甲亢的外科治疗

甲状腺功能亢进的外科治疗,2012-10-11,甲状腺功能亢进,定义：甲状腺功能亢进简称甲亢，是由于各种原因致甲状腺素分泌过多而出现以全身代谢亢进为特征的内分泌疾病，对人体全身多个系统造成影响。发病：以中青年女性多见，男女发病比例约为1：4，目前我国女性人群患病率达2%，且有逐年增高的趋势 。,病因,Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）：最常见Plummer病（结节性毒性甲状腺肿）高功能甲状腺腺瘤碘摄入过量垂体腺瘤亚急性甲状腺炎卵巢甲状腺肿甲状腺转移癌,临床表现,（1）腺体本身（2）植物神经系统（3）循环系统（4）消化系统（5）眼征（6）其他,临床表现,（1）腺体本身： 甲状腺肿大、并有震颤、杂音。,临床表现,（2）植物神经系统 性情急躁，易激动，失眠，双手颤动、怕热多汗。,临床表现,（3）循环系统 因代谢功能增高，交感N兴奋，心悸、脉快、脉压增大。随着疾病的不断加重，患者还会出现房颤，甚至是心力衰竭现象。严重者心律失常也可发生心衰。脉快、脉压增大最重要。,临床表现,（4）消化系统 食欲亢进、易饥饿、消瘦，疲乏，体重下降，腹泻。,临床表现,（5）眼征 突眼 见于Graves病，因此又称突眼性甲亢 继发性甲亢、高功能腺瘤：无突眼,临床表现,（6）其他 停经、阳萎，局限性胫前水肿。,诊断,（1） 测定基础代谢率。（2） 测定甲状腺吸碘率。（3） 测定血清T3、T4含量。,（1） 基础代谢率测定 根据脉压和脉率按公式计算： 基础代谢率（脉率脉压）111， 测定必须在清晨空腹静卧时进行。 10 :正常 +20 30 :轻度甲亢 +30 60 :中度甲亢 +60 以上:重度甲亢,（2）甲状腺吸碘率测定 正常：甲状腺24h内摄碘131量为总入量的30 40%。 异常：2h内甲状腺摄碘131量超过25%，或24h内超过50%，且吸碘 高峰提前出现，均可诊断有甲亢，但不反应甲亢的严重程度。,（3）血清T3、T4含量测定 甲亢时T3值上升较早而快，可高于正常值的4倍左右；T4上升较迟缓，仅高于正常值的25倍。故测定T3对甲亢的诊断具有较高的敏感性。,甲亢手术治疗Graves病很少采用手术治疗：1 手术治疗优点：缓解率高 复发率低10 甲低率低 5 眼症减轻手术死亡：0并发症： 4复发多在术后5年甲低多在术后1年,甲亢外科手术适应症,A 经药物系统治疗无效者。 B 药物治疗控制后复发。 C 胸骨后甲状腺肿及出现压迫症状者。 D 中度及以上原发甲亢。 E 继发甲亢 F 合并早、中期妊娠（4-6个月）者。 G 怀疑合并甲状腺癌者。,甲亢外科手术禁忌症,A 青少年患者： （因青春期后可缓解，甲亢为暂时性） B 症状较轻患者 C 合并其他脏器疾病而不能耐受手术患者,术前准备,是保证手术顺利进行和防止术后并发症的重要措施。 1. 一般准备： 消除紧张情绪和顾虑 镇静安定 心率快 口服利血平或心得安(盐酸普萘洛尔片) 心力衰竭 洋地黄制剂控制心衰,术前准备,2. 术前检查：除一般手术常规检查外，还应作 颈部X线片了解有无气管受压、移位，胸骨后甲状腺。 详查心脏情况 心电图及心功测定。 喉镜检查 了解声带功能、有无喉返N、喉上N受压。 查基础代谢率 了解甲亢控制情况，以决定手术时机。 血清钙、磷测定,术前准备,3. 药物准备：术前必须用药物降低基础代谢率，尤其重要。 抗甲状腺药物：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用药46周，使BMR控制在20以下，特别是P90次分，脉压正常时停服。 抗甲状腺药物虽使基础代谢率降低，但使甲状腺充血肿大，在甲亢症状控制后必须改用碘剂，使甲状腺充血减轻、缩小变硬，有利于手术操作、减少出血和危险。 副作用：白细胞减少、肝功能损害,术前准备,碘剂用法： （1）加量法：复方碘化钾（卢戈氏液），每日3次，每次由35滴开始，逐日每次增加1滴，增至每次16滴时维持此剂量。 （2）恒量法：卢戈氏液10滴，tid。 时间：1521天，至少两周。,术前准备,心得安准备法 用于上法不佳或不能耐受者。可单独应用或与碘剂联合应用。心得安40-60mg次，4-6h一次。连服47日，脉率降到正常，可进行手术。必须注意最后1次要在术前12h服药。术后继续服47日。,手术时机： 症状缓解、心率小于90次、基础代 谢率在20以下 。手术切除范围： （a） 双叶甲状腺大部切除术。 （b）一叶甲状腺全切+对侧大部切除。 切除要求：切除甲状腺组织的80%-90%。,手术原则及注意事项,1. 麻醉 颈丛阻滞、针麻或气管插管全麻。忌用阿托品。2. 切除范围 （a） 双叶甲状腺大部切除术。 甲状腺峡部及左右叶8090。每侧残留拇指头大小即可。 （b）一叶甲状腺全切+对侧大部切除。3. 注意 防止损伤喉返N、喉上N、甲状旁腺，仔细处理血管、常规置引流。,术后处理,1. 床旁常规备气管切开包、气管插管、吸引器、供氧等抢救物品。2. 体位 麻醉消失后高斜坡位，以利呼吸和引流。3. 观察 T、P、BP、R 脉快可用心得安口服或静滴。4. 术后继续服卢戈氏液，由每次16滴逐日减至3滴次停止。,甲状腺手术并发症,术后呼吸困难和窒息喉返神经损伤喉上神经损伤手足抽搐甲状腺功能低下甲状腺危象,1、术后呼吸困难和窒息：最危险，常发生在术后48h以内。 原因 切口内出血、压迫气管。喉头水肿 手术创伤或插管引起。气管塌陷 气管软骨长期受压软化，术后失去支撑。, 处理 一旦发现颈部肿胀，切口渗血、有紧张感，病人呼吸费力，烦躁、紫绀等。立即床旁拆除缝线，敞开伤口、清除积血。呼吸仍无改善时，应果断行气管切开或气管插管，稳定后送手术室再止血。喉头水肿，快速滴注20甘露醇、氢化可的松10020mg，减轻水肿。术毕检查，如是有气管软化。缝合切口前作气管悬吊或气管切开。,2、喉返N损伤 一侧声音嘶哑 双侧失音或严重呼吸困难。 一侧损伤可逐渐由对侧声带代偿。双侧损伤须先作气管切开，然后可考虑N修复。,3、喉上N损伤 内支损伤呛咳 外支损伤音调低费力 关键是术中预防 单侧者，经理疗、针刺可恢复。双侧损伤，永久性。,4、手足抽搐 原因 由于误切甲状旁腺、挫伤或供血障碍所致。 表现 症状多在术后13日内发生。轻者手足麻木强直感。重者面部肌肉和手足持续痉挛抽搐。更严重者、喉痉挛、膈肌痉挛而死亡。, 预防 手术仔细操作 处理 限制含高磷食物，肉、蛋、乳、鱼等。使用钙剂，加服维D2、促进钙吸收。服双氢速固醇（AT-10）最有效。甲状旁腺同种移植。,5. 甲状腺危象 原因 发病机理不完全清楚。目前认为是术前准备不充分，甲亢症状未控制而施行手术所致 表现 多发生在术后1236h开始。39以上高热、大汗、脉快120次分、烦躁谚妄、昏迷。伴有呕吐、水泻，不即时抢救可迅速死亡。,5. 甲状腺危象 原因 发病机理不完全清楚。目前认为是术前准备不充分，甲亢症状未控制而施行手术所致 表现 多发生在术后1236h开始。39以上高热、大汗、脉快120次分、烦躁谚妄、昏迷。伴有呕吐、水泻，不即时抢救可迅速死亡。, 预防 充分作好手术前准备。 处理 大剂量抗甲状腺药物口服；首次600mg、以后200mg、日3次。 大剂量碘剂 卢戈氏液，首次35ml，以后23ml，46h一次。紧急时10NaI510ml500mlG.S静滴。 大剂量G.S静滴。,心得安 5mg100ml糖水静滴。大剂量肾上腺皮质激素应用。氢化可的松200400mg静滴。 镇静、降温、给氧、抗生素预防感染等。,其他外科手段 功能自主性甲状腺结节的酒精注射 方法：