多重耐药菌管理联席会议

多重耐药菌管理联席会议,感染控制部,二0一三年上半年多重耐药菌管理联席会议,一、会议时间： 二0一三年五月十四日上午10:30二、会议主持： 感染控制部主任三、参会部门科室： 医务部、质控部、护理部、检验科微生物室、 药学部门、呼吸科、神内科、神外科.ICU.儿科,会议议题： 一、对制定的多重耐药菌管理协作制度和定期联席会议制度进行审定，明确在多重耐药菌管理中各部门和科室的职责。 二、结合三级医院等级评审标准实施细则中对多重耐药菌的管理要求，讨论并确定具体措施和环节的落实。,多重耐药菌管理的趋势,自卫生部开展抗菌药物专项整顿以来，由于对临床微生物标本送检率的硬性要求，全国各医院临床微生物标本量与日俱增，在很多医院临床微生物的标本量甚至达到了2010年前的2倍甚至更多。临床微生物室工作负荷大大增加，同时还承担着临床菌株药物敏感性的分析、参加卫生部及省级的耐药监测网、与临床医生沟通等工作，对微生物室的仪器设备、技术人员和检验质量也提出了更高的要求。,“战略实践 遏制耐药”！,为之而高兴的是临床医生们逐渐重视标本送检和临床微生物的感染诊断了，多重耐药菌感染问题受到了空前的重视。 4月中旬在上海召开的第6届亚太感控APSIC-第9届SIFIC-第22届全国感控联合会的大会主题即为耐药菌的控制-,多重耐药菌管理的协作制度,为加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全。医院设立加强多重耐药菌管理的多部门协作小组，由分管院长负责，成员为医务部、质控部、感控部、护理部、检验科微生物室、药剂科临床药学部门及主要临床科室主任组成。,协作制度具体内容：,1、加强多重耐药菌感染管理的多部门协作工作，在分管院长领导下由感控部统一协调管理。 2、在多重耐药菌感染监测与防控工作中，感控部、检验微生物室、药剂科临床药学部门、临床科室各自职责明确。检出耐药菌感染，检验科微生物室立即电话通知感控部和相关临床科室，并在报告单上注明后再发出；感控部接到报告后做好记录并到临床科室与科主任和护士长沟通，指导临床科室落实防控措施；药剂科临床药师指导合理用药。,3、检验微生物室每季度将细菌耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况报药剂科抗菌药物管理小组，根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论，根据抗菌药物耐药预警机制决定是否要暂时停用的抗菌药物。 4、临床科室要严格执行多重耐药菌感染的预防控制措施；感控部负责督导科室落实防控措施，追踪患者并填写“多重耐药菌控制措施落实情况督查表”。,协作制度内容,5、医院每半年召开一次加强多重耐药菌管理的多部门协作联席会议。主要包括以下内容：医院病原体检出与细菌耐药监测趋势分析；医院感染患者的微生物检测情况；药剂科根据抗菌药物专项治理指标提出不同抗菌药物的管理办法如预警、警告、限制等；感控部对多重耐药菌的医院感染防控改进建议等；临床科室提出具体执行环节的困难和建议等。 6、通过多部门的协同管理，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。,协作制度内容,多重耐药菌管理联席会议制度,一、联席会议的主要职责（一）在院领导的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理的有关法规、规范和指南，指导全院的多重耐药菌防控工作。 （二）针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度。,（三）研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施。 （四）组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理的法规规范、制度和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展对多重耐药菌管理专项治理。,会议制度,（五）对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施。 （六）加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。,会议制度,二、联席会议的组织机构和成员,（一）联席会议组织总负责人： 主管院长xxx 组织机构成员： 医务部、质控部、感染控制部、护理部、检验科微生物室、药剂科药学部门、呼吸内科、神内科、神外科、整形烧伤、ICU、CCU、儿科和新生儿科负责人。,（二）联席会议日常工作机构,联席会议办公室设在医院感染控制部，具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。,三、联席会议的具体工作制度,联席会议的牵头部门为感染控制部，每半年召开一次联席会议，由感控部负责召集全体联席会议成员参加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参加。 （一）联席会议在主管院长的领导下开展工作，并定期、不定期地向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的情况。,（二）联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示总负责人后通知各部门成员。各成员要向联席会议报告本部门、本科室多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况，必要时按联席会议办公室通知提交书面材料。,工作制度,（三）联席会议办公室负责日常联络工作，联席会议召开后，由联席会议办公室将会议纪要发送联席会议各成员。联席会议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要领导报告并抓好落实，工作情况要及时报联席会议办公室。（四）各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，并指定本部门人员代替参加会议。,工作制度,四、多重耐药菌管理中各部门的 职责和分工,（一）临床科室： 1、加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。,职责和分工,2、在标准预防的基础上，严格实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中要注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。,职责和分工,3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。,职责和分工,4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。 5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免操作环节中的污染，有效预防多重耐药菌感染的传播。,职责和分工,6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境、病房设施用物表面的清洁消毒工作，出院或转出后做好终末消毒。 7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。,职责和分工,8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。 9、各科室感染管理监控小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。,（二）检验微生物室：,1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告感染控制部和相关临床科室（并有记录），以便采取有效的治疗和感染控制措施。2、有细菌耐药监测和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。,检验微生物室,3、每季度公布ICU、呼吸科、神外、神内科、儿科等重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。 4、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。 5、每年度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。,（三）药剂科,1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。 2、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。 3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（细菌室协助完成）。 4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（细菌室协助完成）。,药剂科,5、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。 6、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。 7、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实，对I类手术预防性抗菌药物的使用有统计分析和干预措施。 8、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。,（四）医院感染控制部,1、每周二至三次到微生物室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况（应用院感软件后将适时监控），并每天随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。 2、对科室耐药菌防控消毒隔离措施存在的问题及时指正，对改进情况进行跟踪督查，体现持续改进和落实。 3、每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。（季度通报体现）,感染控制部,4、制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施的培训，并对培训效果追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。培训的落实需多学科、不同层面的培训（感控负责多重耐药菌医院感染控制管理和防控措施；微生物室负责耐药菌的界定和耐药数据的讲解；临床药学负责耐药菌的用药指导培训）,三级综合医院评审标准实施细则（2011版）,4205 有多重耐药菌（）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。4206 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。,4205.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）,【】1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 （感染控制部）,3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。（临床药学部门）4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。（感染控制部）,（）,【】符合“”，并1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。 （检验微生物室）2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。（医务、感控、药学部门等）,（）,（）,【】符合“”，并1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。,4205.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。,【】1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。（感染控制部）2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告,（）,【】符合“”，并1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。 （感染控制部） 2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。,（）,【】符合“”，并1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。 2至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。（检验微生物室）,42053 有预防多重耐药感染措施培训。（）,【】对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。【】符合“”，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。（感染控制部）,（）,【】符合“”，并 除达到“”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。,评审标准实施细则中的具体管理要求,1.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告（每季度）2.每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感