糖尿病案例讨论PPT课件

1,四川省人民医院临床药学科,病案讨论,2,糖尿病：,陈xx,男，43岁，出租车司机。,2011年12月5日我院门诊就诊,病例一,BMI:21.5Kg/m2HbA1c：9.6%CHO:5.88mmol/LTG:1.25mmol/LLDL4.5mmol/L,3,进一步实验室检查：,4,诊断：,糖尿病（2型可能性大）脂代谢紊乱,5,患者的情况及诉求：,不方便运动,饮食不规律进食量大,担心体重进一步下降,用药方便（尽量少：药量、服药次数）,不发低血糖（担心意外）,拒绝胰岛素治疗,对既往使用药物信心不足,担心并发症,迫切希望药物持续有效、规范化治疗,担心行车安全担心丢掉工作,6,患者教育,药物选择,饮食控制,运动控制,血糖监测,医生的考虑：,患者诉求,患者依从性,指南意见,药物特点,低血糖发生,体重情况,患者特点,7,治疗选择：,8,8,肠促胰岛激素,活性GLP-1和GIP,葡萄糖浓度依赖来自细胞的胰高血糖素(GLP-1),葡萄糖浓度依赖来自细胞的胰岛素(GLP-1和GIP),KiefferTJ,HabenerJF.EndocrRev.1999;20:876913.2.AhrnB.CurrDiabRep.2003;2:365372.3.DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26:29292940.4.HolstJJ.DiabetesMetabResRev.2002;18:430441.,食物,胃肠道,胰腺,葡萄糖的摄取,肌肉,脂肪组织,血糖下降,肝脏,肝糖生成,细胞细胞,治疗选择：,DPP-4抑制剂作用机制,DPP-4抑制剂,双管齐下,9,治疗方案制定,糖尿病健康教育糖尿病饮食+运动自我血糖检测选择药物：二甲双胍+西格列汀降脂药物：立普妥每2-4周门诊随访,病例一治疗选择：,10,患者随访：,11,患者随访：,胰岛功能,12,患者随访：,体重变化及低血糖情况,监测无低血糖发生无低血糖相关症状,13,病例一治疗体会,1、口服药物治疗患者2013AACE药物联合选择（个体化原则）2、DDP4药物作用与二甲双胍联合优势3、全面管理理念：血脂、血压,14,2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)指南,HbA1c9.0%,或,两种药物联合治疗,三种药物联合治疗,胰岛素其他药物,GLP-1RA,DPP4-i,考来维仑,AG-i,SGLT-2*,基础胰岛素,SU/GLN,若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗,TZD,溴隐亭速释片,三种药物联合治疗*,二甲双胍或其他一线药物,二线药物,+,胰岛素强化治疗,*药物按推荐使用级别排序*基于3期临床研究数据,GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN,肠促胰素类似物受体激动剂DPP-4抑制剂胰苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/Glinide,生活干预(包括使用药物干预降低体重),无症状,有症状,2013年AACE指南全程推荐。DPP4-i是单用和联用的最佳选择之一。,15,2012ADA/EASD共识：以患者为中心,16,糖尿病：,病例二,患者，女性，68岁。因“血糖升高8+年，控制不佳3+月”入院。,高血压病史，波依定5mgqd治疗，入院血压165/95mmHgBMI:25.3Kg/m2HbA1c：11.6%CHO:6.07mmol/LTG:2.1mmol/LLDL3.7mmol/L,17,颈部、下肢动脉超声：多条硬化，多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中层但是增厚。下肢动脉多节段狭窄。眼底摄片：出血、渗出ACR:278ug/mg肌电图：多条神经感觉、传导受损,糖耐量及并发症检查,18,诊断：1.2型糖尿病糖尿病外周血管病变糖尿病肾病期糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变2.高血压2级极高危组3.混合型高脂血症,19,胰岛素起始治疗,20,2013成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识,21,2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)指南,HbA1c9.0%,或,两种药物联合治疗,三种药物联合治疗,胰岛素其他药物,GLP-1RA,DPP4-i,考来维仑,AG-i,SGLT-2*,基础胰岛素,SU/GLN,若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗,TZD,溴隐亭速释片,三种药物联合治疗*,二甲双胍或其他一线药物,二线药物,+,胰岛素强化治疗,*药物按推荐使用级别排序*基于3期临床研究数据,GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN,肠促胰素类似物受体激动剂DPP-4抑制剂胰苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/Glinide,生活干预(包括使用药物干预降低体重),无症状,有症状,2013年AACE指南全程推荐。DPP4-i是单用和联用的最佳选择之一。,22,治疗方案制定,糖尿病健康教育糖尿病饮食+运动(指南）自我血糖检测选择药物：诺和锐30早14u晚12u格华止0.85bid降脂药物：立普妥降压药物：代文80mgqd，波依定5mgqd每2-4周门诊随访,病例二治疗,23,患者随访：,24,病例二治疗体会,1、初始胰岛素治疗胰岛素选择（个体化原则）2、全面管理理念：血脂、血压3、慢性并发症控制,25,糖尿病：,病例三,患者，女性，83岁,高血压病史，波依定5mgqd，安博诺162.5mgqdBMI:26.7Kg/m2HbA1c：6.3%GFR:51.3ml/minCHO:5.86mmol/LTG:1.9mmol/LLDL3.4mmol/L,26,相关检查,颈部、下肢动脉超声：多条硬化，多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中层但是增厚。下肢动脉多节段狭窄。眼底摄片：白内障ACR:139ug/mg肌电图：多条神经感觉、传导受损,头颅CT:多发腔隙性脑梗塞ECG:多导联ST段压低,27,诊断：1.2型糖尿病4、脑梗塞糖尿病外周血管病变糖尿病肾病期糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变2.高血压3级极高危组3.高脂血症,28,病例三治疗,糖尿病健康教育（严防低血糖）糖尿病饮食+运动自我血糖检测选择药物：诺和平12u（晨起注射）拜糖平50mgtid降脂药物：立普妥降压药物：安博诺，波依定抗栓药物：泰嘉75mgqd每2-4周门诊随访,治疗方案制定,29,患者随访,头晕好转无症状性低血糖,30,病例三治疗体会,1、老年糖尿病患者更应严防低血糖2、治疗中胰岛素使用调整3、合并疾病,31,糖尿病：,病例四,患者，男性，76岁。因“口干、多饮、多尿12+年，腹胀1+周”入院。,入院随机血糖13.7mmol/L入院血压135/71mmHgBMI:28.08Kg/m2HbA1c：7.4%CHO:3.66mmol/LTG:0.71mmol/LLDL2.59mmol/L,32,相关检查,颈部、下肢动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化，双下肢动脉硬化心脏彩超：主动脉硬化肝功:ALT91U/L，AST47U/L，AST/ALT0.7,胰岛素自身抗体IAA：阳性,33,诊断：1.2型糖尿病糖尿病外周大血管病变糖尿病肾病期糖尿病周围神经病变2.高血压2级极高危组3.肝功能异常,34,初始治疗方案及效果：,怀疑外源性胰岛素所致胰岛素自身抗体阳性,35,IAA阳性的几种可能：,根据各疾病的特点，确诊为外源性胰岛素所致IAA阳性,1.成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）2.胰岛素自身免疫综合征（IAS）3.外源性胰岛素所致IAA阳性,36,病例四治疗,停用胰岛素选择药物：二甲双胍0.85gpobid抗栓药物：阿司