抗菌药物及其合理应用

抗菌药物管理及其合理应用,双鸭山煤炭总医院李天一,抗菌药物管理相关规定,2004 抗菌药物临床应用指导原则 2009年国家基本药物目录2009年卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938号 2010 中国国家处方集2011年4月卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知2012年3月5日卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知2012年4月24日卫生部抗菌药物临床应用管理办法 2013年5月6日卫生计生委关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2014年4月21日国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知 黑龙江省卫生和计划生育委员会文件关于加强2014年度全省抗菌药物临床合理应用处方点评工作的通知 （黑卫医函2014199号各类专业指南,抗菌药物管理工作组织机构和职责,1.成立药物治疗学委员会 DTC。2.建立医疗机构药事管理委员会抗菌药物临床应用管理小组，完善管理职责，开展抗菌药物临床应用监测，制定临床各科室的抗菌药物限制指标，对抗菌药物过度使用进行干预管理。3.成立处方点评工作小组，对处方进行评价，并对不合格处方、不合理用药和超常处方进行点评和干预，并采取行政处置措施进行干预。4.医疗机构负责人是抗菌药物合理使用管理的第一责任人（院长）。5.院长与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状，责任状内容包括卫生部要求的各项抗菌药物指标。,处方点评的组织管理,在院长领导下、具体委托“药事管理与药物治疗学委员会”和“医院医疗质量管理组织”负责领导 组织实施单位： 医疗管理部门（医务处科、门诊部）和药学部门,处方点评的组织管理（续）,要成立专家组以及专家组成员、职责任务在药事管理组织下成立“处方点评专家组”组成人员： 由医院药学、医学、微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等专家和管理部门领导组成。专家组职责任务： 提供指导、咨询等技术支持对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家组裁定。,处方点评的组织管理（续）,处方点评由药学部门具体负责，应成立“处方点评小组” 处方点评小组主要成员应是调剂药师。 处方点评主要是调剂药师的职责。 处方点评中发现的用药问题，也说明我们调剂工作的缺陷与不足。 从事后处方点评，逐步提升到事前处方审核、及时发现不适宜处方、干预与纠正。,处方点评的组织管理（续）,点评小组药师资质： 技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识。 具有获得信息能力：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力。 熟悉、并掌握相关的药事法律法规和规章制度 有一定交流沟通技能。 实践经验：有较丰富审核处方和临床用药经验 药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上； 医师也参加处方点评小组,抗菌药物专项处方点评的定位,属于“药物使用评价，DUE”，是属事后评价处方适宜性，是对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。 “药物使用评价”概念：是连续的、系统的和标准化的药物应用评价系统。 对医师处方、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范，进行持续的评价、干预和改进。,抗菌药物专项处方点评的实施,抗菌药物处方点评抽样方法和抽样率： 抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗科目、临床科没置、诊疗量 门急诊抽样量：总处方量的1，点评抗菌药物总处方数100张月 病区抽样量：按应用抗菌药物出院患者病历数，抽医嘱单1，点评病例数30份病历 具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定,抗菌药物专项处方点评具体实施办法,抗菌药物点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历。 门急诊处方点评结果填写“抗菌药物处方点评工作表”。 病房（区）以每位出院患者病历为依据对用药医嘱进行综合点评。 病房（区）点评工作表，可根据2014年度全省抗菌药物处方点评表自行设计。 处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实反应本医院临床用药的实际情况。,抗菌药物专项处方点评工作应坚持的基本原则,坚持科学、公正、实事求是的原则。 处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、准确的原则。 每次处方点评后应有小结，并只少每年应进行一次较全面的总结。 对不规范处方和不合理用药情况以及不规范调剂，应有医疗管理部门通知当事人及其所在科室。 药学部门要十分关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在的问题。,抗菌药物专项处方点评结果的应用与持续改进,点评目的在于持续改进，提升药物治疗质量。点评结果要经药学和医疗管理部门审核，并应进行后期处置定期公布处方点评结果、通报不合理用药情况。根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改进建议，并向两个委员会报告。及时发现与防止药品或用药中可能发生的隐患。,抗菌药物专项点评结果处置程序,点评结果审核后报告两个委员会两个委员会制定改进措施责成医疗管理部门和有关科室改进。处方点评结果应当纳入医院评价标准和医师、药师考核指标体系。医院要建立相关的奨惩制度，处方点评结果应当纳入相关科室及其人员绩效考核指标。上报所辖市区内牵头医院。,抗菌药物临床应用管理,三级医院不得超过50种，二级医院不得超过35种。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。对三代及四代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物、深部抗真菌类抗菌药物进行了限定。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过 5个品规，注射剂型不得超过8个品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。,抗菌药物临床应用管理,严格医师和药师资质管理二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格；,抗菌药物分级原则,根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及药品价格等因素，将抗菌药物分为三类：非限制使用限制使用特殊使用,抗菌药物分级原则,非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,抗菌药物分级管理,医疗机构可以根据实际情况调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理级别。在使用过程中如果发现有严重不良反应、耐药率增高、具有潜在用药风险的，经医院药事管理与药物治疗学委员会确定，可提高抗菌药物级别。,临床分级使用原则,一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗。对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制使用抗菌药物敏感的患者，可使用限制使用抗菌药物治疗。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,抗菌药物使用权限,临床医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”抗菌药物处方。患者病情需要应用“限制使用”抗菌药物时，应经主治医师以上专业 技术职务任职资格的医师同意，并签名。“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理与药物治疗学委员会认定、具有抗感染临床经验的专家及临床药师会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，且需及时补办相关审批手续。并做好相关病历记录。,抗菌药物使用原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 危重患者先给予抗菌药物经验治疗： 根据发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病推断最可能的病原菌；结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案,抗菌药物使用原则,抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,非手术感染的预防用药指征（部分）,综合病症或易发感染 预防用药指征 昏迷 1、 体温38 2、 周围血象WBC12109/L，N80% 3、 呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣） 4、 有多器官功能衰竭 5、 糖尿病酮症酸中毒 6、 心肺复苏后 中性粒细胞减少 中性粒细胞60岁 3、周围血象WBC10109/L,N80%,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表（续）,常见手术预防用抗菌药物表（续）,常见手术预防用抗菌药物表（续）,注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。,预防用抗菌药物的给药方法,接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第二剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,预防用抗菌药物的给药方法,手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小时必要时延长至48小时。污染手术：可依据患者情况酌量延长。,手术切口分类,围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准（参照抗菌药物临床应用指导原则制定）,各代头孢菌素抗菌特征比较,头孢菌素 阳性菌 阴性菌第一代 + +第二代 + +第三代 + +第四代 + +,其他抗菌药物,药物种类 作用机理 抗菌活力-内酰胺类 抑制菌细胞壁后期合成 繁殖期杀菌剂糖肽类 中期合成 同上 磷霉素类 早期合成 同上氨基糖苷类 抑制细菌蛋白质合成 静止期杀菌剂大环内酯类 同上 快效抑菌剂四环素类 同上 快效抑菌剂林可霉素类 同上 抑菌剂氯霉素类 同上 广谱抑菌剂恶唑烷酮类（oxazolidinine） 同上 低-抑，高-杀 链阳菌素类（Streptogramins) 同上 低-抑，高-杀 利福霉素类 抑制细菌RNA合成 静止期杀菌剂喹诺酮类 抑制细菌DNA合成 静止期杀菌剂硝基咪唑类 抑制细菌DNA合成 静止期杀菌剂磺胺类 抑制细菌叶酸、DNA合成 静止期抑菌剂多粘菌素类 损害细胞膜 抑菌剂环酯肽类 损害细胞膜 抑菌剂,类切口手术一般不预防使用抗菌药物,腹股沟疝修补术（包括补片修补术）；甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术；关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断,I类（清洁）切口仅在下列情况时可考虑预防用药,手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅脑手术、心脏手术、眼内手术、大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放臵、人工关节置换、腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常高；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者，经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素。,预防用药易犯的错误,抗菌药物选择不当给药时机不当 用药时机极为关键，其重要性超过药物选择 赶在污染发生之前，“严阵以待” 过早给药无益，属无的放矢用药时间过长局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处,严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题,黑龙江省卫生和计划生育委员会文件（黑卫医函2014199号,关于加强2014年度全省抗菌药物临床合理应用处方点评工作的通知 扩大点评医院的范围。在原三级医院和年初纳入点评的37家二级医院基础上，再增加部分单位，整合后形成抗菌药物临床合理应用监测医院名单（附件1）。各地市级卫生局负责将本文件传达至辖区内监测医院。,各监测医院自6月开始，每月汇总上月点评情况，填写不合理应用抗菌药物医师前10名统计报表（附件2）和抗菌药物临床应用调查表（附件3），加盖本单位公章后扫描件电子版，于17日前以电子邮件上报本辖区内牵头医院。,三、严肃处理不合理应用抗菌药物行为。各医院要对存在不合理应用抗菌药物行为的医师采取相应处罚措施，对3次（含3次）以上无正当理由不合理使用抗菌药物的医师，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权，并要求参加省卫生计生委统一组织的培训考