甲状腺肿瘤诊疗进展

肖辉彪,甲状腺肿瘤的诊疗,专题讲座,2018/1/25,湖南旺旺医院,2,一、甲状腺癌的诊断,2018/1/25,湖南旺旺医院,3,（一）甲状腺癌的体格检查,病史: 儿童甲状腺结节50为恶性，青年男性的单发结节也应警惕恶性的可能。甲状腺实质性结节、短期内发展较快，发生气管压迫引起呼吸困难、或压迫喉返神经引起声音改变时，则恶性的可能性大。 体检: 甲状腺结节的形态不规则，质硬或随吞咽上下移动度差或固定，病变同侧有质硬肿大的淋巴结时应考虑甲状腺癌。 在发现颈部淋巴结肿大而未扪及甲状腺结节时，如淋巴结穿刺有草黄色清凉液体，多为甲状腺癌淋巴结转移。,2018/1/25,湖南旺旺医院,4,（二）甲状腺癌的生化诊断,甲状腺球蛋白 : 监测甲状腺癌的复发。降钙素 : 甲状腺髓样癌患者可升高。CEA: 最近研究表明术前检测CEA的水平有助于指导甲状腺髓样癌的治疗，Machens 等发现当血清CEA水平大于30.0 ng/mL，表明已有中央或同侧淋巴结转移，当CEA水平大于100.0 ng/mL，表明已经有对侧淋巴结或远处转移。,2018/1/25,湖南旺旺医院,5,（三）甲状腺癌的核医学诊断,甲状腺有吸碘和浓集碘的能力，放射性碘进入人体后大多数分布在甲状腺内，可以显示甲状腺形态、大小以及甲状腺结节的吸碘能力，并可测定甲状腺的吸碘率，目前国内常用的甲状腺显影剂有131I和99mTc。 主要有两种方法： 1、甲状腺静态成象 2、甲状腺功能成象,2018/1/25,湖南旺旺医院,6,（四）甲状腺癌的影像学诊断,甲状腺癌的影像学检查主要包括:X线、CT、B超和彩色多普勒超声检查。 甲状腺的影像学检查首选超声 1、超声是一无创伤性诊断方法，超声检查甲状腺已广泛用于评价甲状腺解剖结构异常、穿刺活检、监测疗效。随着高分辨率高频超声探头及彩色多普勒超声等技术的应用，超声诊断甲状腺疾病的准确率逐步提高。 2、对于甲状腺占位性病变，定位诊断超声明显优于核素扫描。 3、近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断,2018/1/25,湖南旺旺医院,7,超声下所见的甲状腺结节钙化和甲状腺癌的关系？ 近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断，最近我们对我科最近1年间手术前经彩超诊断甲状腺结节有钙化的患者107人进行统计，回顾性分析恶性结节在钙化结节中所占比例,结果：在107例钙化结节中恶性有56例，占52.3，术后病理学证实均为乳头状癌。,2018/1/25,湖南旺旺医院,8,对超声检查发现甲状腺结节钙化的患者，特别是： 1、年龄45岁 2、超声显示为微钙化 3、单发孤立性结节的患者； 临床医生应提高警惕, 以排除恶性病变。 并可结合进一步行细针穿刺细胞学检查，这样就可大大减少甲状腺恶性肿瘤的漏诊与误诊。此外，高频声像图中的钙化（尤其微钙化）是诊断甲状腺癌特别是乳头状癌的一个特异性指标，可作为一个特征性表现，提高术前诊断率。,结论,2018/1/25,湖南旺旺医院,9,（五）甲状腺癌的细针穿刺细胞学检查,FNAC的诊断结果：恶性: FNAC可以诊断出乳头状癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤和转移癌;可疑: 怀疑为乳头状癌, 滤泡肿瘤或Hrthle细胞肿瘤;良性: 甲状腺炎、胶状物、囊肿、结节性甲状腺肿;无法评价: 因标本不足或涂片不满意。,2018/1/25,湖南旺旺医院,10,avid等最近对211个接受甲状腺手术的病人进行FNAC检查，患者的平均年龄是46岁，女性病人人占79，研究发现FNAC检查对甲状腺癌的敏感性和特异性分别为89和92。他们认为甲状腺FNA对80%以上的结节具有诊断作用。,文献,2018/1/25,湖南旺旺医院,11,有研究认为甲状腺FNAC对甲状腺乳头状癌诊断的特异性和准确性都高于术中冰冻的结果。因此如果FNAC诊断为PTC, 可直接手术, 免去术中冰冻。,探讨,2018/1/25,湖南旺旺医院,12,（六）甲状腺癌的基因诊断新进展,1、癌胚纤维连接蛋白（OnfFN）： 研究表明OnfFN表达仅见于甲状腺乳头状癌，术前诊断敏感性可达96.9,特异性达100。 2、RET原癌基因: RET重排形成的二聚体融合基因RET/PTC常见于放射引起的甲状腺癌，在散发性甲状腺乳头状癌中RET的重排可能超过50。所以检测RET/PTC有助于甲状腺乳头状癌的诊断。,2018/1/25,湖南旺旺医院,13,3、BRAF基因,BRAF基因属于RAF基因家族，其编码的蛋白在RAS-RAF-MEK-ERK信号调节途径中起重要的作用。 BRAFV600E基因突变: BRAF是最近甲状腺癌中研究最热的一个基因之一，研究表明它的突变与甲状腺乳头状癌的发生、发展密切相关。 Liu等最新研究表明BRAFV600E突变是PTC的始动因素， BRAFV600E 突变除了有致瘤性外，还可以促进肿瘤细胞的增殖和转化。 BRAFV600E突变仅在PTC 和少部分ATC中检测到。国内有学者报道BRAFV600E突变在PTC中的检出率为68.4。由于BRAF 基因突变是甲状腺乳头状癌最常见的遗传突变，所以该突变是一个很有发展前景的分子诊断标记，可用于甲状腺癌的临床诊断。,2018/1/25,湖南旺旺医院,14,二、甲状腺癌的治疗,分化型癌（DTC）的治疗 近年来欧美许多国家根据体格检查、超声、X 线、131I扫描和细针穿刺细胞学检查等结果,将甲状腺癌分为临床四期： 期:腺体内肿块; 期:腺体内肿块并颈部淋巴结肿大、活动; 期:腺体内肿块固定或颈部转移灶固定; 期:远处转移。 然后根据临床分期来制定相应的手术方案。,2018/1/25,湖南旺旺医院,15,1、期、期分化型甲状腺癌的外科治疗原则,（1）对原发灶的处理 目前国内外关于手术方式的分歧主要是甲状腺切除范围的问题：一方认为对于绝大多数DTC全甲状腺切除或近全甲状腺切除是理想的术式；另一方则认为应对DTC患者的危险因素进行评估，属于低危组的患者只需进行较小范围的甲状腺手术，通常是甲状腺叶全切除。,2018/1/25,湖南旺旺医院,16,目前国内外对DTC的切除范围主要有以下几种：,、一侧腺叶加峡部切除 、腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除 、甲状腺全切或近全切 、双侧腺叶次全峡部切除 、联合器官切除,2018/1/25,湖南旺旺医院,17,、一侧腺叶加峡部切除,理由如下：复发率低。并发症少。不会发生甲状旁腺功能低下。大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率低。再手术不困难，其并发症并不高。远期疗效与更大范围的手术相比无明显差异。,2018/1/25,湖南旺旺医院,18,、腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除,理由如下：针对DTC多灶性的特点手术更彻底，较大程度地保证切除对侧可能存在的微小病灶，减少局部复发和远处转移。远期疗效与甲状腺全切无明显差异。保留对侧后包膜及部分正常甲状腺组织，可保留甲状旁腺的血供，降低甲状旁腺功能低下和喉返神经损伤的几率，其并发症的几率和一侧腺叶加峡部切除无明显差异。一旦需要放射性碘治疗，可不必手术切除残留腺体。,2018/1/25,湖南旺旺医院,19,、甲状腺全切或近全切,理由包括:对侧腺叶微小癌灶的几率较高!治疗不彻底仍有局部广泛浸润和远处转移的几率。以及残留的甲状腺组织发生未分化癌的机会；便于术后放射性碘治疗剂量的确定和取得较好的效果。便于术后利用放射性碘扫描和血清甲状腺球蛋白含量来监测复发和转移；有经验的专科医生实施手术并发症几率低；可避免再次手术及其弊端。,2018/1/25,湖南旺旺医院,20,、双侧腺叶次全峡部切除,一般仅适用于峡部低危组患者，如肿瘤1的DTC患者或低危险组的患者应该施行近全甲状腺切除或甲状腺次全切除，即患叶全切除峡部对侧叶次全切除术，对于双叶甲状腺癌或多灶性甲状腺癌，则行全甲状腺切除术。,总结,2018/1/25,湖南旺旺医院,25,2、此外还有两点要强调： 由于在DTC中甲状腺滤泡状癌有其特殊性，肿瘤细胞容易侵犯血管、包膜或两者均受侵犯。甲状腺滤泡状癌累及淋巴结较少见，经血运转移到肺、骨等器官更常见。因此对于甲状腺滤泡状癌，我们更倾向与采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，因为这种肿瘤更具侵犯性。 对于癌灶直径小于1.0的微小癌（或直径小于0.6隐灶癌），我们认为，只要原发灶为单个，无区域或淋巴结转移，无颈部放疗病史，且肿瘤为非嗜酸性肿瘤类型，都不必行大范围的甲状腺切除术。,2018/1/25,湖南旺旺医院,26,分化性甲状腺癌的预后危险因素分级AMES or AGES (USA) 低危组 高危组年龄 45 岁性别 女性 男性范围 腺内, 无局部浸润和包膜侵犯 腺内包膜侵犯转移 无 区域或远处大小 4 cm分化程度 高分化 低分化,附,2018/1/25,湖南旺旺医院,27,2、 III期、IV期分化型甲状腺癌的外科治疗原则,对III期分化型甲状腺癌进行手术，应力求彻底，进可能行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，加同侧颈部淋巴结清扫术，可连同颈内静脉、胸锁乳突肌一并切除。如对侧颈部淋巴结肿大，术中证实有转移时，也应行对侧颈部淋巴结清扫术，如癌肿累计周围组织或器官也应做对应处理，在此不详述！,2018/1/25,湖南旺旺医院,28,对IV期分化型甲状腺癌治疗原则，目前的观点也是趋于积极手术，切除全部甲状腺加双侧颈部淋巴结清扫术。对于有远处转移的病例，有甲状腺肿块、孤立的肺部或骨转移的患者应实行全甲状腺切除，能够切除转移灶的也一并切除，可以延长生存时间。如有远处转移，则在切除甲状腺后予以放射性碘辅助治疗。,2018/1/25,湖南旺旺医院,29,关于颈部淋巴结清扫问题,2018/1/25,湖南旺旺医院,30,1、颈淋巴结转移对预后影响有多大？2、颈淋巴结清扫的指征？3、颈淋巴结清扫的术式？,问题,2018/1/25,湖南旺旺医院,31,颈淋巴结转移对预后影响有多大？,DTC极易发生颈部淋巴结转移，特别是PTC,可高达86，即使是FTC也可达20左右，对颈部淋巴结转移是否影响患者的长期生存及颈淋巴结清扫的指征目前仍有争议：,2018/1/25,湖南旺旺医院,32,1、有人认为，颈淋巴结有转移时病死率和复发率增加，淋巴结清扫对改善预后肯定有积极的意义。2、但更多的人认为，淋巴结转移并不影响预后。多年来并未把淋巴结转移作为预后因子和区分高、低危组的因子。3、最近一项关于颈部淋巴结转移对DTC预后意义的分析表明，颈淋巴结转移是一个阴性的预后因子。转移与否对5年10年生存率均无影响。甚至对于高危的患者，颈淋巴结转移对局部复发的影响也很小。另有研究表明改良性颈淋巴结清除术后的患者，其颈淋巴结转移的程度以及数量对预后均没有影响。,2018/1/25,湖南旺旺医院,33,颈淋巴结清扫的指征 ？,对明确有淋巴结转移者行颈淋巴结清扫，即治疗性颈淋巴结清扫是没有异议的。虽然同样缺少大样本的前瞻性研究。大多数作者认为没有必要施行预防性淋巴结清扫术。但在手术当中要注意甲状腺周围淋巴结的探查。,2018/1/25,湖南旺旺医院,34,Akira等对1776个做过甲状腺癌手术患者进行随访，这些患者的原发灶均1，并且均行过同侧颈部淋巴结清扫术。结果显示:在12年的随访中有大约1.8的患者出现对侧淋巴结转移，发生对侧淋巴结转移的患者中男性占绝大多数，原发灶均比较大或癌灶浸犯了峡部或有局部浸润或远端转移。而这些患者的10年生存率也低于无对侧淋巴结转移的患者（83.7% vs 99.3%; P0.01）。结论是对于这种高危组的患者有必要做双侧颈部淋巴结改良清扫术。,文献,2018/1/25,湖南旺旺医院,35,Maisie等研究认为： 对于PTC患者对于中央区的淋巴结的探查和清扫应做为手术常规，这样做一方面可降低复发以及再手术时导致的声带麻痹的发生率，另一方面，从长期来看可以提高长期生存率。,文献,2018/1/25,湖南旺旺医院,36,对此问题，我们同样采取有针对性的个体化治疗。行颈淋巴结清扫的指征：A) 有颈部淋巴结转移者，在此强调术前临床上未发现淋巴结明显肿大或转移的患者，术中常规行淋巴结探查和病理检查，尤其要注意最常发生转移的VI、III、IV区组淋巴结探查；我认为特别是VI区的清扫应作为常规。B) 高危组患者，但有远处转移而淋巴结肿大不明显者，可行甲状腺全切加双侧颈部淋巴结改良清扫术，或加放射性碘治疗而不做颈淋巴结清扫，放射性碘对颈部淋巴结转移灶疗效明显。,2018/1/25,湖南旺旺医院,37,颈淋巴结清扫的术式 ？,传统颈淋巴结清扫术（Crile术） 清扫范围：患侧胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉和颈外静脉、颈横静脉、副神经和颈神经丛等，以及II-VI区的淋巴结；本术式创伤大，术后并发症多，致残率高，目前很少采用。功能性淋巴结清扫术(改良性颈清术) 清扫范围:与Crile手术相比，采用三保留（保留胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉），损伤明显减少，术后并发症也明显降低。,2018/1/25,湖南旺旺医院,38,一般甲状腺癌的颈淋巴清扫包括除了I-VI区的淋巴结清扫。目前，除了少数情况下胸锁乳突肌，副神经和颈内静脉直接受累时。一般不再施行传统的根治性颈淋巴结清扫术。而代之以保留上述结构以及保留颈外静脉、肩胛舌骨肌的改良颈淋巴结清扫术。还有人根据颈部淋巴结最常转移的部位，提出区域性颈淋巴结清扫，最常包括的是III、IV、VI组淋巴结群。但一致认为，应当避免“肿大淋巴结摘除术”。这样会导致较高的术后复发率。一些对PTC淋巴结转移规律的研究认为，淋巴结转移可以发生在任何水平，没有可预测的转移途径。跳跃转移并不少见，只有施行广泛的淋巴结清扫才能彻底清除转移灶。,讨论,2018/1/25,湖南旺旺医院,39,I区：颏下双颌下淋巴结, 颏下区和颌下三角。II区：颈内静脉上区淋巴结。颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘颈内静脉段,后界为胸锁乳突肌后缘。III区：颈内静脉中区淋巴结。即舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交界处, 颈内静脉段周围。IV区：颈内静脉下区淋巴结。即肩胛舌骨肌与颈内静脉交界处到锁骨上, 颈内静脉段周围。V区：颈后三角内(副神经周围,枕后三角,锁骨上)淋巴结: 前界为胸锁乳突肌后缘, 后界为斜方肌前缘, 下界为锁骨(为第二站).VI区：颈前区淋巴结: 气管周围、喉前、Delphin 及甲状腺周围, 上至舌骨下至胸骨上凹, 侧方为颈总动脉。,颈部淋巴结分区示意图,附,2018/1/25,湖南旺旺医院,40,三、甲状腺癌的外科治疗新技术,1、前哨淋巴结检测2、腔镜下行甲状腺切除术,2018/1/25,湖南旺旺医院,41,1、前哨淋巴结(sentinel lymph node ,SLN)检测1.1 前哨淋巴结检测的临床意义：A、避免常规行颈部淋巴结清扫术及术后131I内放疗会使无隐匿性转移病人受到过多的损伤。 B、前哨淋巴结经检测阳性患者应该进一步清扫颈部淋巴结，以提高患者长期生存率和减少复发率。,2018/1/25,湖南旺旺医院,42,1.2 前哨淋巴结确定和检测方法 染料法：常用的生物染料有异硫蓝和专利蓝也有用亚甲蓝的。颈丛或全麻下，依次切开颈前组织，分离出患侧甲状腺，与肿瘤内或肿瘤周围注射染料1ml，510min后探查IIVI区淋巴结，切除蓝染淋巴结或距离蓝染淋巴管最近淋巴结送检，然后清扫颈部淋巴结及原发灶(患侧腺叶加峡部)。将蓝染淋巴结自中间切开，一半送冰冻切片，一半送常规病理。 注意：篮染法的假阳性和假阴性的误诊率很高，而且甲状腺旁腺易篮染而被误切。对此我们认为在注射染料前须先解剖出甲状旁腺以免误切。,2018/1/25,湖南旺旺医院,43,图1注射亚甲蓝,2018/1/25,湖南旺旺医院,44,图2切除腺叶后找到兰染淋巴结,2018/1/25,湖南旺旺医院,45,图3蓝染的前哨淋巴结,2018/1/25,湖南旺旺医院,46,图4注射染料后显示蓝染淋巴管,2018/1/25,湖南旺旺医院,47,图5循蓝染淋巴管发现前哨淋巴结,2018/1/25,湖南旺旺医院,48,图6前哨淋巴结,2018/1/25,湖南旺旺医院,49, 核素法：用有99mTc标记的白蛋白或硫胶体1ml做示踪剂, 手术前一天在超声引导下行甲状腺穿刺, 在肿瘤内或肿瘤周围腺体内注入同位素制剂, 2小时后对颈部正中区和两侧淋巴闪烁照相, 在同位素浓集部位的皮肤表面做标记, 术中通过探头定位SLN。也可以在术前数小时注射, 术中探头探测甲状腺周围放射性热点, 即SLN。,2018/1/25,湖南旺旺医院,50,图7 -探测仪,2018/1/25,湖南旺旺医院,51,图8术中-探测仪探测术野,2018/1/25,湖南旺旺医院,52, 染料、核素联合定位法。为了提高 SLN 的检出率, 目前常采用联合应用生物染料标记法和核素淋巴闪烁显像探头检测法, 具体操作方法是：在肿瘤内或肿瘤周围腺体内注入同位素制剂，探头检测“热点”，皮肤标记。手术时肿瘤内或者肿瘤周围腺体内注射生物染料，手术寻找染色结节和“热”结节。两种方法联合应用能各自发挥优点, 提高SLN定位的成功率。,2018/1/25,湖南旺旺医院,53,1.3 前哨淋巴结检测存在的问题 1、目前，前哨淋巴结检出率为83% (66%100%)，准确率为90%(80%100)，且存在假阴性问题，如何提高甲状腺前哨淋巴结检测的检出率、准确率，降低假阴性率，需要进一步研究。2、有报道行亚甲蓝蓝染和术中同位素示踪法联合应用，术后对前哨淋巴结采用细胞角蛋白免疫组化法可能是解决这一问题的好方法。3、国外有报道用淋巴闪烁照相术, 蓝染料或放射性同位素三种方法合用SLN的检出率为100%。,2018/1/25,湖南旺旺医院,54,2、腔镜下行甲状腺切除术, 与传统手术比较该方法的优点、手术图像放大、局部图像清楚。、用超声刀切割甲状腺组织和甲状腺血管无出血。、喉返神经损伤机会减少。、裸露的颈前区不会留下难看的手术瘢痕等。,2018/1/25,湖南旺旺医院,55,目前手术方法有乳晕乳沟入路、腋窝入路、腋窝乳晕入路、锁骨下途径入路、颈前小切口的腔镜辅助手术和颈部入路等手术方法。, 手术路径：,2018/1/25,湖南旺旺医院,56,手术步骤,术前应标记胸前预造空间（拟在皮下分离的区域），用加入肾上腺素5-10滴的0.9的氯化钠200ml皮下注射，以利分离和减少术中出血。,2018/1/25,湖南旺旺医院,57,1、建立三个通道,2018/1/25,湖南旺旺医院,58,2、分离皮下建造空间,2018/1/25,湖南旺旺医院,59,3、分离筋膜,2018/