关节镜下自体肌腱移植重建前交叉韧带

关节镜下自体肌腱移植重建前交叉韧带,伍岳,背 景,前交叉韧带（ACL）损伤是当今膝关节外科研究的热点之一。据统计，美国每年每1000位职业人员中就有2人发生严重的膝关节韧带损伤。其中ACL和内侧副韧带（MCL)的撕裂约占90(每年约150 000人发生ACL撕裂约95 000人发生MCL撕裂，此外，约50 000人ACL和MCL同时损伤)。,解剖和生物力学,ACL起于胫骨髁间隆起的前方，斜向后上外方，附于股骨外侧髁的内侧面。ACL长度37-41mm,宽度10-12mm。一般认为，ACL有两束，分别为前内侧(AM)束和后外侧(PL)束。,两束的解剖学分界取决于膝关节屈曲一伸展时ACL总的张力模式。 膝关节屈曲时AM束为拉紧状态，伸展时PL束为拉紧状态。 AM束限制膝关节的前后移动，而PL束限制膝关节的旋转运动。,正常的ACL强度（材料或结构所能承受的最大应力而不发生断裂的应力极限）为1725-2160N, 弹性模量（材料或结构在一定应力下发生形变的比列常数）为240N/。ACL受力一般为445N,运动时为500-1000N.,研究发现，ACL损伤后很难自行修复，这与其他韧带（如膝内侧副韧带）大不相同,ACL内部细胞的纤维软骨性表现是其断裂后愈合不良的主要原因。,临床表现,ACL断裂后患者可出现关节疼痛、肿胀、不稳等症状，表现为不敢跳跃、不敢突然加速跑、不能做急转和急停动作、容易反复扭伤等，同时可继发半月板和软骨损伤，加速关节的退变。,诊断方法,ACL损伤最常用的诊断方法有Lachman试验，轴移试验，前抽屉试验及MRI检查。ACL损伤后MRI中ACL信号弥漫性增高，其连续性中断或形态异常。据报道MRI诊断前交叉韧带撕裂的准确率为70%-100%。,ACL重建是稳定膝关节的主要手段，选择手术重建的标准是：患者年纪较轻，损伤前运动水平较高，强烈要求恢复伤前的运动水平和积极要求进行手术重建的患者。对参加竞技性运动，半月板撕裂的患者以及ACL缺损导致的慢性膝关节不稳，也应进行交叉韧带重建。 ACL重建的主要目的：1 防止膝关节失稳，恢复关节稳定性 2 防止失稳造成的骨关节炎,关节镜下重建交叉韧带具有定位准确，固定可靠，损伤小，基本保持关节囊的完整等优势，是传统手术方法所不可比拟的，成为治疗的首选方法。 目前最常用于ACL重建的自体材料有骨-髌腱-骨和四股腘绳肌腱。,手术步骤(以BPB移植重建为例),1 术前准备 2 髌韧带的切取：一般纵行切取髌腱1/3，腱宽9-10mm, 胫骨结节骨块35*（9-10）*8mm, 髌骨骨块25*（9-10）*6mm。 3 关节镜探查和清理病变,4 建立骨隧道：（1）胫骨隧道的关节内开口距PCL 胫骨附着点前缘6-7mm，其中心点位于ACL残端的中心，靠近胫骨髁间嵴内侧凹陷处。（2）股骨隧道:膝关节屈曲70，沿胫骨隧道插入导针直至髁间窝外侧壁。股骨隧道其深度应较所需深度多5mm。,定位钻取与修整,股骨骨隧道的,5 BPB的放置膝关节屈曲90-110，插入导针通过胫骨和股骨隧道BPB髌骨块上通过丝线固定于导针针眼，并向外拔出，由大腿前外侧穿出。调节其张力尽可能达到“等长重建”。（一般移植物在关节内的长度留足25mm即可。）固定股骨胫骨端界面螺钉。,6 术后处理,成功的ACL重建术取决于以下四个方面的因素：,1 选定良好的移植腱：由于重建后的ACL要经历塑形改建与止点重建的过程，因此导致移植物的力学强度会丧失50%。BPB的抗张力强度约2950N，单股股薄肌最大负荷837N，单股半腱肌为1060N.（目前还有如Moriya法：即以髂胫束瓣包裹股薄肌腱重建ACL ，股四头肌腱重建ACL等）,胫骨隧道的定位钻取,2 移植腱的准确定位(骨道的位置):关节镜下重建ACL时，通过定位器及导针准确地确定重建点。胫骨隧道内口中点：（重建点）位于胫骨髁间棘前内缘前交叉韧带后方7mm处。股骨隧道内口中点：位于髁间窝外侧壁从前到7mm，右膝为11点，左膝为1点处。在关节内这两点是不变的。股骨隧道的定位是重建手术的关键步骤,3 移植腱良好的固定技术,常用的固定方法有界面螺钉，嵌压固定法，栓桩法，齿压法等。上述各种方法使用正确，均可获得可靠的固定。,4 术后康复的功能锻炼,术后康复原则术后伸直位膝关节支具保护固定；早期膝关节直抬腿肌力及关节屈伸活动度练习；术后个月内关节活动度恢复正常，同时行肌肉力量训练；个月以静蹲等肌力练习为主；个月后逐渐恢复一般运动；年后可恢复体育训练。,常用重建方法的优缺点,1 BPB的优缺点：BPB的中线强度可以达到2300N，刚度可以达到620N/mm2，因此，BPB 移植足以使膝关节的稳定性得到恢复。Buss 等通过组织学检查发现，BPB移植重建ACL 后，移植物组织细胞能够产生坚韧致密的胶原纤维，进而提高移植物的抗牵拉能力。Noyes 等的生物力学试验表明，BPB 能够承受1.75 倍的十字韧带的断裂应力。,BPB由于具有良好的生物力学特性，两端骨块在骨隧道内可形成可靠的骨-骨愈合界面，长期随访显示了良好的效果，从而被广泛使用。所以，BPB曾被认为是ACL自体移植物的“金标准”。,BPB重建ACL的缺点和并发症：骨块通过胫骨隧道后口和和后关节腔拐弯处再进入股骨隧道时比较困难。术后易于并发髌股关节骨关节炎，髌腱挛缩，脂肪垫纤维化，髌骨骨折，髌前跪行疼痛，韧带损伤；供区病变造成伸膝装置损伤，髌前疼痛,此外手术切口位于膝前活动区且切口较大。影响青少年骨骺发育等问题。 因此一些学者越来越推崇采用股四头肌腱和四股腘绳肌腱等作为移植的材料。,2 腘绳肌腱移植的优缺点：目前临床上四股HT的应用最为普遍，一般采用四股ST（半腱肌腱），或者两股ST加两股GT（股薄肌肌腱）。四股ST的强度为ACL的250%300%,两股ST加两股GT的强度为35604590N，弹性模量为807954N/mm2,超过正常ACL的250%,故理论上多股HT强度都能满足ACL重建的要求。目前认为四股半腱肌腱可能是重建ACL最好的移植物。,HT移植重建ACL又分为单束重建与双束重建。但从前内侧束AM与后外侧束PL的功能和ACL重建的角度来讲，AM是主要重建对象，而PL重建有助于增加接近伸膝位的前向和旋转稳定性。解剖发现AM和PL的纤维在股骨附着部位于两个集中区。因此，在ACL股骨附着部有韧带双束重建的解剖学基础。因为AM在胫骨无集中附着区，因此ACL在胫骨附着部缺乏双束重建的解剖学基础。,双束重建ACL的核心就是在单束重建的基础上再重建一束控制旋转稳定的后外侧束。虽然双束重建比单束重建更具理论优势，但目前尚未有文献报导双束重建的远期疗效优于单束重建。目前的ACL重建方法不论是单束单隧道重建还是双束双隧道都不能达到解剖学重建。单束单隧道重建中要使移植物在膝关节屈伸活动中始终保持等距，仍是膝关节ACL重建中的重要原则。所以股骨侧上骨道定位与钻制在等距点就非常重要。因此，重建手术中上下骨道的位置，直接关系到重建韧带的临床效果。,腘绳肌腱移植重建ACL的缺点：缺少骨栓而不能保证早期的稳定固定，患者不能进行早期功能锻炼，对膝关节屈膝力量及内旋力量有影像，易早期发生供区并发症，如鹅足功能不良，隐神经损伤，肌腱断裂。双束双骨道重建的缺点：可能存在股骨外髁骨折，髁间窝后PCL撞击问题，同时移植物失效及骨道扩大问题仍未解决。,3阔筋膜及股四头肌肌腱的优缺点：,目前已在临床使用的其他可以用于的自体肌腱还包括阔筋膜及股四头肌肌腱。它们的主要优势在于其生物力学强度好，不会造成膝前痛。但股四头肌肌腱移植后所造成的其肌力下降、阔筋膜移植后巨大疤痕及关节外侧不稳定等，使其无法取代P及成为主要的自体肌腱供体。,Aune等分别对37例患者采用4股HT、35例患者采用髌韧带重建ACL，术后随访2年以上，主观结果和单足跳检查、Cincinnati功能评分、KT-1000检查和登楼梯试验差异无统计学意义；膝前痛两组无显著差别，HT组有明显的屈膝力量减弱，但是HT组的跪地痛明显少于髌韧带组。从整体疗效方面讲，采用HT与采用BPB重建ACL的效果无显著性差异。目前认为自体BPB适用于年轻人及经常从事体育运动的人，尤其职业运动员，这充分利用自体BPB愈合快、固定确实、髌腱张力强的优点。而HT适用于老年人、女性和较少从事体育运动者，考虑为术后并发症少，疗效足以让人满意。,自体肌腱移植重建ACL中的