甲亢病人的护理

患者，女，10天前因受凉后出现鼻塞、流涕，继而感怕热、多汗。偶有胸闷、心悸、失眠，遂来院就诊求治。 体检：身高166cm, 体重56kg,P114次/分，律齐，BP140/60mmHg。无贫血，无黄染。颈部可触及小的、弥漫性、弹性硬的甲状腺肿块。胸部：心界向左扩大1.5cm,未闻及杂音；肺部听诊无啰音。两小腿水肿，膝及跟腱反射亢进；手指、眼睑、舌震颤。食欲旺盛，无腹泻，但大便2-3次/天。,CASE:,FT311.2pmol/L, FT4 30.6pmol/L h-TSH0.01mIu/L. 既往无自身免疫病及甲亢家族史。,辅检:,（1）、该病人的医疗诊断及依据是什么？ （2）、如何对病人进行用药指导 ？,QUESTION:,病史小结,患者男，24岁。 因怕热、多汗，偶伴胸闷、心悸10天入院。 PE：P114次/分，律齐，BP140/60mmHg。颈部可触及小的、弥漫性、弹性硬的甲状腺肿块。胸部：心界向左扩大1.5cm,未闻及杂音；肺部听诊无啰音。两小腿水肿，膝及跟腱反射亢进；手指、眼睑、舌震颤。食欲旺盛，无腹泻，但大便2-3次/天。 辅检： FT311.2pmol/L, FT4 30.6pmol/L h-TSH0.01mIu/L.,怕热、多汗， 偶伴胸闷、心悸,甲状腺肿块,食欲旺盛,内分泌代谢性疾病？,P114次/分 BP140/60mmHg,单纯性甲状腺肿大？甲亢 ？甲减？.,手指、眼睑 舌震颤,膝及跟腱反射亢进,FT3、 FT4 、TSH（+）,甲亢 ？,心界扩大,两小腿水肿,甲状腺功能亢进症,hyperthyroidism,概 述,甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism） 系指由多种病因导致甲状腺激素（TH）分 泌过多引起的临床综合征。甲亢的病因较复杂， 以Graves病（GD）最常见。,下丘脑垂体甲状腺轴反馈关系,下丘脑TRH 垂体TSH 甲状腺TH,甲亢病因分类,（一）甲状腺性甲亢 （二）垂体性甲亢 （三）异源性TSH综合征 （四）卵巢甲状腺肿伴甲亢 （五）医源性甲亢 （六）暂时性甲亢,Graves病,Graves病（简称GD），是一种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病。 病因和发病机理 临床表现 特殊临床表现和类型 实验室检查及其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 护理评估,病因和发病机理,一、免疫因素 在血中存在具有能与甲状腺组织反应（抑制或刺激作用）的自身抗体，这些抗体能刺激啮齿类动物的甲状腺，提高其功能并引起甲状腺组织增生，但它的作用慢而持久,称为TSH受体抗体,二、遗传因素,三、应激因素 精神刺激、感染、创伤可诱发体内免疫功能紊乱,临床表现,女性多见，男女之比为146，2040岁为多。 起病缓慢 临床表现不一 老年和小儿常不典型 青少年发病有增高趋 高代谢症候群 典型表现 甲状腺肿 眼征,甲状腺激素分泌过多症候群 高代谢症候群 精神、神经系统 心血管系统 消化系统 肌肉骨骼系统 生殖系统 内分泌系统 造血系统 甲状腺肿 眼征,临床表现,产热大于散热怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热 消耗大于摄入体重减轻、疲乏无力 分解大于合成 促进脂肪分解、氧化 血胆固醇 促进蛋白质代谢蛋白质分解负氮平衡，体重 促进肠道糖的吸收，加速糖的氧化利用、肝糖原分解 糖耐量异常、尿肌酸排出,高代谢症候群,甲状腺激素分泌过多症候群,精神、神经系统,神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦噪易怒、失眠不安 思想不集中、记忆力减退 幻想、亚躁狂或精神分裂症 偶尔表现为淡漠 体征：震颤（手、眼睑、舌）,心血管系统,症状：心悸、胸闷、气短等 体征：心动过速：休息与睡眠时仍快，心率与 代谢率呈正相关 心音与杂音：心尖区第一心音亢进，常有-级收缩期杂音 心律失常：房性期前收缩、房颤、房扑 心脏增大：心力衰竭 血压改变：脉压差增大,消化系统,食欲亢进，多食善饥 排便次数增多，无腹痛。（TH促肠蠕动） 肝脏损害：肝大、肝功异常、黄疸 厌食，甚至呈恶液质，老年多见,肌肉骨骼系统,甲亢性肌病： 周期性麻痹： 伴重症肌无力： 骨质疏松： Graves肢端病：,杵状指趾,其他系统,生殖系统 内分泌系统 早期血ACTH及皮质醇（应激），继而（受T3、T4抑制） 造血系统 白细胞总数偏低、周围血淋巴细胞、贫血、血小板寿命缩短，可出现紫癜,甲状腺肿,弥漫性、对称性程度不等的肿大，随吞咽上下移动 质软、无压痛、久病者较韧 震颤伴血管杂音 肿大程度与甲亢轻重无明显关系,Toxic goiter is the important feature of GD,眼征,2550%伴有眼征，突眼为重要而较特异的体征 分为单纯性和浸润性突眼两类 单纯性突眼常见眼征： 眼球向前突出18mm 瞬目减少和凝视 向下看时上眼睑不能下落， 向上看时，前额皮肤不能皱起 两眼内聚减退或不能 常无自觉症状、主要与交感神经兴奋致眼外肌和提上睑肌张力增高有关，常可恢复，预后佳,Staring gaze is one of the early signs of TAO,Male, 46yrs, with TAO( exophthalmos, double vision, inflammation of eye-surrounding tissues),眼征-浸润性突眼,较少见，约5%左右 症状明显：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降等 眼球明显突出19mm，严重者眼球固定闭合不全、角膜外露 结膜，角膜外露而引起充血水肿，角膜溃疡，重者可出现全眼球炎，甚至失明 与自身免疫有关，眶内软组织肿胀、增生和眼肌病变、肿胀，淋巴细胞浸润和水肿所致,inflammation and hypertrophy of the tissues around the eyes causing swelling,特殊临床表现,甲状腺功能亢进性心脏病 甲状腺危象 淡漠型甲状腺功能亢进症 胫前粘液性水肿 妊娠期甲状腺功能亢进症 T3、T4型甲状腺功能亢进症 亚临床型甲状腺功能亢进症 甲状腺功能“正常”的Graves眼病 甲状腺功能亢进性周期性瘫痪,特殊临床表现,甲状腺危象 为甲亢恶化时严重表现，死亡率高 机理：血TH明显，快速 机体对TH的耐受性 肾上腺素能神经兴奋性 表现：高热（39） 心率（140240次/分） 烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓 恶心、呕吐、腹泻、虚脱、休克、嗜睡 或谵妄、终至昏迷 WBC、 T3、T4 诱因：应激、疾病、TH过量、精神创伤、手术、碘,特殊临床表现,胫前粘液性水肿 属自身免疫性病变，约占5%，可单独存在 多见于胫前下1/3部位，亦可见于手足背、踝关节、肩部等 对称性、增厚、变粗、变韧，棕红色或红褐色或暗紫红色突起不平的斑块或结节粗厚如橘皮或树皮样，似象皮腿。,Early feature thickening reddening,胫前粘液性水肿,胫前粘液性水肿,later features:,thickening,nodules,pigmentation,实验室检查,血清甲状腺激素测定： 总甲状腺素TT4 ，为基本筛选指标；总三碘甲状腺原氨酸（TT3 ） 为诊断早期甲亢、观察复发的敏感指标， 游离甲状腺素FT4 与游离三碘甲状腺原氨 酸（FT3 ） 反T3 （rT3）， rT3是 T4在外周组织的产物，仅在发病初期或复发早期出现。 高敏促甲状腺激素（sTSH）测定 促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 甲状腺摄碘率131I 甲状腺自身抗体测定,实验室检查,甲状腺摄碘率 正常值 3小时5%25%，24小时20%45%， 高峰在24小时 意义 甲亢： 3小时25%，24小时45%，高峰前移 缺点 不能反映病情严重程度 受多种食物及含碘药物影响，不能作为甲亢治疗随访指标 孕妇、哺乳期禁用,诊断和鉴别诊断,诊断 功能诊断 症状、体征、实验室检查 病因诊断 排除其他原因所致甲亢 鉴别诊断 单纯性甲状腺肿： 甲状腺肿大，发病与缺碘有关 无甲亢症，甲状腺功能正常 嗜铬细胞瘤 神经症,治疗,一般治疗 休息、热量和营养、忌碘、对症 甲状腺功能亢进症的治疗 抗甲状腺药物治疗 其他药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗 甲状腺危象的防治,治疗,一般治疗 休息、热量和营养、忌碘、对症 甲状腺功能亢进症的治疗 抗甲状腺药物治疗 其他药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗 甲状腺危象的防治,抗甲状腺药物治疗,常用药物 硫脲类 甲、丙基硫氧嘧啶（MTU、PTU） 咪唑类 甲巯咪唑（MM，他巴唑）、卡比马唑 剂量与疗程 初治期 症状缓解、血TH恢复正常 减量期 逐步减量（24周）至最小维持量 维持期 维持病情稳定的最小药物剂量， 维持1.52年,抗甲状腺药物治疗,作用机制 抑制TH合成，通过抑制甲状腺过氧 化物酶活性，抑制碘化物活性碘 PTU抑制T4转换成T3 适应证 病情轻、甲状腺轻中度肿大 20岁、孕、老弱，严重心、肝、肾 疾病 术前准备 术后复发而不宜用碘治疗 作为放射性碘治疗前后的辅助治疗,其他药物治疗,受体阻滞剂 甲亢治疗初期，较快改善心悸、心动过速、震颤等症状与体征，还阻滞T4转变为T3 ，如普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔。 甲状腺片 稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系，避免甲状腺肿和突眼加重，有报道认为甲状腺激素治疗可降低甲状腺自身抗体和减少甲亢复发率 复方碘溶液 抑制TH的释放， 仅用于术前准备和甲状腺危象,放射性碘治疗,原理：甲状腺有高度浓聚131碘能力，131碘衰变时放出射线可使部分甲状腺上皮组织遭到破坏，从而降低TH，达到治疗的目的。 适应证和禁忌证 剂量与疗效 60% 并发症 甲状腺功能减退：第1年5%，以后每年递增1%2% 放射性甲状腺炎：治后710日，个别可诱发危象 突眼：多数改善，部分无变化，极少 数恶化,放射性碘治疗-适应证,年龄在35岁以上； 甲状腺次全切除后又复发的甲亢患者 对抗甲腺药物过敏者，或患者不能坚持长期服药者； 同时患有其它疾病，如肝、心、肾等疾病，不宜手术治疗者； 功能自主性甲状腺腺瘤。,放射性碘治疗-禁忌证,妊娠或哺乳妇女； 年龄在20岁以下者； 有重度肝、肾功能不全者 周围血白细胞数3.0109/L(3000/mm3)，或粒细胞数1.5109/L(1500mm3)； 重度甲亢患者及甲亢危象； 重度浸润性突眼症； 除热结节外的结节性甲状腺肿伴甲亢，,甲状腺危象的防治,甲状腺危象的防治：重在预防 迅速抑制TH的合成，阻滞T4转变为T3 ，首选PTU 抑制TH释放：服PTU后12小时再加用复方碘溶液 降低周围组织对TH的反应： 受体阻滞剂 糖皮质激素：提高机体应激能力，抑制TH释放，阻滞T4转变为T3 ，（氢化可的松100mg或地塞米松1530mg加入液体中静滴，每46小时一次，病情好转后减量） 降低血TH浓度：透析、血浆置换 去除诱因、支持治疗、对症治疗,护理评估,病史采集 身体评估 实验室检查,护理评估-病史采集,患病及治疗经过,检查及治疗经过,目前状况,心理社会资料,生活史,患病经过,疾病知识,心理状态,社会支持系统,出生地,生活环境,家族遗传性,患病及治疗经过,心理社会资料,生活史,护理诊断和措施,1、营养失调 低于机体需要量，与基础代谢率增高，蛋白质分解加速有关。 2、潜在并发症 甲亢危象 3、个人应对无效 与甲亢所致精神神经系统兴奋性增高，性格与情绪改变有关。 4、感知改变 有视觉丧失的危险，与甲亢所致浸润性突眼有关。 5、焦虑,营养失调-护理措施,1）饮食 高碳水化合物、高蛋白、高维生素饮食 增加优质蛋白以纠正体内的负氮平衡 主食应足量 每日饮水20003000ml 减少食物中粗纤维的摄入 慎用卷心菜、花椰菜、甘兰等致甲状腺肿食物 2）药物护理 有效治疗可使体重增加，应指导病人按时按量规则服药，不可自行减量或停服。注意药物副作用 3）心理护理,药物护理,观察副作用 粒细胞减少 最常见，严重时可致粒细胞缺乏症。常发生于开始服药23个月内，也可见于任何时期。 药疹 较常见，多为轻型，及少出现严重的剥脱性皮炎。 肝脏损害 转氨酶、黄疸，严重者可发生中毒性肝病、胆汁淤滞综合征,甲亢危象-护理措施,1）病情监测 原有甲亢症状加重，出现严重乏力、烦躁、发热（39oC以上）、多汗、心悸、心率达140次分以上，伴纳减、恶心、腹泻等应警惕发生甲亢危象。 2）甲亢危象紧急护理措施 保证病室环境安静； 严格按规定的时间和剂量给予抢救药物； 密切观察生命体征和意识状态并记录； 昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身、以预防压疮、肺炎的发生。 3）避免诱因,感知改变：有视觉丧失的危险,1）指导病人保护眼睛： 戴深色眼镜，减少光线和灰尘的刺激。 高枕卧位，使眶内液体减少，减轻水肿 加强眼部护理，睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能闭合者覆盖无菌生理盐水纱布或眼罩 眼睛勿向上凝视，以免加剧眼球突出和诱发斜视。 限制钠盐摄入，遵医嘱使用利尿剂,2）定期眼科角膜检查以防角膜溃疡造成失明,健康教育,教育病人有关甲亢的临床表现、诊断性试验、治疗、饮食原则和要求以及眼睛的防护方法。 掌