温州医科大学《外科学》颈部疾病-黄关立

颈部疾病,1,温州医科大学附属第一医院肿瘤外科黄关立,2,甲状腺结节的诊断和处理原则,甲状腺癌的病理和诊断,甲状腺功能亢进的临床表现、特殊检查及术前准备,甲状腺手术的原则和术后并发症,单纯性甲状腺肿的病因、临床表现及手术适应症,3,甲状腺疾病,4,甲状腺解剖,1、形态与位置“H”形，左右两侧叶及甲状腺峡部两侧叶位于喉下部和气管颈部的前外侧，上端达甲状软骨，下端至第6气管软骨甲状腺峡部位于第24气管软骨前方锥状叶：50,5,2、毗邻前面皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、舌骨下肌群及气管前筋膜侧叶后内侧喉与气管、咽与食管及喉返神经侧叶后外侧颈动脉鞘及颈交感干,6,喉上神经.内支：穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂以上的喉粘膜及会厌和舌根等处。外支：与甲状腺上动脉伴行，在距甲状腺上级0.51cm处，离开动脉弯向内侧，发出肌支支配环甲肌和咽下缩肌。结扎动脉时，应紧贴甲状腺上极,7,喉返神经左喉返神经勾绕主动脉弓，右喉返神经勾绕锁骨下动脉喉返神经行走于气管食管沟之间，在甲状腺侧叶中、下1/3与甲状腺下动脉交叉神经行至咽下缩肌下缘，环甲关节的后方入喉内，称为喉下神经。结扎动脉时，应远离甲状腺下极,8,甲状旁腺,棕黄色或淡红色的两对扁圆形小体位置上甲状腺旁腺:位于甲状腺侧叶上、中份交界处的后方下甲状腺旁腺:位于侧叶下1/3的后方,9,3、甲状腺的动脉,甲状腺上动脉.起自颈外动脉与喉上神经伴行，至甲状腺上级附近分前、后两支，前支沿甲状腺侧叶下行，后支沿侧叶后缘下行。发喉上动脉伴喉上神经内支穿甲状舌骨膜入喉,10,甲状腺下动脉起自锁骨下动脉的分支甲状颈干沿前斜角肌内侧上升，至第6颈椎平面，在颈动脉鞘和椎血管之间弯向内侧在甲状腺下极处与喉返神经相交叉分支分布于甲状腺下部,11,甲状腺的静脉甲状腺上静脉：与同名动脉伴行，注入颈内静脉甲状腺中静脉：起自甲状腺侧缘中部，经过颈总动脉前方，直接注入颈内静脉，此静脉有时缺如。甲状腺下静脉：起自甲状腺下缘，经气管的前面下行，汇入头臂静脉。甲状腺奇静脉丛：两侧甲状腺下静脉在气管颈部前方吻合形成，低位气管切开时，注意止血。,12,合成贮存分泌,甲状腺素,增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生,促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解,促进人体的生长发育及组织分化,交感神经兴奋性增强（易怒、烦躁、肌颤、胃肠蠕动增强）,对心血管系统的影响（心输出量增加，外周阻力下降）,调节卵巢功能（月经周期、排卵、受精、妊娠）,13,TRH-促甲状腺激素释放激素TSH-促甲状腺激素,下丘脑,垂体前叶,甲状腺,T4T3,血液T4T3,+,TRH,+,TSH,T4/T3增高,T4/T3降低,+,甲状腺功能主要的调节机制,+,疾病分类,增生或功能性病变：单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状腺机能亢进炎症：急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎肿瘤：甲状腺腺瘤、甲状腺癌,14,单纯性甲状腺肿(goiter),病因：碘缺乏甲状腺素需要量增加甲状腺素合成和分泌的障碍发病机制：T3T4TSH甲状腺代偿性肿大病程：弥漫性肿大结节性肿大,15,16,临床表现：多无症状，仅表现为甲状腺肿大。肿大明显时可压迫气管、食管、喉返神经、颈部大血管而分别产生症状。诊断：仔细体检，注意地方病。结合B超、核素扫描、细针穿刺进行确诊。,单纯性甲状腺肿,单纯性甲状腺肿治疗原则,生理性甲状腺肿：食疗（海带、紫菜）20岁以前单纯甲肿：小剂量甲状腺素手术指征：有压迫症状胸骨后甲状腺肿巨大甲状腺肿影响生活和工作结甲继发甲亢结甲疑有恶变,17,18,19,又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿、Graves病等。,又称毒性多结节性甲状腺肿等。,又称自主性功能性甲状腺结节等。,原发性甲亢,继发性甲亢,高功能腺瘤,甲亢病因分类,20,临床表现,高代谢症候群,心血管系统,神经精神系统,心悸、脉快有力，脉率常在100次/分以上，脉压增大,性情急燥、容易激动、失眠、两手颤动等,怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进却清瘦、体重减轻,21,基础代谢率(BMR)的测定：完全安静、空腹时进行BMR=脉率+脉压111正常值10%,轻度+20%30%,中度+30%60%,重度+60%摄131测定高峰及吸收值。2小时25%，24小时50%。T3、T4的测定：甲亢时T3的增加程度高于T4。,检查,22,手术指征,禁忌症,继发性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原发性甲亢腺体大有压迫症状或胸骨后甲状腺肿的甲亢甲亢复发或不能坚持长期服药者,青少年患者症状轻者不能耐受手术者,甲亢外科治疗指征及手术禁忌证,23,术前检查,心理和一般准备,药物准备,目的：是降低基础代谢率；方法：,A.开始即用碘剂（复方碘化钾溶液）口服；B.先服抗甲状腺药物，后加用碘剂；C.服用受体阻滞剂（心得安），后加用碘剂。,甲亢手术前准备,甲亢术中术后注意事项,结扎甲状腺血管时注意保护好喉上神经和喉返神经切除甲状腺的量：80%90%保存腺体背面，保留甲状旁腺严格止血，谨防术后出血术后继续服碘剂，依次递减,24,甲亢手术主要并发症,术后呼吸困难和窒息喉上神经损伤喉返神经损伤甲状旁腺损伤甲状腺危象,25,术后呼吸困难和窒息,病因：1.切口内出血压迫气管2.喉头水肿，主要是手术操作创伤所引起，也可由于气管插管引起。3.气管塌陷，是由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫，发生软化。4.双侧喉返神经损伤紧急处理：创口血肿清除止血气管插管或气管切开,26,喉上神经损伤,临床表现：内支表现为饮水呛咳，外支表现为声音低钝预防：紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。,27,喉返神经损伤,临床表现：一侧损伤表现为声音嘶哑，两侧损伤表现为失音或窒息预防:预先解剖出喉返神经。切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。,28,甲状旁腺功能不全,病因：手术时误切甲状旁腺或其血液供应受累。预防：切除甲状腺时注意保留腺体背面部分的完整，若术中发现甲状旁腺误切，应设法移植到胸锁乳突肌中。,29,甲状腺危象,原因:主要与术前甲亢症状未能得到有效控制有关。临床表现:术后1236小时内高热，脉快而弱（每分钟在120次以上），烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。如处理不及时或不当，病人常很快死亡。,30,甲状腺危象,碘剂：以降低循环血液中甲状腺素水平，或抑制外周T4转化为T3。氢化可的松：以拮抗应激。利血平或心得安，以降低周围组织对儿蔡酚胺的反应。镇静剂：降温：保持病人体温在37左右。静脉输入大量葡萄糖溶液,吸氧，以减轻组织的缺氧。有心力衰竭者，加用毛地黄制剂。,31,甲状腺切除术治疗甲状腺肿可能较任何其他手术更能代表外科医师技艺的优异成就。Haslted,瑞士伯尔尼大学外科教授,开展甲状腺外科发展的先驱。获得1909年诺贝尔医学生理学奖,TheodorKocher(1841-1917),32,甲状腺炎,急性甲状腺炎：极少见，常伴有梨状窝瘘。亚急性甲状腺炎：继发于上呼吸道感染，可伴局部疼痛，基础代谢率增高而摄碘量下降，可用激素加甲状腺素治疗。慢性淋巴细胞性甲状腺炎：自身免疫性疾病，血液中抗甲状腺球蛋白抗体和抗过氧化物酶体抗体升高。可长期服用甲状腺素治疗。,33,甲状腺腺瘤（thyroidadenoma）,病理分类：滤泡状腺瘤乳头状囊腺瘤临床表现：甲状腺内单发肿块，生长缓慢，常无不适感，并发内出血可迅速增大腺瘤可继发甲亢（20%）与恶变（10%）处理：手术切除时冰冻病理切片为常规,34,甲状腺癌（thyroidcarcinoma）,病理分类及特点：乳头状腺癌：低度恶性、局部转移滤泡状腺癌：易发生血道转移未分化癌：高度恶性、早期侵犯周围组织髓样癌：起源于C细胞，分泌降钙素和5-羟色胺,35,甲状腺癌,临床表现：甲状腺内质硬、不光滑肿块。早期多无症状，晚期可有各种压迫及转移症状。髓样癌有特殊症状。诊断：B超，细针穿刺，冰冻病理,36,甲状腺癌的预后与分期,预后主要由病理类型决定分化型甲状腺癌分期遵循TNM分期法年龄在分期中起重要作用：45岁老龄患者通常恶性度高，预后差,37,甲状腺癌的治疗,按病理类型选择不同治疗方法乳头状腺癌：手术+I131治疗滤泡状腺癌：手术+I131治疗未分化癌：外放射治疗+姑息手术髓样癌：手术切除,38,甲状腺癌手术切除范围,甲状腺的切除范围：患侧腺叶、峡部、对侧大部、全切颈淋巴结清扫：中央区淋巴结清扫改良颈清扫传统颈清扫,39,甲状腺结节的诊断和处理原则,诊断:病史：生长速度，疼痛体检：质地，大小，光滑度，区域淋巴结B超：是否单发，囊实性，边界，包膜，血运，钙化穿刺细胞学检查：敏感性90左右处理原则:手术随访,40,原发性甲旁亢,甲状旁腺的位置：甲状腺背面甲状旁腺的功能：调节钙磷平衡病理类型：增生、腺瘤、腺癌临床表现：骨型、肾型、混合型诊断：血Ca、P、PTH治疗：手术切除,41,42,颈淋巴结结核治疗,适当注意营养休息。口服抗结核药物。,手术切除：少数局限的、较大的、活动度好的穿刺引流：形成寒性脓肿尚未穿破者。刮除术：形成溃疡或窦道的先切开引流，再行刮除术：寒性脓肿伴感染的。,全身治疗,局部治疗,胸锁乳突肌前后缘多个肿大淋巴结可粘连、融合、坏死形成寒性脓肿少数病人伴有全身症状,颈淋巴结结核,颈部肿块,主要分类：肿瘤：原发或转移炎症先天性畸形诊断:根据部位,结合病史和辅助检查,必要时穿刺或切取活检,43,颈部解剖分区,44,颈部各区常见肿块,45,46,女，45岁。发现心悸、盗汗、易怒1年，伴有饮食量增加、消瘦。查体：BP11080mmHg，重度突眼，甲状腺弥漫性肿大，深入胸骨后上纵隔内，心率116次分。测血T3.T