多重耐药菌监测与防控

1,多重耐药菌监测与防控,乳山市人民医院检验科侯盼飞,2,S：敏感（sensitive） R：耐药（resistance） I：中敏（intermediate）N/R：结果不报告。临床上不要考虑此药MIC：最低抑菌浓度，能抑制细菌生长的最低抗生素浓度。区别于纸片法抑菌圈（越大越敏感）对不同抗生素MIC没有可比性。如大肠埃希菌对氨曲南MIC=8为敏感，对环丙沙星MIC=4即为耐药。,细菌药敏报告部分代码解释,3,BLAC：-内酰胺酶阳性ESBL：超广谱-内酰胺酶阳性NEG：阴性 POS：阳性,4,5,敏感性：环丙沙星厄他培南丁胺卡那霉素?,MIC中敏范围：1-4； 4-16 16-64,6,用于筛查MRS。,头孢西丁筛选,7,可诱导的克林霉素,葡萄球菌对克林霉素的耐药包括两种类型：结构耐药和诱导耐药，后者通过一般的药敏试验无法检测。我们细菌培养与药敏报告中的“可诱导的克林霉素”主要用于检测葡萄球菌对克林霉素的诱导耐药。当该试验报告为阳性时，说明克林霉素极可能已产生诱导耐药，即使药敏结果显示对克林霉素敏感，也不建议临床大夫使用克林霉素。,8,克林霉素敏感，可诱导的克林霉素阳性,不建议使用克林霉素,9,可诱导的克林霉素N/R，Why？,10,庆大霉素（增效）、链霉素（增效）,在肠球菌感染（如肠球菌心内膜炎）的治疗中，单独使用青霉素或氨苄西林往往会导致治疗失败，如与一定量的链霉素或庆大霉素连用，可以起到增效作用，提高临床治愈率。如庆大霉素（增效）、链霉素（增效）报告结果为敏感时，说明它们与青霉素、氨苄西林有协同作用，可以联用；如报告结果为耐药，则表示二者无协同作用，不建议联用。,11,肠球菌 庆大霉素（增效）,庆大霉素+青霉素,12,多重耐药菌监测与防控,基本概念常见种类临床意义预防监控,13,引子,2007年11月：美国政府调查报告，被称为“超级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病。2007年11月：新华社报告，上海发现“超级细菌”。,14,2010年8月11日柳叶刀-感染杂志披露英国、印度，巴基斯坦存在“超级细菌”以来，在不足三个月的时间内，“超级耐药菌”疫情已经在世界范围内流行。10月26日，我国发现三例“超级细菌”感染病例：在宁夏的两名新生儿和福建的一名老年死亡病例者身上，分别检出了三株“超级耐药菌”。,15,超级细菌的本质是多重耐药菌,16,多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO）,概念：指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。三类而非三种。对某一抗生素天然耐药不纳入判断标准。,重点,17,泛耐药,概念：泛耐药（pan-drug resistance, PDR）对临床使用的五类抗菌药物都耐药。一般仅对粘菌素和/或替加环素敏感。属于多重耐药菌多为非发酵菌。,18,G-常用的抗菌药物,头孢菌素类碳青酶烯类-内酰胺酶复合制剂喹诺酮类氨基糖苷类,19,细菌主要耐药机制,产生灭活酶，如ESBL；改变靶位蛋白改变外膜通透性，减少抗生素进入；主动外排增强，增加外流。,20,常见多重耐药菌包括,耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、鲍曼不动杆菌（CRAB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/ PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌,需报告,21,MRSA,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）的缩写。具有耐受甲氧西林的能力，是院内感染的重要病原菌之一。检测方法：苯唑西林、头孢西丁筛选试验,22,头孢西丁筛选试验用于检测金黄色葡萄球菌和路邓葡萄球菌对青霉素酶稳定型-内酰胺类抗生素（如苯唑西林）的药敏性。,23,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,界定：对苯唑西林耐药和/或头孢西丁筛选阳性。对全部青霉素类、头孢菌素类（除头孢洛林）、碳青霉烯类和含-内酰胺酶抑制剂的药物均不敏感，即使体外药敏结果敏感，治疗效果也不好。常常同时耐其他抗生素如氟喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类等。万古霉素作为临床治疗的最后防线。,24,该MRSA同时对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类耐药,25,超广谱-内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamase ）可以水解灭活青霉素类、头孢菌素（主要为第三代头孢菌素，如头孢他啶等）和单环-内酰胺类抗生素（如氨曲南）通常不水解头霉素类（头孢西丁、头孢美唑等）和碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）。其活性可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等-内酰胺酶抑制剂所抑制。,ESBLs,26,初筛： 对氨曲南或三代头孢（如头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松）中的一种耐药确证： 头孢噻肟与头孢噻肟-克拉维酸MIC比值或头孢他啶与头孢他啶-克拉维酸MIC比值4,产ESBLs细菌检测,27,产ESBLs细菌特点,对任何头孢菌素和氨曲南都不敏感，即使体外药敏结果为敏感，治疗效果也是不好的。常同时对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类、四环素类也耐药。需依赖碳青霉烯类药物作为临床治疗的最后防线。,28,产ESBL无论体外药敏结果如何，对头孢菌素类和氨曲南均报耐药,29,耐万古霉素肠球菌（VRE）：粪肠球菌、屎肠球菌耐碳青霉烯类细菌：对亚胺培南和/或美罗培南耐药，常见的有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/ PDR-PA),30,多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA)临床常用抗生素仅对氨基糖苷类敏感,31,MR-AB,一旦对碳青霉烯类耐药，供选择的只有粘菌素和替加环素,32,乳山市人民医院2013年第一、二、三季度多重耐药菌检出情况,感染现状,33,2005-2009年上海某医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化,2005年,WHY？,耐药菌、耐药率逐年增加,34,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）耐药菌传播增加,35,强效抗生素,多重耐药,泛耐药,耐药菌产生增加,36,Antimicrobial Resistance恶性循环,Susceptible pathogen,37,耐药菌传播增加,耐药菌患者,卫生表面,医疗表面,易感患者,工作人员手,痰,皮屑,排泄物,飞沫,38,上海市四家医院碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌同源性分析图谱注：M为标准参考物，A1-A14为A型，B1、B2为B型，C1为C型，D1为D型,耐药菌传播增加,39,80株细菌可分为7型。A型67株（83.8% ），为主要克隆株，又分为8个亚型。 B型5株，C型3株，D型2株，E、F、G型各1株。,PFGE聚类分析图,40,多重耐药菌的危害,增加疾病负担病死率高我国医院感染耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%延长住院日，影响床位周转率增加住院费用 33.75倍影响医疗安全和质量耐药菌暴发隐患医院感染风险增加威胁医务人员的安全职业安全家人健康,41,我们还可将多重耐药菌带到清洁区,金黄色葡萄球菌阳性电梯开、关按钮休息室写字台、衣柜门把手、电灯开关、水龙头鲍曼不动杆菌阳性电梯间门把手电梯上、下按钮写字台、衣柜、水龙头,42,多重耐药菌防控,43,44,我国控制耐药菌感染的措施,2004年抗菌药物指导原则2008年卫生部发布关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知。2009年卫生部发布关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 2009年卫生部发布加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知。,45,一、加强多重耐药菌医院感染管理二、强化预防与控制措施三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测,卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知（2011年）,46,一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理：制定制度、防控措施（二）加强重点环节管理：重点科室、重点人群（三）加大人员培训力度：提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训,47,二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（重点）（二）严格实施隔离措施（重点）,48,（二）严格实施隔离措施,1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有(蓝色)隔离标识, 床边柜上备有快速手消毒液，医疗废物专用箱 。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。,重 点,49,2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品及时消毒处理。 不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。3.诊疗护理操作时，应当将多重耐药菌感染患者安排在最后进行；接触体液、分泌物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，操作后进行手卫生。4.患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。,50,多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）,51,（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作,对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如监护仪、呼吸机、听诊器、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。患者生活废物和诊疗过程中产生的废物按医疗废物处理出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。,52,三、合理使用抗菌药物：根据药敏结果选择抗生素四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作：及时送检、主动筛查（二）提高临床微生物实验室的检测能力：及时反馈,53,54,55,预防抗菌药物耐药的12项措施,预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治