺叶呈中等强度均匀细密点状回声，导管呈圆形或椭圆形环状回声，其内为液性暗区。 (4)再深层为脂肪、胸大、小肌、及肋骨回声，乳头乳晕深层为弱回声和无回声区。,乳腺的生理特点 乳腺是女性副性器官之一，受各阶段内分泌的影响及月经周期的变化。未婚妇女乳腺腺叶发达、丰满、其超声显示层次清楚，回声密集，乳腺厚度一般为23cm，中年妇女乳腺声像图则有散在囊性小暗区；老年乳腺萎缩，结缔组织增多，回声增强。 在检查乳房中应注意“三不同”的特点: (1)个体间不同。(2)双侧乳房不同。 (3)一生中各个时期表现不同。1.性成熟期乳腺：增殖期、分泌期、月经期2.妊娠期乳腺：早期、中期、晚期3.哺乳期4.哺乳后期5.老年萎缩期,三.检查方法 乳房检查方法常采用探头频率选择7.512MHz。旋转移动多层扫查方法1.按顺时针或逆时针顺序，以乳头为中心向外行辐射状扫查2.按先横切再纵切的顺序，从上到下、从左到右逐一面扫查总之，变换扫查位置应与已扫查部位有部分重叠，每一次扫查都应达到乳腺周围脂肪组织为止。,1. 乳腺增生,乳腺正常生理状态 生育期妇女月经前期可出现周期性胀痛，声像图腺体排列规则，无肿块。乳腺增生，又称乳腺结构不良，病因与卵巢机能失调有关病理：乳腺间质和腺体出现不同程度增生与复旧不全，致形态和数量上出现异常，形成可触及的肿块，既非炎症又非肿瘤的良性病变。病理过程和形式可交替和重叠出现。主要包括小叶增生、囊性增生症、腺病及纤维腺病等增生性改变,乳腺增生 病史：生育期妇女乳腺可出现数年、间歇性、单或双侧、部分或全部非周期性疼痛。临床体征：乳腺可扪及界线不清结节颗粒状、粗条索状或片状腺体组织增厚，结节与周围组织分界不清，但无粘连，可推动，腋窝淋巴结不大。,乳腺增生声像图表现单纯型小叶增生：双侧乳腺腺体结构不均匀增厚，腺体导管排列欠规则，部分可表现外限区增厚呈“豹纹状”改变。囊性增生或瘤样增生：腺叶与导管排列不规则，腺体结构紊乱，夹有小囊样暗区或斑片状低回声，可呈瘤样改变。腺病型：腺体不均匀增厚，回声强弱纠结不均匀，腺体与导管排列不规则，结构紊乱 。,总之，乳腺增生因不同病理阶段单独或同时出现一侧或双侧乳腺中，图像可表现为多样化。再一个特点：触诊可及小结节，相应图像见不到结节，同时淋巴结不肿大。,（1）乳腺腺病(单纯性）,乳腺腺病,腺病型,（2）乳腺腺病（瘤样增生）,乳腺腺病（瘤样增生）,乳腺腺病伴纤维瘤样变,乳腺腺病伴瘤样增生,（3）乳腺囊性增生症,2. 乳腺囊肿,积乳囊肿,哺乳期双侧乳腺积乳,双侧乳房巨大，腺体组织呈块状异常增厚，近乳头处乳管扩张，未见明显异常液性腔及肿物回声。,3. 乳房纤维腺瘤 好发18-35岁左右，占乳房肿瘤的首位，在无肿块触及的乳腺中可查到25%的微小纤维腺瘤，纤维腺瘤可能于雌激素刺激有关，一般单发，也可多发， 大小一般13cm，呈卵圆形，质坚境界清晰表面光整，与皮肤及周围组织无粘连，触压之有滑动感。声像图:(1)边界光滑完整，边缘有光滑的包膜。 (2)内部呈均匀分布的低回声。 (3)后方回声多数增强，如有钙化后方有声影。,乳腺纤维腺瘤,乳腺纤维腺瘤,脂肪团块嵌入,乳腺组织较厚，乳腺深部向上伸入一低回声光团，内见条状高回声，光团下缘与深部脂肪层相连。,脂肪团块嵌入,4.乳腺癌. 乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，大多发生在4060岁绝经期前后的妇女。临床以乳腺浸润癌(占75%80%)最为多见。表现为一侧乳房无痛性肿块，质硬边界不清，多为单发，肿块逐渐长大可侵入筋膜或Cooper氏韧带，乳房局部出现桔皮样改变及乳头凹陷，早期可侵犯同侧腋窝淋巴结，晚期出现血性转移，预后差。髓样癌(占5%)预后好，十年生存率为80%。 声像图特点：(1)癌瘤边缘不规则,不光整,常呈蟹足样浸润生长(2)肿块无包膜,边界不清(3)内部多呈不均质低回声(4)肿块后壁、后方回声衰减 (5)髓样癌 4-5 cm,圆形，呈低回声近似无回声，后方回声增强。,乳腺浸润性导管癌的超声表现（一） 二维超声直接征象：1. 超声测量的肿块大小与临床触诊所及肿块大小的比值1。3. 大部分肿块边缘毛糙，无包膜，边界呈锯齿状或蟹足状毛刺，少部分肿块边界较清，呈小分叶状边缘改变。4. 恶性环：肿块周围见厚薄不均匀低回声带，是肿块周围结缔组织增生反应的声像图表现。5. 肿块内部呈低回声，分布不均匀。组织出血，坏死或发生囊性变时可出现无回声区。6. 微钙化灶：呈砂粒状或簇状分布。7. 肿块后方回声可表现为衰减、或不衰减，这主要是由于肿块内的组织结构，声阻抗差和组织对声波吸收的程度不同所致。8. 局部腺体呈条片状增厚，结构紊乱，回声有别于周围腺体。,（二）二维超声的间接征象： 1. 肿块向乳腺前方发展的倾向明显。2. 导管征：癌灶旁1支或数支乳导管扩张，边缘粗糙， 透声差，并指向乳头方向。3. 乳头内陷：乳头陷入乳晕内，形态不规则，边界不清，内部回声分布不均匀。4. 皮肤增厚，皮下淋巴管扩张：是晚期乳腺癌的一种表现，由于癌肿压迫或侵入皮下淋巴管，致淋巴管回流障碍，乳腺皮下淋巴组织液淤积，皮肤水肿所致。5. 乳房后间隙消失：位于深部的乳腺癌侵犯浅筋膜深层累及胸壁组织，可以使浅筋膜深层与胸大肌筋膜间的疏松脂肪间隙局部或全部消失。6. 淋巴结异常肿大。,浸润导管癌,浸润导管癌,浸润导管癌,乳腺Ca腋窝肿大淋巴结,右侧腋窝见椭圆形低回声光团，边界清楚，内部回声均匀。,乳腺良恶性肿块的鉴别诊断 良性 恶性边缘及轮廓 整齐,有侧方声影 不整,侧方声影罕见或分叶状包膜 有 无内部回声 无或均质低回声 分布不均,呈实性衰碱，有细小钙化后壁回声 整齐增强清晰 不整齐减弱不清肿物后回声 正常或增强 多呈衰减皮肤浸润 无 有组织浸润 无 有纵横比 1CDFI 血管数目少 血管数多,流速高,IR0.7,5.乳腺局部导管扩张,乳腺局部导管扩张,右乳见散在12处小乳管轻度扩张。,五 导管内乳头状瘤 多见中年女性(3550岁)临床症状轻微,主要是乳头溢出血性或棕色浆液液体,时有时无,呈间歇性。乳房内可触及小肿块。主要分布在乳晕周围,有压痛、按压时乳头可泌出液体,导管内乳头状瘤可单发亦可多发,多发性管内乳头状瘤有一定的恶变倾向，诊断时应与浸润性导管癌鉴别。声像图 1)于乳晕周围可见呈放射状分布的扩张的乳腺导管。2)于扩张的导管内可见1cm乳头状实质性增强回声或低回声，有钙化后方可见声影。,6.导管乳头状瘤,导管乳头状瘤,导管乳头状瘤,乳腺导管内瘤,右侧乳腺9点钟方向见一个不规则形类囊样暗区，大小为18*7mm，周边有扩张分支边界清楚。其前方有一小动脉穿行（如下图）。,乳腺导管内瘤,乳腺导管内瘤,导管乳头状瘤,导管乳头状瘤,导管乳头状瘤,7.导管内癌,超声：右乳11点钟方向 可探及23*15mm等回声不均质区，似有边界，内部回声杂乱，囊实不均，并见有多量砂砾体样强光点。 CDFI:内部可见穿入血流 ，Vmax为15.8cm/s ，RI为0.79 。,导管内癌,超声：左乳1点钟方向见一个不规则形低回声光团，大小约19*12mm，其旁见范围约12*4mm扩张的导管回声与其相连，肿块内部回声欠均匀，内部可见较丰富的血流信号，Vmax约18.5cm/s ，RI约0.77 。,导管内癌,左侧乳腺实性肿物，乳腺导管内Ca,左侧乳腺6点钟方向乳晕旁见一个不规则形低回声光团，边界清楚，似有壁回声，内部回声欠均匀，其内隐见12枚小强光点。,CDFI:偶见星点状血流信号,双侧腋窝均见23枚椭圆形 低回声光团，边界清楚，内部回声均匀。,8.乳腺炎(1)乳腺炎：(积乳性、化脓性)多发生于产后34周哺乳妇女，尤以初产妇为多，大多为金葡菌感染，临床表现高热寒战，患乳体积增大伴疼痛。 声像图：(1)肿块边界不清，局部增厚有压痛。(2)内部回声分布不均匀，增强(3)如脓肿形成，内部呈液性暗区，间有散在小点状回声，后方回声增强。,急性乳腺炎,乳腺炎声像图,乳腺炎,左侧乳腺下限近乳头处见一个不规则低回声光团，范围约为56*30mm，边界欠清，延伸至皮下，边缘局部增厚，内部回声不均匀，中央见少量不规则液性暗区，局部压痛明显。,图像所见：,周边血流信号稍增加,(2).乳腺脓肿 可单发亦可多发，部位可浅可深，可向外破溃，亦可被入乳房和胸大肌间疏松组织中(乳房后脓肿)。声像图：(1)肿块轮廓不清，边界隐约可见或不清楚。 (2)内部为实质不均质回声，有时呈蜂窝状。 (3)形成脓肿可见液性暗区。,急性乳腺炎部分液化坏死，脓肿形成,(3).浆液性乳腺炎由各种原因引起的乳腺导管阻塞，导致导管内脂质分泌物向管周组织溢出，造成无菌性炎症。炎性细胞以浆细胞为主。临床表现为急性与慢性两种，急性乳腺炎病变局部红、肿、热、痛，全身体温升高，腋窝淋巴结肿大疼痛，炎性肿块较大时可造成乳房皮肤水肿。声像图：(1)病灶常位于乳晕区或乳头深面、大导管周围，多数位置表浅。(2)病变以囊性扩张大导管为主，病灶边界尚清晰(3)病灶周围血供丰富。(4)可伴腋窝淋巴结肿大,浆细胞乳腺炎,六 乳腺钼靶X线与超声成像,乳腺钼靶X线摄影优点： 钼靶X线提供高清晰对比度，显示乳腺的细微结构和小病灶，尤其能发现具有微小钙化（敏感）的临床早期乳腺癌。缺点： 对致密型腺体结构与脂肪组织缺少X线自然对比，不易发现肿块。定位能力相对较弱。乳腺钼靶X线摄影，适合年龄为40岁,超声成像优点： 对液性组织敏感，是鉴别乳腺囊性或实性肿物的首选方法。可清楚显示肿物的位置、形态、结构及周围组织侵犯情况。并适合各年龄段妇女。缺点： 是对检查医师的经验性过于依赖，复查时不易获得准确的对比图像。,六 乳腺钼靶X线与超声,BI-RAOS-US分级标准,03年美国放射学会出版了乳腺影像学报告及数据系统，包括了乳腺超声分级标准，其对乳腺病变制定了详细的声像图描述用语和分级诊断标准，为临床超声工作提供了规范和标准。,标准分级,0级 不完整的评估，需其他影像学检查1级 阴性 无肿块，结构扭曲，微钙化2级 单纯性囊肿 随访后无改变的纤维瘤3级 形态呈圆形或椭圆形 肿块长轴与皮肤平行或宽高， 边界清楚 周缘窄而锐利， 后方回声增强或无改变,无周围组织改变 粗大钙化（0.5cm）两侧边缘锐利，后方声影规整 内部无血流凡符合第1,2条，再加另外3条或3条以上