甲状腺相关眼病病例讨论

甲状腺相关性眼病病例讨论,病例一,病史,患者，男，25岁主诉：易饥、多食、消瘦6月，左侧凸眼加重2月。 既往有吸烟史。治疗前甲功：T38.02mmol/L，T4365.2mmol/L，FT320.83pmol/L，FT463.73pmol/L，TSH0.01mIU/L。诏安县治疗方案：丙硫氧嘧啶50mgtid，他巴唑5mgtid等。入院前伴左眼肿痛，伴畏光、流泪、异物感，视物双影。,查体,眼部：粗测视力无受损，角膜无溃疡，双眼球突出，左侧明显，双侧Stellwag征、Graefe征、Mobius征、Joffroy征阳性，眼睑水肿，结膜、巩膜充血，左眼球外展受限，瞳孔等大等圆，对光反射存在。甲状腺：双侧甲状腺度肿大，质软，未及结节、震颤，未闻及血管杂音。心脏：心率84次/分，心律齐。,辅助检查,甲功:TPOAb1300U/ml，FT49.6pmol/L，TSH11.10uIU/mL。眼眶MRI：双侧眼球突出，左侧眼外肌增粗。甲状腺彩超：甲状腺实质性弥漫性病变。,入院诊断,甲状腺机能亢进症：Graves病Graves眼病药物性甲减,治疗方案,甲巯咪唑 5mg qd，雷替斯100ug甲泼尼龙500mgd1-5强的松 50mg qd 逐渐减量利尿剂、眼部局部治疗、碳酸钙、维生素D、奥美拉唑戒烟,门诊随诊,左眼眼部症状、体征缓解不明显体重增加明显，Cushing样面容,病例二,病史,患者，男， 71岁。主诉：突发气促伴胸闷2月。入住我院心内科。既往高血压史；慢性咳嗽、咳痰史；吸烟史。因合并甲亢，转我科。无畏光,流泪,眼痛,复视等,查体,眼部：双眼突出，粗测视力无受损，角膜无溃疡，双侧Stellwag征、Graefe征、Mobius征、Joffroy征阴性，眼睑无水肿，眼球活动无受限，结膜、巩膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射存在。甲状腺：双侧甲状腺未及肿大，质软，未及结节，未闻及血管杂音。心脏：心界扩大，心率72次/分，心律绝对不齐。,辅助检查,甲功：TPOAB1300.00U/ml，FT310.09pmol/L，FT469.6pmol/L，TSH0.01uIU/mL。眼眶MR检查：双眼球稍突出，眶脂体增多，部分眼外肌信号异常：符合甲状腺相关性免疫眼眶病改变。甲状腺彩超：甲状腺实质性弥漫性病变。,CK31.00U/L，B型钠尿肽2099pg/ml，肌钙蛋白I0.14ng/ml;肝功:谷氨酰转酞酶76.7U/L，白蛋白34.40g/L，总胆红素77.5umol/L，直接胆素61.1umol/L，间接胆红素16.4umol/L，谷草转氨酶54.0U/L。乙肝两对半:乙肝表面抗原阳性，乙肝e抗体阳性，乙肝核心抗体阳性。乙肝病毒 HBV-DNA-FQ 低于检测下限CEA、AFP阴性,心电图：心房纤颤，左室肥大伴ST-T改变。 心脏彩超：EF43.18%，右房、左心增大，室壁运动普遍减低，收缩功能减低，老年性瓣膜退行性病变：多瓣膜返流，心律不齐。MRCP示：1、肝硬化，脾稍肿大；2、胆囊炎可能，胆总管末段稍变窄-考虑慢性炎症可能并上游肝内外胆管微扩张。,入院诊断,冠状动脉性心脏病：急性冠脉综合症心律失常：心房纤颤心衰度心功能4级慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿高血压病2级（高危组）高血压性心脏病甲状腺功能亢进症：Graves病，Graves眼病黄疸原因待查：慢乙肝肝硬化？甲亢性肝损？,治疗方案,甲巯咪唑片 5mg tid利尿、强心、扩血管、他汀、抗聚、保肝戒烟,说明：因Graves眼病活动度评分不高，且合并肝功异常，未予应用免疫抑制剂。,门诊随诊,甲亢控制心衰控制肝功能恢复正常,讨论问题,甲状腺相关眼病除了调整甲状腺功能、局部治疗外，什么情况下需要启动特殊治疗如免疫抑制剂、眶部放疗、外科治疗？标准性免疫抑制剂治疗：皮质类固醇激素给药途径：口服？静脉（给药方案）？局