多重耐药菌的医院感染管理

多重耐药菌医院感染管理多重耐药菌医院感染管理韩宇萍韩宇萍伊通满族自治县第一人民医院伊通满族自治县第一人民医院|多重耐药菌MULTIDRUGRESISTANTBACTERIA，MDRB在全世界广泛流传，细菌耐药受到世界性关注。多重耐药菌的产生与流行已构成社会性危害导致临床治疗失败、感染复发、增加了死亡的危险，对人类健康构成了巨大威胁。这些耐药菌株分布广、传播快，容易产生暴发流行。前言前言|2011年4月7日的世界卫生日主题定为抵御抗药性今天不采取行动，明天就无药可用。|全球每天有140万人发生耐药。|由于全球贸易和旅行的发展，使耐药性生物可在数小时内传播到全世界。前言前言|面对严峻的形势，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，从2003年到目前为止，卫生部关于合理使用抗菌药物的文件，或者是相关文件已经下发了10多个，20111又颁布了多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南，对减少或延缓多重耐药菌的产生将发挥重要作用。前言前言|定义和概念|多重耐药菌流行现状和趋势|耐药机制|多重耐药菌不断增加的原因|多重耐药菌的医院感染监测|多重耐药菌的医院感染控制研讨内容什什么么是是耐耐药药细细菌菌|抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的作用,细菌作为一类广泛存在的生物体，也可以通过多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险，这种抵抗作用被称为“细菌耐药”，获得耐药能力的细菌就被称为“耐药细菌”。什么是耐药细菌什么是耐药细菌|MDRB具有多重耐药性的病原菌。多重耐药菌MDR对临床使用的三类或三类以上不同种类（如氨基糖苷类、红霉素、内酰胺类）的抗菌药物同时呈现耐药，称为多重耐药。多重耐药（MDR）|PDR对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药。如泛耐药的不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。泛耐药（PDR）G球菌LMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）LMRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）|VRSA耐万古霉素的金葡菌LVRE（耐万古霉素肠球菌）常见多重耐药菌G杆菌L肠杆菌科ESBLS（产超广谱内酰胺酶）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等；AMPC（染色体介导I型内酰胺酶）阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等；CRE（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌）如产型新德里金属内酰胺酶NDM1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌。常见多重耐药菌L非发酵菌属|泛耐药的鲍曼不动杆菌（）|多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDRPA|多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌常见多重耐药菌|多重耐药的结核分枝杆菌（MDRTB）常见多重耐药菌基基础础定定义义|如MRSA定值是指发现MRSA但没有感染的临床症状，如发热、脓肿等。|定植可以在鼻前庭、直肠、气管、皮肤、开放的伤口等部位发现。耐药菌定植Z耐药菌感染指由耐药菌引起具有临床症状者。Z可以是表皮感染、亦可是深部组织感染如肺炎；重症感染者如血液感染可致死亡。耐药菌感染|耐药菌感染暴发是指三个或以上的由耐药菌引起的医院内感染病例，且在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性。耐药菌感染暴发耐药菌传播|传播方式|主要通过接触传播，从定植或感染者传播给其他人。|MRSA定植在鼻咽部也可通过飞沫传播。多重耐药菌流行细细菌菌耐耐药药现现状状|由于各国在抗菌药物应用管理上的差异，细菌耐药在不同地区存在较大差异。|亚洲国家、南美各国、东欧以及部分西欧国家细菌耐药较为突出，形势严峻；|美国、加拿大、北欧国家细菌耐药情况控制较好。细菌耐药现状细菌耐药现状耐耐药药菌菌的的流流行行趋趋势势|2009年以来被媒体称之为“超级细菌NDM1”对除替加环素及多粘菌素外几乎所有的抗菌药物耐药。|NDM1为质粒介导型耐药，意味着该耐药基因很容易在菌株间传播，尤其是在接受抗菌药物治疗的患者中传播。耐药菌的流行趋势耐药菌的流行趋势耐耐药药菌菌的的流流行行趋趋势势|细菌耐药是全人类所面临的公共卫生挑战，没有哪一个国家能够幸免，只是耐药形式在不同地区有所差异。耐药菌的流行趋势耐药菌的流行趋势|近年来多重耐药菌流行形势严峻，已经成为医院感染的重要病原菌之一，且逐渐向社区扩散。|我国MRSA临床分离率呈显著上升趋势。MRSA中国流行|上海市1999年1月1日至12月31日在11家医院共分离14855株细菌。|甲氧西林耐药株分别占金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的64和77。MRSA中国流行|香港大学感染及传染病中心调查，约111的病人在医院期间成为MRSA携带者，已由医院向社区蔓延。MRSA中国流行近30年来，全球许多国家都有MRSA感染率和分离率日渐增高的报道。美国医学会杂志刊登了一份政府调查报告，指有一种被称为“超级病菌”的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）正在美国国内蔓延每年预计有超过9万人严重感染这一病菌MRSA世界流行MRSA迅速超过乙肝和艾滋病，被列为世界三大最难解决感染性疾患第一位。在美国仅MRSA感染每年将导致将近19000人死亡，该数目超过同期死于艾滋病的人数。MRSA世界流行美国医院感染监控系统NNIS的统计数据显示全美182家医院内，引起医院感染的MRSA在金葡菌中所占比例在1975年为24，以后逐年上升，到2003年已升高至595。MRSA世界流行|在欧洲，据估计每年至少25000人死于五种耐药细菌导致的感染。|欧洲CDC29个国家传染病最新调查报告，44的英国医院存在高抗药性的MRSA，其中MRSA的变种于2006年袭击了英国国家医院，造成8人感染，其中2人死亡。|健康保护署已向各大医院发出预警并在全国范围内监控。MRSA的世界流行细细菌菌耐耐药药机机制制|细菌耐药属于一种自然现象，是千百年来微生物进化的结果。细菌的抗药性是细菌进化选择的结果，抗生素的滥用加剧了细菌耐药性的产生。细菌在生长繁殖过程中会产生耐药性基因的突变，在使用抗生素的选择压力下，耐药性细菌被筛选出来并优势繁殖。细菌耐药机制细菌耐药机制|天然耐药固有抗药基因|后天获得耐药基因突变产生耐药性；基因转移获得抗药性。基因转移在院内环境中很容易产生，是由于大量抗菌药物的使用引起的细菌高选择性生存。细菌耐药机制细菌耐药机制细细菌菌耐耐药药机机制制|细菌通过以下方式产生耐药|产生各种酶|破坏抗菌药物,如产生NDM1金属酶的“泛耐药肠杆菌科细菌”，能水解内酰胺类抗菌药物的内酰胺酶，是细菌对内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制细菌耐药机制细菌耐药机制细细菌菌耐耐药药机机制制|改变自己结构|不和抗菌药物结合，避免抗菌药物作用；|构建自身防御体系|关闭抗菌药物进入细菌的通道或者把已经进入细菌体内的抗菌药物排出菌体。细菌耐药机制细菌耐药机制宿主病原菌抗菌药物感染耐药菌产生的原因耐药菌产生的原因耐耐药药菌菌产产生生的的原原因因|滥用抗生素是产生耐药菌的根本原因更可怕的是，抗菌药物对它不起作用，病人会因为严重感染而引起死亡。|耐药菌的可怕之处并不在于它对人的杀伤力，而是它对普通杀菌药物抗生素的抵抗能力，对这种病菌，人们几乎无药可用。耐药菌产生的原因耐药菌产生的原因滥滥用用抗抗菌菌药药物物|每年全世界有50的抗生素被滥用，而我国这一比例甚至接近80。|正是由于药物的滥用，使病菌迅速适应了抗生素的环境，各种超级病菌相继诞生。滥用抗菌药物滥用抗菌药物滥滥用用抗抗菌菌药药物物|抗生素的滥用主要有两种形式|一是在人类疾病治疗过程中滥用抗生素；|另一个是动物饲料添加抗生素的问题。|有统计数据表明，世界上抗生素总产量的一半左右用于人类临床治疗，另一半则用在了畜牧养殖业。滥用抗菌药物滥用抗菌药物滥滥用用抗抗菌菌药药物物|WHO对我国滥用抗菌药的评估是中国97的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；在初级医疗保健体系中3060患者使用了抗菌药。|“滥用抗生素将使人类回到无抗生素时代”|WHO发出的警告滥用抗菌药物滥用抗菌药物无或无明显指征用药预防性用药剂量过大疗程过长多种联用频繁换药大剂量使用广谱抗生素局部用药过多抗菌药物不合理应用抗菌药物不合理应用表现形式表现形式抗生抗生素不素不合理合理使用使用的的根源根源从经验出发|抗生素耐药性呈现Z处方习惯已形成，意识到耐药性危害改变习惯，难|凭经验使用Z未用药敏指导用药Z联合用药疗效或抗菌范围有效性后果经济负担，对多种抗菌药产生耐药性抗生素不合理使用的根源抗生素不合理使用的根源抗生抗生素不素不合理合理使用使用的的根源根源|头孢菌素类药物的广泛使用感染日益增加，耐药菌出现。ZMRSAZ耐万古霉素肠球菌（VRE）Z多重耐药革兰氏阴性菌Z艰难梭菌抗生素不合理使用的根源抗生素不合理使用的根源抗生抗生素不素不合理合理使用使用的的根源根源缺乏对患者有效的宣传教育Z认识存在误区所有感染都需要抗生素自限性疾病，症状消除治疗过程偶然性有关Z“久病成良医”盲目使用抗生素不合理使用的根源抗生素不合理使用的根源抗生抗生素不素不合理合理使用使用的的根源根源不合实际的期望|认为患者期望使用，否则，影响医患关系Z患者不会意识到耐药性Z医生处方行为受到影响|大多数医生Z窄谱抗菌药物便宜、副作用较小，上感12次/Y事实上，每年处方量超标抗生素不合理使用的根源抗生素不合理使用的根源耐药菌感染的防控耐药菌感染的防控|世界卫生组织建议|对抗生素耐药性进行监控；|合理应用抗菌药物，包括对医疗工作者以及公众进行合理使用抗生素的教育；|开始或者强制立法来禁止无处方出售抗生素；|严格遵守感染预防及控制措施，包括洗手方法、尤其是在医疗单位。耐药菌感染的防控耐药菌感染的防控|2011411日，卫生部举行新闻发布会，题为“我国抗菌药物临床应用管理”。卫生部医政司副司长赵明钢阐述了以下内容|多措并举，以抗菌药物不合理应用问题为突破口进行相应专项治理整顿。卫生部加强抗菌药物临床应用管理|进一步加强合理用药监测。|加强合理用药监测系统、抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网的建设和监测力度，进一步完善监测技术方案，扩大监测范围，细化抗菌药物临床应用和细菌耐药数据的统计分析，指导临床合理使用抗菌药物。卫生部加强抗菌药物临床应用管理|成立“抗菌药物管理小组”为“多重耐药菌感染管理专家队伍”,针对院内多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制各个重要环节，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。耐药菌感染的管理耐药菌感染的管理|高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。|纳入医疗质量和综合目标管理考核体系，促进、指导、监督、抗菌药物合理应用。耐药菌感染的管理耐药菌感染的管理建立和完善药事管理专业委员会履行职责开展合理用药培训与教育加强重点环节管理督导本机构临床合理用药工作耐药菌感染的管理耐药菌感染的管理加大人员培训力度加大人员培训力度|加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制重要性的认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施，保障患者的医疗安全。|医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。|对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。加强耐药菌的监测加强耐药菌的监测|临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。加强耐药菌的监测加强耐药菌的监测|对于确诊的多重耐药菌感染病例，临床医师应于24小时内填写多重耐药菌感染报告卡医院感染报告卡，并报告医院感染管理科。|确诊为多重耐药菌医院感染暴发，医院感染管理科应及时向医务部、护理部通报，并向主管院长报告。加强耐药菌的监测加强耐药菌的监测医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。严格实施隔离措施严格实施隔离措施|对确定为多重耐药菌定植或感染的病人应设立接触隔离的警示，并实施严格的隔离措施。|首选单人房间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离；|可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间；|不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。严格实施隔离措施严格实施隔离措施|医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。|接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。|护理多重耐药菌呼吸道感染者或冲洗患者伤口时要戴口罩。严格实施隔离措施严格实施隔离措施|与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。|如病人需转诊或去其他部门检查之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施；|尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度。严格实施隔离措施严格实施隔离措施Z一旦院内出现多重耐药菌暴发，对患者实施分组隔离技术，尽可能做到专医专护，对MRSA脑炎或呼吸道重度定植者，要限制转科或转院，积极进行抗菌药物治疗，每隔24小时采取标本，连续培养两次阴性者，才可解除隔离。Z在暴发流行期间，要及时通报疫情，加强全院医务人员的防控协作，严格消毒隔离措施的落实。严格实施隔离措施严格实施隔离措施|医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格执行医务人员手卫生规范（WS/T3132009）。|医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和