股神经连续置管镇痛

,全膝关节置换术后采用外周神经阻滞进行镇痛的策略,北京大学第三医院麻醉科 李水清,一、 膝关节置换术后的镇痛,口服药物单次,多次静脉或肌注药物静脉或硬膜外PCA关节腔内注射药物神经阻滞或连续导管输注,各种方法的优缺点,口服，用药方便，效果不佳。关节腔内注射药物，效果差。静脉PCA，全身副作用比较多。硬膜外PCA，患者术后抗凝，有顾虑。外周神经置管，效果好，副作用小，需要有一定的技术，费用较高。,外周神经置管的优点,阻断疼痛的神经传导通路，合理用药，产生痛觉、运动分离，减少全身用药的不良反应.促进术后的功能锻炼。 改善血液循环，可能减少血栓形成。 没有抗凝的禁忌。,二、 股神经置管的方法,神经刺激器及穿刺套件的介绍局部应用解剖操作方法,1 神经刺激器及穿刺套件的介绍,参数:,1输出电流强度 要求恒流输出,调节方便.2 脉冲的宽度 对应运动纤维的短脉冲宽度. 3 刺激频率,注意:,1 神经刺激器不是神经探测器 刺激电流强度与针尖距离的关系遵循库 定律.2电极片的摆放3仪器故障显示,参数：,输出电流强度 1mA脉冲的宽度 0.1ms刺激频率 2Hz,Peripheral Regional Anesthesia- Stimulation- & Injection-Cannula -, e.g. StimuplexR A ,(无绝缘 ),针斜面绝缘,针尖点状绝缘,外周神经阻滞,持续监测可留置导管,2 应用解剖,股神经阻滞定位解剖标志,3 操作方法,1 患者仰卧位,下肢伸展.局部消毒,铺巾后在腹股沟韧带下方2cm左右,股动脉搏动1-2cm的地方进针.2 当电流强度在0.2-0.5mA能引出明显可见的或者可以触摸到的股四头肌收缩时,认为位置合适,可以注药.,体位,1、仰卧位2、下肢轻度屈曲，外展。3、膝关节外露。,定位,消毒,铺巾.,连接并检查机器,管路.,要领,1、观察肌肉的运动反应。2、刺激神经可以有肌肉运动反应，刺激局部肌肉像耻骨肌、髂腰肌、缝匠肌都会有肌肉收缩。,直接刺激缝匠肌引起的抽搐,刺激股神经前支引起缝匠肌的抽搐,刺激股神经主干引起的髌骨上提,刺激股神经主干引起的髌骨上提,注意事项,进针的角度,深度旁开动脉的距离,Anatomical explanation of the need of preplacement expansion,N,A,N: nerve; A: artery., 1 mA:乱了,One patient 3 mA,留置普通导管如何检测麻醉效果,1、注射试验剂量的麻醉药，一般为1%的利多卡因10ml。2、10-20分钟后检查股神经支配区域大腿前面、大腿内侧、小腿内侧感觉比未操作侧减退。伸膝困难。3、缺点：耗时耗力，只能操作两次。,留置刺激导管刺激神经引发的肌肉抽搐,髌骨上提,缝匠肌和股四头肌同时运动,单独缝匠肌肉的抽搐,刺激导管与普通导管的比较,1、刺激导管偏硬，普通导管软。2、刺激导管价格贵，普通导管便宜。3、刺激导管操作成功后效果好，普通导管判断效果的方法费时，难保证效果。4、全膝关节置换术后功能锻炼至关重要，而疼痛是阻碍锻炼的最重要因素。5、镇痛效果好最重要。,药物,镇痛: 0.2%罗哌卡因20ml+ 0.2%罗哌卡因5ml/h持续输注。,定位辅助,经皮笔式探头刺激影像引导,股神经阻滞 定位,四、现在和未来,定位有时有困难。导管的深度。单根神经，镇痛不完善。,导管的深度,刺激是客观的，置管是盲目的。持续可监测导管的出现改变这种局面。因为导管比较硬，要用5%的糖扩开股神经鞘。,单根神经，镇痛不完善,伍用单次坐骨神经阻滞。有些专家，再伍用闭孔神经阻滞。,侧入路坐骨神经阻滞,超声引导侧入路坐骨神经阻滞,连续股神经导管+单次坐骨神经阻滞。连续股神经导管,谢谢！,三、 术后镇痛的管理,患者疼痛状况的评估和记录用药浓度,剂量,方法的管理导管相关情况的护理近期,远期神经并发症的观察和记录,评分的方法,时间间隔,4-6小时评估1次患者有疼痛主诉时进行评估和目的有关,用药浓度,剂量,方法的管理,成人1%罗哌卡因4ml+0.9氯化钠16ml,24小时内不超过2次;48小时内不超过4次,给药间隔须大于6小时。推注药物时需要观察导管是否有脱落,移位,注意无菌操作,注药阻力,5ml回抽1次,患者是否有不适主诉,如:疼痛,头晕,听力下降等。,用药浓度,剂量,方法的管理,可以同时伍用其它镇痛方法,24