简谈ICU监护

简谈ICU监护,随着医学科技的发展,重症监护治疗病房(intensive car unit ICU)在医院中已经占有十分重要的地位,它对危重患者的监护治疗起到了至关重要的作用,体现了一个医院的综合水平.目前,国外已将ICU病床占医院病房的病床的比例数、设备完善度及人员素质，抢救效果作为判断医疗总体技术水平的重要标志，国内也已将ICU的建立作为检验三级医院水平的重要标志，也是建立新医院的必需构建之一。,一、ICU的概念,（一）ICU的定义：,所谓ICU（intensive car unit）即重症监测治疗与护理病房或称加强医疗病区亦称深切治疗部。ICU是医院的 一种特殊组织结构，是危重病人集中监护治疗的场所。准 确的讲，ICU是集中了一批训练有素，精干的医护人员，利用先进的、高科技医疗仪器设备，应用先进的诊疗、护理技术，将急性危重病人集中进行严密地动态监测，强化治疗及精心护理的场所。它是重症监测治疗与护理的完善结合，它不是一种药物，也非单一的治疗或护理。只有单一的监测治疗或只有单一的监测护理均不 构成ICU。 ICU是危重症病人的主要抢救阵地，但它与急诊抢救室及普通病区的监护是有区别的。 ICU是危重医学人才的培训中心几主要实践基地。ICU的发展可进一步促进危重医学学科形成与发展。,（二）ICU的工作目的：,1、提高危重病人抢救成功率2、降低死亡率3、减少并发症 在ICU工作的各个环节中，处处体现质量为本，效率优先的原则。,（三）ICU的主要工作内容：,1、利用精密仪器设备及时获取医疗信息，早期诊断、发现问题及时处理，坚持预防为主的原则。2、解除与控制原发病。3、使用人工手段对重症病人提供各器官功能支持。4、加强营养支持。5、预防感染，提供免疫功能支持。,二、ICU的任务：,ICU是对危重患者进行抢救、监护、会诊、治疗和护理的场所，对因疾病、创伤、大手术后可能发生器官功能障碍的患者提供高质量、高技术的临床治疗和护理为治疗原发病赢得时间和机会，从而减少并发症，降低死亡率。,ICU主要的服务对象为各个科室可能出现或已经存在脏器功能不全，有生命危险，但经短期集中强化治疗渴望恢复者。总之，ICU只收有治疗价值的危重病人，对以无救治希望者则不在收治之列。,（一）ICU主要收治适应症：,1、重大复杂手术后重症或有并发症者。2、各重要器官急性功能不全或衰竭者。如急性心力衰 竭，伴严重心律失常，急性肾功能不全或衰竭，急性呼吸衰竭，急性肝功能衰竭及胃肠功能衰竭者。3、严重多发伤、复合伤需支持器官功能及严密监护者。4、各类休克病人，5、心、肺、脑进一步复苏者，CPCR的病人。6、急性严重中毒的病人。7、急性大出血或出现弥散性血管内凝血（DIC），短期 内渴望恢复者。8、严重代谢障碍的病人。9、严重复合感染病人。10、器官移植术后病人（有的医院单独成立移植监护病 房）,（二）ICU收治主要非适应症：,1、已经脑死亡或皮质下存活的病人。2、急性传染病。3、并无急性症状的慢性病人。4、恶性肿瘤晚期。5、临终前症状或老龄自然死亡过程。6、原发病无法控制，其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病人。,（三）ICU接收病人的基本途径：,1、经会诊病人直接从急诊科进入ICU。2、术后病人直接从手术室来。3、经会诊由院内其他科室转来。4、院外病人通过远程医疗或专家、教授会诊后转入ICU。,三、ICU的组成,ICU主由3个部分组成：1、训练有素的医生和护理人员，能熟练应对危重患者的抢救，监测和护理，可24小时随时到诊。2、先进的监测系统和技术，能动态定量观察瞬息的病情变化，并及时反馈治疗效果。3、应用高新技术的治疗手段，能对重要器官功能进行长时间的有效支持，为治疗原发病赢得时间。,四、接诊要求,ICU主要是处理生命危急但有可能挽救的患者，他们病情危重、复杂、多变，各种监测、治疗频繁，着往往使意识清楚或正在恢复意识的患者感到紧张不安。因此，在患者进入监护室时向其进行新环境的解释是十分必要的，这也为取得患者合作，尽量少用镇静剂打下基础。同时，为了使工作有序进行明确接诊要求是十分必要的。,（一）转入准备 ：,1、床单位准备。2、护理用品准备 如吸痰管、湿化用生理盐水，约束带，电极片，无菌手套，引流袋，引流固定用物等。3、药物准备 根据病情准备各种抢救及治疗药物，如血管活性药物、液体，止血药物等，注意药物的剂量，确保药物在有效期内，药液无变质。4、仪器的准备 根据需要备好多功能监测仪、呼吸机、雾化器及负压吸引装置、除颤仪等。,（二）患者转运途中的要求：,持续心电监护SPO2监测，保持 良好的通气状况非常重要，氧气筒（小）袋、简易呼吸皮囊。维持生命 紧密相关的治疗，如，血管活性药 物的应用等，保持各引流管通畅固 定避免扭曲、折叠滑脱。（力求稳 快，准备工作充分）,（三）接收患者程序：,重症患者通常从手术室、急诊室、医院内其他科室/从外院转入，转入前必须由 ICU医生确诊后方可转入，ICU护理人员要了解患者的诊断、治疗情况，病情发展情况及转入目的，并做好相应的准备。转入时，一般由原科医生、护士及家属陪同。患者入ICU的具体接收程序如下：卧位吸氧监护各引流管评估（皮肤情况）,五、ICU监测要点,ICU患者的监测指标按系统分为呼吸、循环、消化、血液、内分泌、中枢神经及电解质与酸碱平衡的监测，其中以心、脑、肺、肾的监测最为重要。,六、ICU常用的监护技术,监护的对象：都是危重病人，有称为危重患者监护。监护的意义：危重监护最能体现监护系统的必要性和重要性，也是促进监护技术发展的主要动力。监护的特点：是有效的进行多参数实时地连续地监测和分析。,动态监护技术概念为了早期和准确地诊断一些重要生理系统的功能性疾病，往往需要对处于正常生活和工作条件下的患者进行长时间（24小时甚至更长）的连续监测这类监测技术被称为动态监测技术。目前最常用的动态监测是动态心电监护、动态血压监护、消化道生理参数的动态监护、脑电动态监护。,常见的监护内容：基本的监护：T、P、R、BP、SPO2、心律。 危重病人监护：CVP、ABP、肺动脉压（PAP）、肺动脉契压（PAWP）、心排出量（CO）、右心室压（RVP）、心排血指数（CI）、颅内压监测和颅内氧饱和度监测。,A、ICU中常见的监护导联：,ICU中一般采用胸壁综合监护导联。这种导联要求能清楚显示心电图波形及节律，能较为完整的反映心脏的电活状态及心脏应状态。因ICU中的病人常需要肢体血管输液，有的还须监测动脉压或置入漂浮导管进行血流动力学监测，导联电极位置于肢体及为不便。所以常采用胸壁综合监护导联，其连接方式有别于常规心电图导联。,（一）、连接方法,综合一导联：正电极位于左锁骨下，负电极在右锁骨下，接地电极可以放在任何位置常置于右胸大肌下方。综合二导联：正电极左胸大肌下，负电极位于右锁骨下方。综合三导联：正电极在胸大肌下方，负电极位于左锁骨下方。改良监护胸导联（MCC）正电极在胸骨右侧第4肋间，负电极置于左肩，心电图形类似于V1导联。,（二）注意事项,1、病人在进入ICU后都应做12导联常规心电图记录，以作为 综合分析心脏电位变化的基础。2、放置监护导联电极是，应影响作常规心前导联心电图几为 在需要除颤是放置电极，须留出并暴露一定范围的心前区。3、放置电极前，应清洁局部皮肤（如有油脂用酒精棉球，电 极导线应从颈部引出后连接示波器，不要从腋下引出，以免因 病人翻身时拉脱电极、折断导线影响病情观察。4、为取得清晰的心电图波形，要选择最佳的监护导联放置部 位。5、注意避免各种干扰（交流电干扰、肌电的干扰），所致的 伪差。6、胸壁综合监护导联作为心电图监护，了解心律和心率不能 作为诊断心脏器质性病的依据。,B、体温,1、方法：体表温度、深部温度2、体表温度与深部温度的意义 体表温度：间接提示心排血量及全身血液灌流状态 深部温度：判断末梢循环是否改善，休克是否纠正，及时发现术后感染性发热，为人工冬眠提供持续体温监测手段。,C、血氧饱和度（SaO2和SpO2),1、定义：反映血液中的血红蛋白与氧结合的百分率，与氧分压有极显著的相关性。2、测量方法（略）3、临床意义：连续监测可及时反映有无低氧血症的发生4、影响SpO2因素,D、BP监测,无创血压的监护（NBP） 有创血压的监护（IBP),ABP：循环系统常规和重要的监测项目，评定循环功能重要指标，反是心肌收缩和血管内容量适宜与否依据CVP：指血液流经右心房及上下腔静脉胸段产生的压力，即近右心房的胸腔内大静脉的压力，正常值：0.6-1.2Kpa（5-12cmH2O）PAP：反映右心室阻力高低即右心室后负荷情况PAWP：间接反映左心房压力高低ABP监测常用部位：桡动脉、股动脉、肱动脉穿刺影响因素：测量方法、连接方式、连接部位、患肢血液循环、零点定位,ABP监测要点,连接管道和测压方法正确保持管道的通畅，定时用肝素生理勖水进行少量冲防止管道松动、漏液，保持整个输液管密闭观察局部有无血栓形成、出血、血肿、感染等严格无菌操作，每日更换穿刺部位敷料，24-48h更换测压装置，每日更换输液器拆除监测后进行局部加压包扎，观察患肢血循环及有无出血、血肿,E、中心静脉压（CVP）,途径：,深静脉穿刺插管：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、外周静脉置管（PICC）,影响因素：,置管位置：上下腔静脉近右心房零点位置：平卧位液中线平第4肋间隙，即右心房位置测压通路：保持测压管路中为生理盐水连接管路通畅、密闭胸腹腔压力：排出正压通气、胸腔肿瘤、腹腔压力所致的胸腔压力增高因素血管活性药物的影响神经、体液因素：交感神经兴奋、紧张、烦躁等,临床意义,了解血容量、心功能及外周血管阻力，反映回心 血量与心功能相互关系，反映右心前负的状态CVPBP：血容量不足CVPBP正常或：血容量过度或右心衰竭CVP进行性，BP：胸腔内出血、心包填 塞、心功能不全CVP正常，BP：血容量不足或左心室排血量 低CVP，BP高：周围血管阻力增大，循环血量 增多,深静脉穿刺护理要点,防止管道松动、漏液，保证整个输注管密闭。深静脉穿刺部位护理，无菌操作，24-48h更换敷料1次。保证管路通畅，补液完成后用肝素生理盐水5-8ml正压封管（每毫升生理盐水含10-100肝素）。管路不通严禁冲管，必要时请示医生用生理盐水主射器抽吸或拔管。观察穿刺部位有无红、肿、热痛及分泌物和补液外渗。监测体温变化，注意有无菌血症，必要时请示医生拔管，并作细菌培养。观察有无穿刺并发症，如气胸、空气栓塞、血胸、出血或血肿、血栓形成等。作为静脉营养应观害人不浅有无代谢并发症，如高血糖、低血糖、脂脉肝、电解质紊乱等。,F、心律失常监测,严重心律失常为危重病员的常见症状，也是诊断与监测的主要具体监护内容主要有以下几个方面：观察患者有无心搏骤停的心电表现，以确定需不 需要进行心脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有： 1、心室停搏；2、心室颤动；3、心室扑动；4、 慢而无效的室性自搏律；5、电机械分离。监护中遇到这些情况立即进行心脏复苏抢救，有呼吸暂停 者同时进行呼吸复苏。在抢救过程中要严密观察心电反应以指导抢救与用药。,观察患有无其它缓慢的心律失常与传导阻滞，特别是伴有阿一斯氏综合症的心动过缓观察患者有无其他快速性心律失常与早搏其他监护内容：连续心电监测随时可观察到有无ST-T改变，以确定患者有无心绞痛、心肌缺血、心肌损害，以至心肌梗塞。此外，尚可观察有无低血钾与高血钾的典型U波与T波改变、容易臻室颤的Ron T与明显的Q-T延长等现象,监护设备,血压计、听诊器、氧气、吸引器等，最好有中心供氧中心吸引器，有条件医院还有中心供压缩、空气，特别应指出除了经鼻吸氧气之外，必须有压缩氧气，输出压力为5Mpa/cm2，以便使用呼吸机。每张病床应有照明光源，床旁装有多功插座，无花板上有盐水瓶吊架油漕方便使用。,一般设备 ：,监护治疗设备,ICU应有先进的监护疗设备，以便早期诊断和及时治疗重危病人，有条件的医院可设中心监护系统，最高级的可用电子计算机联网。但一般医疗有较好的常规床连监护仪，要包括心电图、无创血压的脉率一血氧饱和度已能满足，当然还应具血一些特殊监护治疗设备。,呼吸系统： 脉率一血氧饱和度，呼气末二氧化碳通气量计，呼吸功能测定仪、喉镜、气管导管，面罩、简易呼吸器，中高档人工呼吸及纤维支气管镜等。循环系统： 心电监护仪，除颤器，起搏器，有创及无创血压监护仪，心排血量测定，以及混合静脉血氧饱和度监测仪（后两者可供重危病人心血管参数及氧供需平衡测定）。,护理治疗设备： 输液泵、注射泵、体温计，血压计、冰帽、电热毯、吸入治疗和胸部理疗仪器，各种型号的动脉穿刺导管，CVP测压装置、动脉直接测压装置（包括换能器帽盖、连接管等）及气管切开、静脉切开和心脏按压手术包等。实验室设备： 根据需要和条件而定，可利用全院性化验设备，也可ICU专用，常用的血糖监测仪、血细胞比容测定仪，渗透计，电解质测定仪，以及血气分析仪等。,输液泵使用,目的：用于快速、准确输液及婴幼儿输液注意事项无菌操作，管路24h更换输液有无外渗、脱落（因机器无外渗报警）突然停电后应检查输液泵是否工作正常防止液体滴入泵内造成机器失灵常见报警管路中有气泡堵塞输液完成低电压管路脱落,微量泵使用,目的： 保证小剂量药物匀速、持续、准确的静脉给药常用药物： 血管活性药物、镇静剂、胰岛素及需微量控制的药物,注意事项： A 无菌操作、管路24h更换 B注射器上标明配置药名、浓度、剂量、病人床号、姓名、时间及核对者 C 遵医嘱调节注射速度、机器准确度5% D注射部位有无外渗、红仲、疼痛。 E 突然停电检查注射泵工作是否正常、速度是否准确注射速度： ml/h=体重（kg）X给药剂量（ug/kg.min）X60或100ml液体中加入血管活性药物6ml/kg，每小时输入液量（ml/h）即为每分钟每公斤体重的给药量（ug/kg.min）,常见报警管路堵塞（未开输液开关或血栓）管道脱落药液将完注射完毕,电击除颤（电复律）,分类直流电和交流电同步除颤和非同步除颤,同步除颤：有QRS波存在的快速型心律失常 （室速、室上速、房颤、房扑等）非同步除颤：室颤或室扑体内除颤和体外除颤调节除颤能量房颤、房扑、室上速、室速用同步除颤，电压为100-200焦耳室颤用非同步除颤，电压为200-400焦耳除颤前后用心电图监测，一旦有室颤应尽早心肺复苏电流：2-3安培放电时间:0.1-0.2秒,用物准备：除颤机，呼吸机，心电图机，抢救车，导电糊或生理盐水纱布，橡胶手套，屏风除去病人身上一切导电物品，撤除身上其他医疗仪器如用生理盐水导电，用四层厚纱布浸湿生理盐水，稍拧干放于电击部位，如用导电糊须涂抹均匀，保持病人皮肤清洁干燥，以免烫伤,电击部位：（1）右锁骨下：胸骨右缘第二肋间（2）心尖部：左乳头左下方,电击注意事项：操作者离开床边，勿碰撞机器，电极线勿歪 曲，放电开始时要通知周围人，放电时间约10kg 左右。除颤放电时，所有人员均应离开病人和 床，以防触电禁忌将电击板对空，相面对放电同步电除颤时，在放电前再次检查是否已按下同 步按钮操作结束后及时处理物品，检查设备，清洁电极板，及 时将除颤机，心电图机充电，其处于备用状态安置好病人：心电监护（2-3小时）、吸氧、保暖等密切观察，及时记录,并发症：心律失常梗塞皮肤烧伤低电压、心肌损伤、急性肺水肿等医用电子降温仪,禁忌症： 全身衰竭、休克诊断不明、年老、幼儿及心血管疾病患者,目的： 降低机体基础代谢率，防止脑损害引起的高热，降低基础代谢率，降低脑的耗氧量，减少脑血流量，防止脑水肿的发生和发展，降低颇内压，改善细胞膜的通透性，增加脑对缺氧的耐受性。用于心肺脑复苏术后、严重颇脑损伤、高热降温、头臂型大动脉炎术后,冬眠低温疗法监护,用静脉泵调切输入速度，降温以每小时1C为宜， 降温以肛温32-34C为宜治疗中由于机体代谢率低，对热量及水分的需要量也相应减少，食物温度不可离于当时体温，并注意观察病原体人进食后有无腹胀并保持大便通。防防并发症：肺部感染、冻伤、褥疮停止冬眠治疗时应先停止物理降