暨南大学医学院神经病学复习总结第二版

标题暨南大学医学院神经病学复习总结第二版作者吴侃修改日期2008年11月11日1神经病学考试题型包括单选题40分40题，多选题10分10题，问答题30分3题，病历分析题20分1题。问答题比较考古，无甚变化，病历分析题主要考察脑血管病一章，选择题总体来说比较简单，故整份试卷难度系数较低。本总结另附我收集的习题一套及老师教学网站上的习题一套，我收集的习题已经过一审，纠正了一些错误，老师那套题部分答案有待商榷。黄立安老师说期末考试只要不是太懒的同学一般都能过，假如不过的话补考他一定会出得很难绝对不让你过。中枢性和周围性面瘫的鉴别中枢性周围性病变部位为上运动神经元损伤，病变在一侧中央前回下部或皮质脑干束为下运动神经元损伤，病变在面神经核或核以下周围神经病变范围下面瘫，位于病灶对侧全面瘫，位于病灶同侧伴随损害可能伴有同侧锥体束征，中枢性舌瘫可能伴有对侧锥体束征，同侧周围性展神经瘫痪伴随症状无可能伴有舌前2/3味觉障碍，泪腺、唾液腺分泌障碍，听觉过敏常见疾病脑血管病特发性面神经炎、腮腺炎、桥脑腔梗、GUILLAINBARRE综合征上下运动神经元瘫痪的鉴别上运动神经元下运动神经元瘫痪分布整个肢体为主（单瘫、偏瘫、四瘫、截瘫）肌群为主肌张力增高（折刀样），呈痉挛性瘫痪降低，呈弛缓性瘫痪腱反射增强减弱或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度废用性萎缩明显皮肤营养障碍多无常有肌束性颤动无可有肌电图神经传导正常，无失神经电位神经传导异常，有失神经电位肌肉活检正常失神经改变一般感觉分为哪几种浅感觉指来自皮肤和粘膜的痛觉、温度觉和触觉。深感觉指来自肌腱、肌肉、骨膜和关节的运动觉、位置觉和振动觉。复合感觉又称皮质感觉，指大脑顶叶皮质对深浅感觉分析、比较、整合而形成的实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉和重量觉等。如何区分轻重昏迷轻中重对疼痛反应重度刺激可有唤醒反应无意识自发动作可有很少腱反射光反射减退生命体征无变化轻度变化显著变化特发性周围神经炎的治疗1、皮质类固醇激素DEXAMETHASONE或PREDNISONE，由带状疱疹引起者可皮质类固醇激素联合ACYCLOVIR；2、改善微循环、减轻水肿706代血浆（即HYDROXYETHYLSTARCH羟乙基淀粉HES，或称赫斯淀粉溶液），低分子右旋糖酐，亦可加用脱水利尿剂；3、B族维生素VITB1和VITB12；4、理疗及针刺治疗茎乳孔附近给予热敷或红外线照射、短波透热疗法。针灸宜在发病一周后进行（早期不宜进行），取翳风、听会、太阳、地仓、下关、颊车配曲池、合谷等穴；5、自我按摩及功能锻炼病人自己对镜用手按摩瘫痪面肌及练习瘫痪各单个面肌的随意运动；6、眼部并发症的防治可采用眼罩、眼膏等方法防治暴露性角结膜炎；标题暨南大学医学院神经病学复习总结第二版作者吴侃修改日期2008年11月11日27、手术治疗病后两年未愈者可考虑面舌下神经、面副神经吻合术。GUILLAINBARRE综合征的临床表现1、前驱症状多数患者起病前13W有呼吸道或消化道感染的症状；2、瘫痪为弛缓性，腱反射减弱或消失，病理反射阴性；3、感觉障碍一般比运动障碍为轻，表现为肢体远端感觉异常和手套、袜子样感觉减退，也可无感觉障碍；4、脑神经损害以MC双侧面神经麻痹最常见，其次为舌咽和迷走神经麻痹；5、自主神经功能损害，罕见出现括约肌功能障碍；6、起病形式多数病例病情迅速发展，约315D内达高峰；7、CSF蛋白细胞分离现象MC为本病的特征，MC在发病后第三周最明显。GUILLAINBARRE综合征的诊断1、病前13W有感染史；2、急性或亚急性起病；3、四周内进展的对称性四肢弛缓性瘫痪和脑神经损害；4、轻微感觉异常；5、CSF蛋白细胞分离现象；6、肌电图检查见神经源性损害。MCGUILLAINBARRE综合征的主要死亡原因是呼吸肌麻痹、肺部感染、心衰。MC脊髓半切综合征病变平面以下同侧肢体瘫痪和深感觉障碍，对侧痛、温度觉障碍，两侧触觉均保留。MC颈膨大受损时双上肢呈下运动神经元性瘫痪，双下肢呈上运动神经元性瘫痪。MC胸髓横贯性损害时，双上肢正常，双下肢呈上运动神经元性瘫痪。急性脊髓炎的临床表现。MC1、任何年龄均可发病，但好发于青壮年，无性别差异。起病较急，约半数以上患者在23天内症状发展达高峰。MC2、病前12周，常有上呼吸道感染或胃肠道感染、疫苗接种史。3、部分病例起病急骤，感觉障碍平面常于12天内甚至数小时内上升至高颈髓，瘫痪也由下肢迅速波及上肢和呼吸肌，出现吞咽困难、构音不清、MC呼吸肌麻痹而死亡。临床上称上升性脊髓炎。4、运动障碍急性起病，MC迅速进展，早期常为脊髓休克，表现为四肢瘫或双下肢弛缓性瘫痪。肌张力低下、腱反射消失，病理征阴性。脊髓休克期可持续34周，如并发肺炎或泌尿系感染，脊髓休克期可延长。5、感觉障碍表现MC脊髓损害平面以下深浅感觉均消失，感觉消失区上缘常有感觉过敏带或束带感。6、自主神经功能障碍早期表现为尿潴留，膀胱无充盈感，呈无张力性神经元性膀胱，当膀胱充盈过度时，尿量可达1000ML，此时需注意及时导尿。随之病情的好转，膀胱容量缩小，脊髓反射逐渐恢复，尿充盈至300400ML时会自动排尿称反射性神经元性膀胱，出现充盈性尿失禁。急性脊髓炎的诊断1、急性起病；2、病前有感染史或疫苗接种史；3、迅速出现脊髓的横贯性损伤的临床表现；4、脑脊液淋巴细胞和蛋白质正常或轻度增高，糖与氯化物正常。5、MRI通常无特异性改变，若脊髓严重肿胀，可见病变部位脊髓增粗、T2加权像呈高信号表现。6、排除其他疾病。急性脊髓炎的治疗1、药物治疗MC1）皮质类固醇激素急性期，可采用大剂量甲基泼尼松龙短期冲击治疗，也可用地塞米松静滴，疗程结束后改用泼尼松口服，逐渐减量停用。用激素期间注意补钾。2）大量免疫球蛋白；3）抗生素；4）维生素B族；标题暨南大学医学院神经病学复习总结第二版作者吴侃修改日期2008年11月11日35）血管扩张药、神经营养药等。2、康复治疗瘫痪肢体应尽早保持功能位，防止屈曲挛缩。3、护理防止坠积性肺炎、防止褥疮发生、处理排尿障碍、防止尿路感染。4、高位脊髓炎应尽早气管切开或人工辅助呼吸，吞咽困难应给予放置胃管。MC压迫性脊髓病常有一侧开始，逐渐出现脊髓半切损害及最后脊髓横贯性损害，且常双侧不对称。MC脊髓后跟损害最突出特点是根性疼痛。MC髓外病变，感觉障碍自下肢远端向上发展。MC压迫性脊髓病的辅助检查包括脑脊液检查、CT及MRI、脊髓造影。MCWILLIS环由双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。脑血管病危险因素高血压、心脏病、糖尿病、年龄、TIA和中风病史、高脂血症、家族中风病史、低血压、吸烟、酗酒、肥胖、高盐高脂饮食、口服避孕药、性别、颈动脉狭窄、高半光氨酸血症、血小板聚集性增高、膳食营养素缺乏。TIA的主要临床特征1、TIA好发于中老年，患者多有脑血管病的危险因素；MC2、起病突然，迅速出现局灶性神经系统或视网膜的功能缺损；MC3、持续数分钟至数小时，最长不超过24小时；MC4、不遗留任何后遗症状；MC5、常反复发作，每次发作时的症状基本相似。颈内动脉系统TIAMC最常见的症状是对侧发作性的肢体单瘫、面瘫或偏瘫。其他的症状还有对侧单肢或偏身麻木；同侧单眼一过性黑矇或失明，对侧偏瘫及感觉障碍；同侧HORNER征，对侧偏瘫；对侧同向性偏盲；优势半球受累还可出现失语。椎基底动脉系统TIAMC最常见的症状是眩晕、恶心和呕吐，大多数不伴有耳鸣，为脑干前庭系统缺血的表现。少数伴有耳鸣，是内听动脉缺血的症状。脑干网状结构缺血可引起MC跌倒发作，表现为突然出现双下肢无力而倒地，但可随即自行站起，整个过程中意识清楚。脑干和小脑缺血也可引起下列症状，包括复视（眼外肌麻痹）、交叉性感觉障碍、眼震、交叉性瘫痪、吞咽困难和构音障碍、共济失调及平衡障碍、意识障碍等，大脑后动脉缺血致枕叶视皮层受损可出现一侧或两侧视力障碍或视野缺损。除上述常见的症状外，颈内动脉系统及椎基底动脉系统TIA还可表现有精神症状、意识障碍、半侧舞蹈样发作或偏身投掷、MC短暂性全面遗忘症等。TIA的诊断多数TIA患者就诊时临床症状已经消失，故诊断主要依靠病史。中老年人突然出现局灶性脑损害症状，MC符合颈内动脉系统与椎基底动脉系统及其分支缺血后的表现，持续数分钟或数小时，24小时内恢复完全，应高度怀疑TIA的诊断。头部CT和MRI可以正常，在排除其他的疾病后，可诊断TIA。脑血栓形成的病例分析（要求定性、定位、检查、两个鉴别诊断、治疗。04内招病例定性为脑血栓形成，定位为左侧大脑中动脉皮层支。椎基底动脉系统脑梗死的病例出现可能不大。）MC脑血栓形成中老年患者多见，病前有脑梗死的危险因素，如高血压、冠心病。常在睡眠中起病，患者一般意识清楚，症状常在数小时或数天内达高峰，缓慢逐渐加重，无脑膜刺激征。一、颈内动脉血栓形成颈内动脉闭塞的临床表现复杂多样。如果侧支循环代偿良好，可以全无症状。若侧支循环不良，可引起TIA，也可表现为大脑中动脉及/或大脑前动脉缺血症状，或分水岭梗死。临床表现可有同侧HORNER征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲，优势半球受累可出现失语。当眼动脉受累时，可有单眼一过性失明，偶尔成为永久性视力丧失。颈部触诊发现颈内动脉搏动减弱或消失，听诊可闻及血管杂音。二、大脑中动脉血栓形成1、大脑中动脉主干闭塞标题暨南大学医学院神经病学复习总结第二版作者吴侃修改日期2008年11月11日41）对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，可伴有双眼向病灶侧凝视。2）优势半球受累可出现失语，非优势半球病变可有体像障碍。3）由于主干闭塞引起发面积的脑梗死，故患者多有不同程度的意识障碍，脑水肿严重时可导致脑疝形成，甚至死亡。2、皮层支闭塞1）偏瘫及偏身感觉障碍，以面部和上肢为重，下肢和足部受累较轻。2）累及优势半球可有失语。3）意识水平不受影响。3、深穿支闭塞更为常见1）对侧偏瘫，肢体、面和舌的受累程度均等。2）对侧偏身感觉障碍，可伴有偏盲，失语等。三、大脑前动脉血栓形成大脑前动脉近段闭塞时由于前交通动脉的代偿，可全无症状。远段闭塞时，对侧偏瘫，下肢重于上肢，有轻度感觉障碍，主侧半球病变可有BROCA失语，可伴有尿失禁（旁中央小叶受损）及对侧强握反射等。深穿支闭塞，出现对侧面、舌瘫及上肢轻瘫。双侧大脑前动脉闭塞时，可出现淡漠、欣快等精神症状，双下肢瘫痪，尿潴留或尿失禁，及强握等原始反射。辅助检查1、血液化验及心电图包括血常规、血流变、肾功、血清离子、血糖及血脂等。这些检查有利于发现脑梗死的危险因素。2、头颅CT脑梗死发病后的24小时内，一般无影像学改变。MC在24小时后，梗死区出现低密度病灶。3、MRI。4、血管造影。5、TCD。6、SPECT和PET。7、CSF检查MCCSF一般正常。鉴别诊断缺血性脑血管病出血性脑血管病脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄老年人多见青壮年多见中老年多见各年龄组均见，以青壮年多常见病因动脉粥样硬化各种心脏病高血压及动脉硬化动脉瘤、血管畸形TIA史较多见少见少见无起病时状态多在静态时不定，多由静态到动态时多在动态时同左起病缓急较缓，以时、日计最急，以秒、分计急，以分、时计急骤，以分计意识障碍无或轻度少见、短暂多见、持续少见、短暂头痛多无少有多有最多见呕吐少见少见多见最多见血压正常或增高多正常明显增高正常或增高瞳孔多正常多正常患侧有时大多正常眼底动脉硬化可见动脉栓塞动脉硬化，可见视网膜出血可见玻璃体膜下出血偏瘫多见，多为非均等性（大脑中动脉主干）多见多见，多为均等性（基底节区）无脑膜刺激征无无可有明显脑脊液多正常多正常压力增高，含血压力增高，血性CT检查脑内低密度灶脑内低密度灶脑内高密度灶蛛网膜下腔高密度影标题暨南大学医学院神经病学复习总结第二版作者吴侃修改日期2008年11月11日5治疗（脑血栓形成的治疗中，只有超早期溶栓治疗和抗血小板治疗是有大样本EBM依据证明有效的，抗凝、降纤、扩血管治疗的疗效均缺乏EBM依据支持，各项治疗方法不可以联用，否则将增加出血转化的风险。故超早期患者首选溶栓治疗，超出溶栓时间窗的患者首选抗血小板治疗。倘若患者有DVT、PTE风险，存在房颤、左心房附壁血栓或TCD监测下见有明显颈动脉栓子频繁脱落者可予抗凝治疗，脑干血栓形成预后很差，治疗上应更为积极，可予抗凝治疗。当患者存在明显纤维蛋白原增高时可予降纤治疗。中医中药治疗疗效同样缺乏EBM依据支持，但亦无证据证明其增加出血转化的风险，各类病人均可适当应用。）一、急性期治疗要重视超早期（骨传导左耳空气传导180，无颅高压，可降压至160/90；SBP180，有颅高压，在保证脑灌注压在6080MMHG基础上慎重降压；SBP200MMHG，积极降压治疗。4）继续出血的治疗重组凝血因子VII可能有前途，但不肯定5）对症发热、癫痫控制6）康复。对于脑出血的治疗回答不拘泥于具体的回答，看整体思路和核心点。第一临床医学院20072008学年度第一学期研究生期末考试问卷B一、简答题15题，每题4分，共60分。注意答案简明扼要即可，不要长篇论述。1、临床上眩晕最常见的病因是什么后循环缺血最常见的病因是什么BPPV；动脉粥样硬化2、上肢轻瘫试验阳性的标准（至少给出2个）旋前，下坠，小指外展3、给出经颅多普勒超声检测应用价值最大的三个疾病或病理生理情况动静脉畸形，动脉痉挛，动脉狭窄，（脑梗死微栓子测定可给分）4、被循证医学证实确实有效的预防和治疗蛛网膜下腔出血迟发性脑血管痉挛的措施是尼莫地平5、对已经发生过TIA或脑梗死的病人，需要长期服用他汀类药物，其低密度脂蛋白LDLC的目标值至少应该低于多少这个值较正常成人LDLC的低限值要高、低或是相等26MMOL/L。低于正常成人正常值低限。6、简述脊髓半切损害的临床表现特点。损害平面以下对侧肢体痛温觉障碍；同侧肢体瘫痪；同侧深感觉障碍。7、简述典型和普通偏头痛的诊断依据长期反复发作史；家族史；神经系统检查正常；试用麦角胺类制剂有效。8、典型癫痫失神发作的脑电图特点发作中呈现双侧对称3HZ棘慢复合波，背景活动正常。9、简述帕金森病的开关及剂末现象帕金森病人服用药物治疗期间症状的突然加重和缓解开关；剂末现象服药后好转，但是持续时间短，在第二次服药前加重。10、简述中枢神经系统感染的途径和病原体1直接感染，2血行感染，3逆神经途径致病原病毒、细菌、结核、霉菌、螺旋体、立克次体、阿米巴、囊虫、疟原虫、PRION蛋白。病毒、细菌、结核、霉菌不能少，其他比重可很小。11、简述传导性失语的主要临床特征复述障碍12、重症肌无力病人出现危象时的紧急处理措施呼吸支持，试用腾喜龙确定危象的种类13、简述中脑损害WEBER综合征的主要临床特点患侧动眼神经瘫痪，对侧面舌上下肢瘫14、阿尔茨海默病的定义常见的病因不明的进行性变性疾病，是痴呆最常见的病因，发病率随年龄增高，通常为散发，少数有家族史。15、给出非心源