骨科抗菌药物的合理使用

,骨科抗菌药物的合理使用,药学部临床药学室：胡宝荣（5440)hubaorong,内容,抗微生物药物概述抗菌机制与细菌耐药卫生部48号文件介绍骨和关节感染概述抗菌药物应用的基本原则,1.抗生素（antibiotics）：微生物代谢产物，低浓度时能杀灭或抑制其他病原微生物（细菌、真菌、支原体、衣原体和病毒等）还具有抑制癌细胞的增殖或代谢的作用包括天然抗生素和人工半合成抗生素,基本概念,抗菌素一词现已不用,常用抗生素举例,(1)-内酰胺类：青霉素头孢菌素等(2)氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等(3)四环素类：四环素、土霉素、多西环素、米诺环素等(4)大环内酯类：红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素等(5)氯霉素类：氯霉素(6)林可霉素类：林可霉素、克林霉素(7)其他类抗生素：去甲万古霉素、磷霉素、利福平等(8)抗真菌抗生素：常用的品种有两性霉素B、灰黄霉素、制霉菌素等(9)抗肿瘤抗生素：常用的有丝裂霉素、阿霉素等,基本概念,2.抗菌药物（antibacterialdrugs）：是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物，属于化疗药，包括人工合成抗菌药和抗生素。3.化学治疗药物（chemotherapeuticdrugs)：用于治疗病原微生物（细菌、螺旋体、衣原体、支原体、立克次体、真菌、病毒）寄生虫以及恶性肿瘤细胞所致疾病的药物，简称化疗药。,根据化学结构和药理作用（一）-内酰胺类抗生素（二）氨基苷类抗生素及多粘菌素类（三）大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素（四）四环素类及氯霉素类抗生素（五）人工合成抗菌药（六）抗真菌药与抗病毒药（七）抗结核病及抗麻风病药,抗微生物药物的分类,抗生素,抗菌药,抗菌药物作用机制,荚膜：保护层增强致病力，抵抗吞噬。细胞壁：特殊保护层鞭毛：细胞运动器官菌毛和质粒：是形成遗传耐药和变异的部分。核糖体：合成蛋白质,抗菌药物作用机制,细菌对抗菌药物的耐药性,细菌对抗菌药物的耐药机制耐药机制有关抗菌药物产生的主要菌产生各种灭活酶-内酰胺酶-内酰胺类GNR、葡萄球菌属、淋球菌、流感杆菌氨基糖苷钝化酶氨基糖苷类GNR、葡萄球菌属、肠球菌氯霉素乙酰转移酶氯霉素GNR、葡萄球菌属等靶位改变PBPs改变-内酰胺类MRS、青霉素耐药肺炎链球菌DNA旋转酶改变喹诺酮类GNRRNA多聚酶改变利福平GNR、葡萄球菌属、链球菌、奈瑟菌属合成D丙氨酸-D乳万古霉素VRE酸，万古霉素不能与其结合泵出系统增多、增强四环素、喹诺酮类GNR、葡萄球菌属、链球菌膜通透性减少喹诺酮类、氨基糖苷类GNR,少数细菌总有致病性,许多细菌具有潜在致病性,大多细菌不具有致病性,条件致病菌opportunisticpathogen,微生态失衡,临床常见病原菌种类,球菌肠杆菌科分枝杆菌属厌氧性细菌医学相关的其他细菌支原体衣原体,常见的肠杆菌,大肠埃希菌（E.coli)肺炎克雷伯菌（klebsiella)阴沟肠杆菌（E.cloacae)粘质沙雷菌（S.marcescens)变形杆菌（Proteus)枸橼酸杆菌（Citrobacter)葡萄糖非发酵杆菌不动杆菌（Acinebacter),产ESBLs,产诱导酶,PRSPMRSA（E）VREVRSAESBLs(超广谱-内酰胺酶)AmpC酶(高产头孢菌素酶)金属酶,90年代后面临的耐药性问题,耐青霉素肺炎链球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素金葡菌多重耐药G-杆菌第三代头孢耐药G-杆菌耐碳青酶烯类部分G-杆菌,骨和关节感染,化脓性骨髓炎（急性、慢性）化脓性关节炎植入物相关感染特异性：结核感染,非特异性,病原菌侵入途径：1.血行感染2.临近部位感染蔓延3.直接种植,不同类型骨髓炎常见致病菌,不同类型关节炎常见致病菌,类风湿性关节炎：金葡菌糖尿病患者：B型链球菌成人化脓性关节炎：金葡菌（6070%）关节穿刺、关节镜检查：凝固酶阴性葡萄球菌老年人、慢性疾病：革兰阴性菌,不同类型骨科植入物感染常见致病菌,按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,药效学（PD)：抗菌作用独特，对患者安全，最好还能增强机体免疫能力药动学(PK)：在感染部位药物浓度足够高,“理想”品种,抗菌药物PK/PD用药方案的临床意义,最有效地清除细菌最大程度地减少不良反应避免细菌发生耐药性方便用药,感染部位浓度高的抗菌药物,前列腺炎：氟喹诺酮类、大环内酯类、磺胺类骨髓炎：克林霉素、氟喹诺酮类、磷霉素等。脑膜炎：氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢他定、头孢呋辛、异烟肼等。肝胆道：头孢哌酮、头孢曲松、氟喹诺酮类、大环内酯类、克林霉素等。泌尿道：磺胺类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。,抗菌药物的PK/PD分类,浓度依赖性（Concentration-dependent）浓度与杀菌活性正相关，随着药物血药浓度的增高，杀菌效果增加。时间依赖性（Time-dependent）杀菌率在低倍MIC时即已饱和(通常45MIC)，在此浓度以上杀菌速度及强度不再增加。,抗菌药物的PK/PD分类,昆柏（阿莫西林氟氯西林钠）1.时间依赖性.2.在粉末溶解时，含药溶液会出现一过性粉红色，但在5分钟内溶液会变成淡黄色，此种情况属正常现象。3.抗菌谱：G-G+4.过敏反应较常见（皮疹、药物热、哮喘等）,青霉素类抗生素,头孢菌素类抗生素,第一代：头孢唑啉钠（先锋）0.5g、五水头孢唑啉钠（新泰林）1.0g、头孢替唑钠(益替欣)1.0g(特子社复)1.0g第二代：盐酸头孢替安（锋替新）2.0g（替他欣）0.5g、头孢呋辛钠（达力新）1g（新福欣）0.75g头孢克洛（希刻劳干混）125mg*6、头孢克洛缓释胶囊（希刻劳）375mg*8、头孢尼西钠（诺特欣）0.5g,第三代：头孢地秦（高德）1.0g、头孢唑肟（塞兰欣）1.0g、头孢曲松钠（罗氏芬）1g、头孢匹胺钠（抗力欣）1g、罗航0.5g、头孢泊肟酯（施博）100mg*6（施博）干混60ml（博拿）100mg*6第四代：硫酸头孢噻利（丰迪）0.5g、头孢吡肟（马斯平）1g（达力能）0.5g,头孢菌素类抗生素,青霉素、头孢菌素类不良反应1.变态反应：如皮疹、荨麻疹、药物热、哮喘、血清病样反应、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多等，偶见过敏性休克；2.胃肠道反应：如恶心、呕吐、纳差、腹胀、腹泻等；3.肠道菌群失调、二重感染、维生素B族和K族缺乏，严重时可引起伪膜性肠炎；4.肝毒性：使转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素等指标的测定值升高，程度较轻，停药后多数可恢复正常；5.肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高；6.凝血功能障碍：7.造血系统毒性：偶可引起红细胞、白细胞或血小板减少：8.“醉酒样”反应：分子结构中含有甲基四氮唑基团的头孢菌素有抑制乙醇脱氢酶的功能。当患者饮用或使用含有乙醇的食(药)物时，易于使乙醇在体内积聚，出现“醉酒样”反应。,头霉素类,代表药物：注射用头孢米诺钠（立健诺）0.5g作用特点：抗菌谱和抗菌活性与第二代头孢素相似，最突出的特点，抗厌氧菌作用强于第三代头孢菌素（脆弱类杆菌）。不良反应：间质性肺炎、肝肾损害注意事项：如欲使用，应进行皮试,-内酰胺酶抑制药,代表药物：克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦作用特点：本类药物本身仅有很弱的抗菌作用，但与-内酰胺类抗生素联合应用可增强抗菌作用。,临床现使用品种,半合成青霉素+酶抑制剂：哌拉西林钠/舒巴坦钠（新克君）3.0g、哌拉西林钠/他唑巴坦钠（特治星）4.5g、（他唑仙）2.25g、（海他欣）2.25g、阿莫西林钠/舒巴坦钠（威奇达）0.75g、阿莫西林钠/克拉维酸钾（强力阿莫仙）1.2g、（安灭菌）1.2g三代头孢菌素+酶抑制剂：头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深）1g、（铃兰欣）0.5g头孢哌酮钠/他唑巴坦钠(凯斯)2.0g、(新朗欧)1.0g,抗菌活性,哌拉西林/舒巴坦与哌拉西林/他唑巴坦：铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、不动杆菌、链球菌、肠球菌（屎肠球菌、粪肠球菌）、脆弱类杆菌、消化链球菌头孢哌酮/舒巴坦与头孢哌酮/他唑巴坦：铜绿假单胞菌、不动杆菌、链球菌、肠球菌（屎肠球菌、粪肠球菌）、脆弱类杆菌、消化链球菌,喹诺酮类PD特性与给药方案,喹诺酮类简介,我院临床使用的喹诺酮药物均为氟喹诺酮类（环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星、帕株沙星、莫西沙星等）呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星,氟喹诺酮类药效学,革兰氏阳性菌：葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌等。革兰氏阴性菌：大肠艾希菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、变形杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌属、流感嗜血杆菌等。非典型病原体：衣原体、支原体及军团菌有良好的抗菌活性。大部分对厌氧菌和肠球菌的作用差。,环丙沙星莫西沙星,氟罗沙星莫西沙星,氟喹诺酮类不良反应,1.胃肠道反应：一般不严重，患者可耐受。2.CNS毒性：轻症者表现失眠、头昏、头痛，重症者出现精神异常、抽搐、惊厥等。有中枢神经系统疾病史者慎用。3.皮肤反应和光敏反应：停药后恢复。司帕沙星、洛美沙星和氟