抗菌药物的合理应用全科医师

李继军 全科医师培训 2013.6,抗菌药物的合理应用,2018/1/25,2,控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用。,2011年世界卫生日主题,2012年世界卫生日的主题:老龄化与健康。,2013年世界卫生日的主题:控制高血压。,2018/1/25,3,抗感染药物, 抗菌药物： 支原体、立克次体、衣原体、 细菌、螺旋体、放线菌 抗真菌药物 抗病毒药物 抗原虫药物 抗蠕虫药物,2018/1/25,4,抗菌药物应用案例合理？,普通感冒 口服 阿莫西林胶囊扁桃体炎 静脉 头孢哌酮/舒巴坦 qd 或 青霉素G钠 960万单位 qd82岁女性，患肾盂肾炎，肌酐 332umol/L 静脉 阿米卡星 0.6 g qd化脓性胆囊炎 静脉 氨苄西林头孢他啶甲状腺腺瘤手术 静脉 氨曲南加替沙星 术前3天至术后6天,2018/1/25,5,内 容,抗菌药物的发展简史抗菌药物的使用现状滥用抗生素带来的主要危害抗菌药物的分类抗菌药物的分级管理抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物联合应用的基本原则及有效方式,2018/1/25,6,抗菌药物的发展简史（一）,1929年，Fleming发现青霉素，1943年应用于临床，现抗生素的种类已达几千种；1943年，Waksman发现链霉素；1952年，McGuire发现红霉素；1957年，Umezawa发现卡拉霉素；1962年，发现头孢菌素。 -内酰胺类，氨基糖甙类，大环内酯类,2018/1/25,7,1939年，发现第一个抗真菌抗生素-灰黄霉素，其 后又发现了制霉菌素和两性霉素B1947年，发现第一个光谱抗生素氯霉素1948年，发现四环素类抗生素-金霉素，随后又发 现土霉素、四环素1957年，发现安莎类抗生素-利福霉素1962年，发现林可霉素1967年，发现磷霉素1974年，我国发现具有独特结构的创新霉素,抗菌药物的发展简史（二）,2018/1/25,8,抗菌药物的发展简史（三）,目前，临床上应用的大多数天然抗生素是在上世纪50-60年代发现的；1959年，Batchelor酰胺酶裂解青霉素G获得各种半合成青霉素（耐青霉素酶的甲氧苯青霉素、耐酶的苯唑青霉素、光谱的氨苄青霉素）；60年代，利用头孢菌素C合成各种半合成头孢菌素类抗生素，真正将半合成抗生素推向黄金时期。,2018/1/25,9,据国外媒体报道，1993年，国际医药市场抗生素销售额为220亿美元，2000年已达到400亿美元，2007年约为680亿美元，其增长速度十分惊人，仅次于心血管用药。 美国：目前仅环丙沙星一只制剂的年销售额即高达2.48亿美元，而它仅是抗生素（抗菌药物）销量排行榜的第2位 。日本：1988年全国抗生素类药品的总销售额仅为17亿美元，而21世纪后，每年销售的抗生素产品就高达70亿80亿美元，其中头孢菌素类注射剂就占了71%。马来西亚：1993年进口抗生素类药品比1982年增长了100%，而2007年，进口抗生素类药品又比1993年增长了150%以上 。印度：仿制药泛滥。竟有7.7万只不同品牌的抗生素制剂同时在市场销售，由此创下“世界之最”，而WHO向世界各国卫生部门推荐的常用抗生素制剂只有250只。,抗菌药物的使用现状（一）,2018/1/25,10,近年来，世界抗生素市场的年均增长率约为8%，在抗生素类药中，阿莫西林销售额独占鳌头，约22.5亿美元；奥格门汀（由阿莫西林与克拉维酸钾组成的复方青霉素制剂）紧随其后，约18亿美元。,头孢菌素类虽然增长速度已经放缓，但仍为当今世界市场上销售份额最大的抗生素，约占45%。大环内酯类抗生素一改过去缓慢发展的势头，一跃成为销售速度增长最快的抗生素，增幅达23%，并已占世界抗生素市场销售总额的8.5%。,2013-2017年中国抗生素市场专项调研及投资方向研究报告,抗菌药物的使用现状（二）,2018/1/25,11,WHO有一组统计数字，澳大利亚住院死亡人数中，有1/3死于用药不当，有1/7的住院是因为不合理用药造成的，有16%发生药物副作用，1995年有18000人因此死亡。2004年对全国124所三级甲等医院的调查，抗菌药物占医院药品总金额的25.7%，虽然有所下降但是仍接近五分之一 。2005年，由于抗生素的不规范使用导致医疗费用不合理增长达800亿元之巨，20万死亡患者中，40%是死于抗生素滥用的。我国医院的抗菌药物使用率在2007年仍然高达74%，门诊处方抗菌药物使用率也在21%以上。其频率和强度都高于欧美国家20%50%。 在北京协和医院，上个世纪80年代的院内真菌感染率是0%，到了2000年,这个数字上升到7%8%。 国内情况:五多现象-用量多，用人多，问题多，变化多，费用多。就医病人有50%使用抗菌素，而真正需要的不足25%。,美国人可以随意购买枪支，但不能随意买到抗菌素；中国人可以随便买抗菌素，但不能购买枪支。,抗菌药物的使用现状（三）,2018/1/25,12,第48届世界医学年会上医学专家： 在全球各地滥用抗生素已经是一种司空见惯的现象,2018/1/25,13,中国化学制药工业协会统计数据显示,阿莫西林年出口量达到3500余吨，头孢曲松钠近400吨，出口量占产量比重分别达到20%30%。,2018/1/25,14,病原菌产生耐药菌株 人类研制1种新型抗生素大约需要10年或更长的时间，而细菌产生耐药性的时间却不足2年，新药的研制速度远远跟 不上细菌耐药产生的速度；许多抗生素耐药情况严重：20世纪五六十年代青霉素1次剂量只是2万3万U，而如今则需用几十万、几百万U 。,滥用抗生素带来主要危害（一）,美国联邦疾病控制与预防中心,2018/1/25,15,我国在7年所收集的1861株大肠埃希菌中，亚胺培南敏感率始终在96%-99.2%之间居首位。头孢他啶的敏感性居第二，为88%-92.4%。而对环丙沙星和其喹诺酮类的敏感性从54%降至25%。,滥用抗生素带来主要危害（二）,2018/1/25,16,抗生素的毒性及副作用肾脏损害：有报道25%的急慢性肾功能衰竭由药物引起。血液系统损害神经系统损害:我国每年新增聋哑儿3万名左右，50%与药物有关，其中怀疑氨基糖甙类药物者高达83%. 胃肠道反应:一项针对701例腹泻病人的调查发现：91.7%为肠炎或胃肠炎，平均用药3种，平均每张处方使用抗生素1-2种，而且21.6%的病例采用静脉注射。过敏反应：中国药学文摘1994-1998年药物不良反应的报道共6317例，其中抗感染药物引起者占35.98%，涉及药物71种，具体分析青霉素类最多，共361例，占15.9%。严重不良反应有535例，其中过敏休克有305例，有34种抗感染药物引起休克的报道。 二重感染 致癌作用:美国研究人员进行了一项长期跟踪研究，该研究比较了 2266 名乳腺癌患者和 8 000 名对照者使用抗生素的情况，结果发17年内合计使用抗生素超过 500 天或者超过25次处方使用，那么患乳腺癌的风险将增加2倍。 菌群的失调,滥用抗生素带来主要危害（三）,2018/1/25,17,滥用情况分析,把抗生素当作“常规武器” 把抗生素当作“预防药” 加大剂量,“多多益善” 实行“大包围”治疗方式 长期用药,“打持久战” 药物配伍混乱 药物用法不合理 随“症”服药,2018/1/25,18,常用抗菌药物的分类,抗生素内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素类、单环菌素类、氧头孢烯类、含内酰胺酶抑制剂复方制剂大环内酯类、林可霉素类氨基糖苷类四环素类、氯霉素类、利福霉素类糖肽类及其他合成抗菌药：氟喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类,2018/1/25,19,抗菌药物的分级管理,2004 抗菌药物临床应用指导原则 2008 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2009年国家基本药物目录2010 中国国家处方集2010 卫生部产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）2011 抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）2012 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 各类专业指南,2018/1/25,20,要点一 以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时,抗菌药物临床应用管理办法,2018/1/25,21,常见手术预防用抗菌药物表,2018/1/25,22,要点二 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。 氟喹诺酮类经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染 其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题,抗菌药物临床应用管理办法,2018/1/25,23,要点三 严格执行抗菌药物分级管理制度,抗菌药物临床应用管理办法,非限制使用级：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响 较小，价格相对较低的抗菌药物。 限制使用级： 与非限制使用相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药 影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 特殊使用级： 不良反应明显，不宜随意使用；需倍加保护以免过快 产生耐药；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性临床资料尚较 少；疗效或安全性不优于现用药物者；药品价格昂贵。,2018/1/25,24,特殊使用,医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种 1.第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等； 2.碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； 3.多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等； 4.抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。,2018/1/25,25,特殊使用,“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，具高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用 医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录,2018/1/25,26,要点四 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用预警机制 三级医院要建立规范的临床微生物实验室,抗菌药物临床应用管理办法,2018/1/25,27,抗菌药物临床应用管理办法,已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。第二条 本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。第五条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。,2018/1/25,28,抗菌药物应用原则,A. 熟悉抗菌药物B.了解国家相关规定C.确定是否病原菌感染D.重视病原学诊断E.关注病原菌耐药现状F.了解感染部位、特点、经验用药,G.依患者生理、病理、免疫等状态选药H.给药方案、剂量、疗程适当I.避免违规J.注意特殊病原菌感染K.关注抗菌药物的毒副作用L.加强综合治疗措施,2018/1/25,29,抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明病原菌，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点(抗菌谱和抗菌活性)、人体内过程特点 (吸收、分布、代谢和排出过程)、患者病情选择用药综合病原菌种类、患者病情、抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案,2018/1/25,30,抗菌药物治疗方案的制定,考虑因素 三因素：病原菌、患者病情、抗菌药物作用特点 患者病情：包括感染部位、严重程度、患者生理和病理情况抗菌药物治疗方案 包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程、联合用药等,2018/1/25,31,制订治疗方案时遵循的原则,品种选择：病原菌种类及药敏结果，疾病指南经验用 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染治疗剂量高限；单纯性下尿路感染治疗剂量低限。 给药途径：轻症感染口服给药。重症感染应予静脉给药，病情好转能口服时转为口服给药。应尽量避免局部用抗菌药治疗。局部应用只限于鞘内给药、厚壁脓肿内、眼科感染、皮肤表层感染、口腔及阴道等黏膜表面的感染；避免将全身应用的品种作局部用药。,2018/1/25,32,制订治疗方案时遵循的原则,给药次数：根据PK和PD相结合的原则给药。消除半衰期短者，应一日多次给药，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次 疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时；特殊感染及重要脏器严重感染需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 抗菌药物的联合应用：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；在特殊情况时需联合用药，通常采用2种药物联合，3种及以上药物联合仅适用于个别情况。,2018/1/25,33,抗菌药物预防性应用的基本原则,内科系统预防用药 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 外科手术预防用药预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物,2018/1/25,34,抗菌药物预防性应用的基本原则,外科手术预防用药基本原则 清洁切口通常不需预防用抗菌药物，特殊情况时可考虑预防用药，一般不超过24小时 清洁-污染切口需预防用抗菌药物，一般不超过48小时 污染切口需预防用抗菌药物，一般不超过72小时 感染切口属治疗性应用 预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,2018/1/25,35,特殊病理状况患者应用基本原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用 无或低肾毒性，主要经肝-肠排出正常使用无或低肾毒性，主要经肾排出调整给药剂量及方法高肾毒性避免使用或减量及个体化给药并监测肾功 肝功能减退患者抗菌药物的应用 无明显肝毒性，主要由肾排泄正常应用无明显肝毒性，主要由肝脏清除正常应用或减量给药主要经肝脏清除，对肝有毒性应避免使用经肝、肾两途径清除，但肝毒性不大仅肝功能减退者可正常应用，肝、肾功能均减退者需减量应用,2018/1/25,36,特殊生理状况患者应用基本原则,老年患者抗菌药物的应用组织器官功能生理性减退，肝代谢、肾排泻药物功能减退，按正常治疗量的2/31/2给药宜选用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物 新生儿、小儿患者患者抗菌药物的应用 重要器官未完全发育成熟、处入生长发育期、对药物毒副作用敏感性高避免应用毒性大的抗菌药物、需减量应用 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 按照在妊娠期