甲状腺功能亢进的外科治疗新

1,甲亢的外科治疗及护理,2,3,一.病因分类,原发性甲亢 最常见，甲状腺弥漫性对称性肿大，并伴有功能亢进的临床表现。以女性多见，年龄在2040岁。可伴有突眼，称为突眼性甲状腺肿。继发性甲亢 较少见，在结节性甲状腺肿基础上继发甲亢。年龄多在40岁以上，易致心肌损害，无突眼。高功能腺瘤 少见，腺体内有单个高功能腺瘤结节，无突眼。,4,二. 诊断,（一） 临床表现： 甲状腺：甲状腺肿大、并有震颤、杂音。 交感N功能亢进：性情急躁，易激动，失眠，双手颤动、怕热多汗。眼征-突眼,5,单纯性突眼,浸润性突眼,6,循环系统：因代谢功能增高，交感N兴奋，心悸、脉快、脉压增大。严重心律失常者可发生心衰。脉快、脉压增大最重要，可作为判断病情程度和治疗效果的重要指标。消化系统：食欲亢进、易饥饿、消瘦，疲乏，体重下降。其他：停经、阳萎，局限性胫前水肿。,7,（二）临床检查,1. 基础代谢率测定（BMR） 正常值10 轻度 2030 中度 3060 重度 60以上 测定方法：基础代谢率测定：清晨空腹静卧时测量公式计算： 基础代谢率（脉率脉压）111,8,2.甲状腺摄I131率测定：正常值：2h摄I131率为总入量的520。24h摄I131率为总入量的30，高峰期在24h出现。甲亢时：2h摄I131率25，24h50，或高峰期提前。3. 血清总T3、T4测定：甲亢时：T3、T4均增高，T3比T4更明显。可达正常值的4倍。T3对甲亢的诊断更敏感，具有肯定诊断价值 。,9,三. 外科治疗,轻、中度甲亢通常采用内科药物治疗。使用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平、心得安等及中药治疗。 但药物治疗疗程长，停药后复发率高。还会使甲状腺肿大、充血、腺体与周围粘连、中性粒细胞减少。wbc3000，中粒45时应停药。,10,抗甲状腺药物不能根治甲亢，只能减轻和控制症状，更不能代替手术治疗。仅适宜于病程短、病情轻的原发性甲亢，如：20岁以下青少年、儿童或有其他严重疾病不宜手术者、手术后复发者。亦用于手术前准备。 施行甲状腺大部切除术是治疗甲亢的有效方法。有一定的并发症和复发率，必须掌握其适应证，作好充分的术前准备，才能防止术后并发症的发生。,11,（一） 适应证,1. 中度以上原发性甲亢；2. 原发性甲亢，经抗甲状腺药物或I131治疗复发者；3. 继发性甲亢或高功能腺瘤（因有恶变的可能）。4. 胸骨后或有压迫症状的甲亢；5. 妊娠期甲亢处理原则，妊娠早中期（16月）具上述条件者采用手术。后期待分娩后手术。,12,（二） 禁忌证,青少年患者。因青春期后可缓解，甲亢为暂时性。 症状较轻者；老年及伴有其他严重疾病，不耐手术者； 高度突眼者。,13,（三）术前准备,是保证手术顺利进行和防止术后并发症的重要措施。 1. 一般准备： 消除紧张情绪和顾虑 心理护理、镇静 心率快 口服利血平或心得安指导练习手术时的头、颈过伸体位和头颈部转动的方法。心力衰竭 毛地黄制剂控制心衰后,14,2. 术前检查,除一般手术常规检查外，还应作 颈部X线片 了解有无气管受压、移位，胸骨后甲状腺。 详查心脏情况 心电图及心功测定。 喉镜检查 了解声带功能、有无喉返N、喉上N受压。 查基础代谢率 了解甲亢控制情况，以决定手术时机。 血清钙、磷测定,15,3. 药物准备,术前用药物降低基础代谢率，尤其重要。 抗甲状腺药物与碘剂联合应用：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用药46周，使BMR控制在20以下，特别是P90次分，脉压正常时，而改为口服碘剂。 抗甲状腺药物虽可以降低基础代谢率，但使甲状腺充血肿大，所以必须改用碘剂使甲状腺充血减轻、缩小变硬，有利于手术操作、减少出血和危险。,16,复方碘化钾（卢戈氏液），每日3次，由3滴开始，逐日每次增加1滴，增至每次16滴时维持此剂量。在37天内施行手术。 碘剂使甲状腺素释放抑制，23W以内达高峰，此时甲亢症状基本控制，是最佳手术时机。若超过4W，BMR又升高，症状会加重、恶化，不宜手术。因此应计划好手术时间。凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。, 碘剂,17,用于上法不佳或不能耐受者。可单独应用或与碘剂联合应用。心得安2060mg次，6h一次。连服47日，脉率降到正常，可进行手术。必须注意最后1次要在术前12h服药。术后继续服47日。 此外，术前不用阿托品，以免引起心动过速。, 心得安,18,（四）手术注意事项,1. 麻醉 颈丛阻滞或气管插管全麻。忌用阿托品。2. 切除范围 甲状腺峡部及左右叶8090。每侧残留拇指头大小即可。3. 注意 防止损伤喉返N、喉上N、甲状旁腺，仔细处理血管、常规置引流。,19,（五）术后处理,1. 床旁常规备气管切开包、气管插管、吸引器、供氧等抢救物品。2. 体位：麻醉清醒后半坐卧位，以利呼吸和引流。3. 观察 T、P、BP、R ，切口、引流情况。4.颈部锻炼：术日固定颈部减少震动，术后两周开始颈部锻炼。5.饮食：麻醉清醒后先给少量温凉水流质半流质软食6.术后继续服卢戈氏液，由每次16滴逐日减至3滴次，直至病情平稳。,20,（六） 术后并发症处理,1、呼吸困难和窒息 最危险，常发生在术后48h以内。 原因 切口内出血、压迫气管。 喉头水肿 手术创伤或插管引起。 气管塌陷 气管软骨长期受压软化，术后失去支撑。,21,1、呼吸困难和窒息, 处理 一旦发现颈部肿胀，切口渗血、有紧张感，病人呼吸费力，烦躁、紫绀等，立即床旁拆除缝线，敞开伤口、清除积血。呼吸仍无改善时，应果断行气管切开或气管插管，稳定后送手术室再止血。 喉头水肿，快速滴注20甘露醇、氢化可的松100200mg，减轻水肿。,22,2. 喉上N损伤 内支损伤误咽、呛咳 外支损伤音调低费力 关键是术中预防。 单侧者，经理疗、针刺可恢复。双侧损伤，永久性。,3. 喉返N损伤 一侧声音嘶哑 双侧失音或严重呼吸困难。 一侧损伤可逐渐由对侧声带代偿。双侧损伤须先作气管切开，然后可考虑N修复。,23, 原因 由于误切甲状旁腺、挫伤或供血障碍所致。 表现 症状多在术后12日内发生。轻者手足麻木强直感。重者面部肌肉和手足持续痉挛抽搐。更严重者喉痉挛、膈肌痉挛而死亡。 处理 抽搐发作时：立即静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml 限制含高磷食物，肉、蛋、乳、鱼等。（磷高影响钙的吸收）使用钙剂，加服维D2、促进钙吸收。服双氢速固醇（AT10）。,4. 手足抽搐,24, 原因 发病机理不完全清楚。目前认为是术前准备不充分，甲亢症状未控制而施行手术所致 表现 多发生在术后1236h开始。高热39 、大汗、脉快而弱120次分、烦躁不安、谚妄、甚至昏迷。伴有呕吐、水泻，不即时抢救可迅速死亡。 预防 充分作好手术前准备。,5. 甲状腺危象,25, 处理,肾上腺素能阻滞剂：利血平1-2mg im或胍乙啶10-20mg po,普萘洛5mg+5%或10%GS静滴 大剂量碘剂 卢戈氏液，首次35ml，以后23ml，46h一次。紧急时10NaI 510ml500mlG.S静滴。氢化可的松200400mg静滴，拮抗过多的甲状腺素的反应。大剂量G.S静滴。镇静、降温、给氧、抗生素预防感染等。,26,健康指导,1、用药指导：甲亢患者术后继续服药，注意有无甲亢复发或甲状腺功能低下的症状；2、术后两周适度颈部锻炼。3、饮食：选