结脑治疗件

2018/1/25,1,结核性脑膜炎治疗中的几个问题,青岛医学院附属医院神经科 丛志强,2018/1/25,2,尽早治疗,1. 治与不治， 显著不同 抗痨治疗 不抗痨治疗 病死率 1530% 100%2. 早治与晚治， 大不一样 期 期 期 作者病死率 9% 25% 73% Ram(180)治愈率 96% 78% 21% Hum(199) (47/49) (61/78) (15/72),2018/1/25,3,治疗愈早，预后愈好。只要不能排除结脑就应按结脑试治，且不可因某一化验不典型、某一体征不多见而误诊、误治，丢失了治愈的最佳时机。,2018/1/25,4,不典型的CSF改变1.糖正常 占23%2.蛋白正常 占9%3.氯化物不低 与有无呕吐有关4.中性粒细胞占优势 早期达83%5.抗酸染色查不到结核杆菌 查到的只占1530%,2018/1/25,5,不多见的临床表现 1.无脑膜刺激征 10%20% (成人) (儿童)2.精神症状 淡漠、烦躁、惊惶 谵妄、妄想、幻觉 期结脑中精神症状占54% Kirman报告13例伴急性精神症 状的结脑病人误收入精神病院。,2018/1/25,6,3.颅神经损害 2031.5% 31% 、 各9% 29% 53% 4. 瘫痪 偏瘫 11.3%45% 四肢瘫 8.2%19.2% 瘫痪 9.5%42.3% (蛛网膜炎、动脉炎、肉芽肿),2018/1/25,7,千万不要因为某一项化验不典型 而犹豫寡断，不要因为某一个症 状体征不常见就一拖再拖。时间 就是生命，晚了就没命了！(例),2018/1/25,8,强化期 巩固期 疗程 23月 910月 药物 杀菌药 杀菌、抑菌药 (H、R、S、Z)（H、E） 剂量 H 0.60.8/d E 0.60.8/d R 0.450.6/d H 0.30.4/d S 0.751/d Z 1.5/d 用法 晨空腹一次顿服 小儿剂量 H、R、E 1520mg/Kg/d S、Z 30mg/Kg/d H、Z均极易透过血脑屏障,联合化疗,2018/1/25,9,强化期部分病人可见转氨酶增高，个别出现黄疸，此时R可改为每周2次或停用，但H不可停，只可减量至1012mg/Kg/d。无H的联合化疗病死率可高达85.1%（例）,2018/1/25,10,激素的应用 在抗痨前提下并用激素可减轻脑水肿，减少并发症、提高存活率、降低病死率。,2018/1/25,11,存活率 并用激素45% 不用激素25% (Alzeer AH. Tubercle and Lung Disease 1993),2018/1/25,12,病死率 期 期并用激素 4.9% 30%不用激素 11% 60.9%（邵平波， 中华结核和呼吸系统疾病 1980）,2018/1/25,13,并发症的治疗,1. 脑积水的治疗 乙酰唑胺 减少CSF分泌 腰穿放液降低CSF压力 疗程13W,有效22/24) 脑室引流 治交通性脑积水(例) 脑室分流 治梗阻性脑积水 链霉素脑室注入：0.1/d 23 周,2例常规疗法无 效者均有效。 开颅减压术：用于即将脑疝者， 4例全存活，93%。,2018/1/25,14,2. 脑脊髓蛛网膜炎的治疗透明质酸酶鞘内注射： 5001000单位，每周一次。 Courie报告 鞘内注射15例，14 例有效，1例死亡; 另分流术15例，8有效，4死亡， 3无效。 邱惠兰报告，鞘内注射94例蛋白3g/L的疑椎管梗阻 者，7501000u，2周1次，10次为一疗程，有效 80.8%。（例）脑脊液冲洗置换术 CSF蛋白3g/L者 先放CSF510ml 缓注NS 510ml 35遍为一次，每周34次 聂忠琦 42例均有效，其中4例蛋白10g/L 也获显效。,2018/1/25,