骨关节炎的药物治疗

骨性关节炎诊断及治疗,上海交通大学医学院附属第三人民医院骨科副主任医师: 陶海荣,骨关节炎的定义,骨关节炎（Osteoarthritis,OA），是以软骨丢失及关节周围骨膜反应，滑膜肿胀的关节病，也称退行性关节病、骨质增生、骨关节病等。影响人类健康最常见的关节疾患之一无种族和地域差异全球性风湿性疾病,骨关节炎的流行病学,65岁以上人群中50%有OA的放射线证据75岁以上老年人群中100%至少1个关节有OA变化我国有5千万以上OA患者55岁以下男女发病率相当。55岁以上以女性居多高龄患者髋关节受累男性多于女性，手骨性关节炎女性多见,骨关节炎的致病因素,OA发病与年龄、遗传、外伤和肥胖等有关，是中老年最常见的运动系统疾病。随着现代社会的进步，人口老龄化趋势，OA已成为备受关注的医疗和社会问题。,骨性关节炎,软骨退变,肥 胖,创伤积累,遗传性家族性骨关节炎,关节肌肉力量下降，肌张力丧失韧带松弛关节松动关节力学重心改变而不协调,骨关节病的产生原因,肥 胖,软 骨 退 变,体重过大的图片,体重过大的视频,骨关节炎的发病机制,OA发病机制不仅仅是因关节软骨消耗磨损、退行性变所致，而是多种因素联合作用的结果，主要有： 1、软骨基质合成和分解代谢失调； 2、软骨下骨板栓塞使软骨失去缓冲作用； 3、关节内局灶性炎症，炎性细胞因子参与,骨关节炎的病理表现,软骨变性：局灶性软化、失去弹性、小片脱落、微小裂隙、糜烂、溃疡大片脱落、软骨下骨板裸露软骨细胞减少、软骨撕裂或微纤维化关节边缘软骨过度增生骨赘脱落关节鼠骨质变化：骨质硬化象牙样变、软骨下骨板囊性变滑膜改变：继发性、滑膜细胞吞噬软骨碎片、 局限性淋巴细胞、浆细胞浸润,膝关节,骨关节症状,疼痛：深在、定位不准，早期 关节活动后疼痛，晚期 休息时疼痛 晨僵：局限于受累关节，不超 过15-30分，与气候变 化有关 磨擦音：关节活动受限，负重 关节突然打软,晚期,膝内翻,膝外翻,术 前,骨关节炎膝内翻,骨关节炎膝外翻,骨关节炎体征,关节压痛，可使整个关节或者不同区域受累 被动活动时关节疼痛 关节活动时摩擦音 关节肥大：软骨或骨性增生、骨刺形成、滑膜炎急性发作和长期病程后滑膜炎 关节活动程度受限：关节表面不光滑，肌肉痉挛和挛缩、机械阻滞（骨赘、游离体等）、 畸形、脱位：软骨丢失，软骨下骨塌陷、骨囊肿，骨过度生长，肌肉萎缩 关节强直：少见,X线基本表现：关节间隙不对称狭窄、关节面硬化和变形边缘性骨质增生和骨桥、关节面下囊性变、关节腔游离体,骨关节炎的诊断,影像学的诊断骨关节炎的实验室检查 血沉 C反应蛋白 血糖 钙 磷 碱性磷酸酶 硫酸角质素 血浆透明质酸盐 内源性慈激滑液的检查 非炎症性 关节液增多 粘质性降低 滑液蛋白中度增高 外观浑浊骨与关节的扫描 放射性核素成像 骨关节的标记物 磷酸盐和二磷酸盐制剂关节镜的检查 绒毛增大 软骨变黄.变薄.裂纹.溃疡 滑膜充血 软骨碎片,诊断与鉴别,原发性和继发性 尽管根据临床，X线和实验检查可以很直观地对骨关节炎进行诊断，但常有不典型表现，需要鉴别： 1发生在非典型部位的OA，常见于继发 性骨关节炎 2伴有明显炎性改变，应与RA鉴别,诊断与鉴别,3与焦磷酸钙盐沉积有关的OA：退变过程迅速， 具有炎性特征，多病灶受累，（膝、腕、肩） X线表现介于OA与RA之间 4发生于年轻者的OA：遗传性疾病、家族史 5炎症后OA：常有明显的原发炎性病变特征 6与代谢性疾病有关的OA 7伴有神经症状的脊柱骨关节炎：神经根受压,治疗原则,个体化、循序渐进 制定合理的训练计划，根据关节不同， 选择不同的项目,骨关节炎的治疗,目前对OA的治疗措施多是对症性和补救性的从保护软骨功能和纠正软骨的代谢异常入手研发改变OA病情药物是研究热点。 （蛋白酶抑制剂、胰岛素样生长因子等）基因治疗、组织工程学关节重建中医药和适宜技术治疗,处理骨性关节炎的主要原则,(1）无症状的骨性关节炎患者不需治 疗。（2）症状较轻者适当休息，避免过度 受凉，不需要药物治疗，但必须 对病人进行康复指导。（3）症状明显者除康复指导外还需药 物治疗，急性期需注意休息。 （4）手术治疗校正畸形改变力线假体置换,骨关节炎的治疗原则,OA治疗包括3个环节，遵守个体化原则 控制关节疼痛症状 保护关节功能，减少残疾中医药适宜技术治疗康复及 宣传教育,非药物治疗,患者的教育：至关重要，常被忽视 自我调控，避免和减少不利因素 关节功能的康复训练 减轻体重、劳逸结合 大多OA预后良好,1.宣传教育,避免创伤和不良姿势注意保暖，防止受凉受潮使用护膝、护腰、软底鞋使用辅助装置防止关节的过度使用，与职业有关的应调换工作,2控制体重,研究发现，老年妇女减轻体重5公斤，可使发生膝症状性OA的危险性降低50%节食加运动减肥改善膝关节功能,3合理的锻炼,医疗体育增加关节周围肌肉的力度和耐力关节 稳定保持或增加关节的活动范围提高日常活动的功能，达到减肥的目的 过度运动，可加重病情,4物理治疗,热疗、水疗、红外线、超短波、离子导入、电刺激等改善局部血液循环、缓解肌紧张、减轻疼痛、改善关节功能中医、针炙、按摩,中医药物和适宜技术治疗骨性关节炎,概述：祖国医学认为骨性关节炎是“骨痹”“筋痹”“痹症”的范畴，中医主要采取肝肾两虚，风寒湿痹的中药汤剂治疗。 辅佐以中医适宜技术：针灸，按摩，拔罐，刮痧，中药熏蒸，腿浴疗法，中医药导入等。,药物治疗,分三类： 改善症状的药传统的非甾体类消炎止痛药物 特异性环氧合酶2抑制剂糖皮质类固醇激素类 中医药物 改变病情的药氨基葡萄糖 双醋瑞因关节腔注射透明质酸钠,改善症状的药物,药物特点:缓解疼痛、暂时改善关节功能不能阻止OA进展不良反应多、不宜长期应用,1. 镇痛剂：, 对乙酰氨基酚（醋氨酚、扑热息痛） 解热镇痛效果好 与NSAIDs效果相似 对胃肠粘膜、肝、肾较安全 阿片类镇痛剂（曲马多） 止痛效果强 适用于NSAIDs有禁忌或无效者 副作用：呼吸抑制、心悸、恶心、依赖性等,2NSAIDs：用于OA的炎症期不宜选用对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用的NSAIDs ：阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛、萘普生,3糖皮质激素：不主张全身应用 关节腔内局部注射 激素类药物副作用较大 使用不方便 易造成感染,改变病情药物,药物特点: 改善关节疼痛及关节活动能力阻止病情发展,1关节腔内注射透明质酸,粘弹性补充疗法，关节液的主要成分 恢复滑液流变学特性粘弹性 关节屏障保护及润滑减震 抑制滑膜炎症，降低痛觉敏感性 改善关节功能 注射使用不方便 只对局部关节起作用 易感染,2. 双醋瑞因（Diaoerin，安必丁）,大黄提取物 抗炎、保护关节软骨，抑制IL-1和自由基的 产生和释放 抑制基质金属蛋白酶（MMP）的活性 稳定溶酶体膜,3 氨基葡萄糖：,常用: 奥泰灵 (盐酸氨基葡萄糖) 作用机理： 1 提供蛋白聚糖合成的前体物质，补充内源性 软骨成分(目的:营养和修复关节软骨) 2 刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白 多糖，促进滑膜合成透明质酸(目的:营养软骨,增 加关节润滑度) 3 抑制损伤软骨的酶，如基质金属蛋白酶、胶原 酶、磷脂酶A2等(目的:保护关节软骨) 4 抑制超氧化物自由基的产生(目的:抗炎,止疼),最佳服用剂量,国内外多项临床实验表明，每日1500mg氨基葡萄糖（奥泰灵）连续使用4-12周，可缓解疼痛症状，改善关节活动能力，优于NSAIDs及安慰剂，耐受性好，副作用少。推荐剂量1500mg/日,奥泰灵基本信息,盐酸氨基葡萄糖胶囊 750mg/粒（规格独特，国内唯一）推荐剂量：1500mg/天 （骨关节炎治疗最佳剂量）推荐疗法：1粒，Bid ，疗程3个月，一年2疗程临床适应症：治疗和预防全身各种关节的骨性关节炎 骨创伤引起的软骨损伤,奥泰灵产品特点1,高纯度奥泰灵进口原料药物纯度高达99%药粉精细达400目，国产品50目同样是90的吸收率，纯度高的吸收更完全纯度越高，药物副作用越少,奥泰灵产品特点2,大剂量奥泰灵750mg/粒，国内唯一大剂量氨基葡萄糖，奥泰灵唯一推荐剂量1500mg/天(其他产品推荐750mg1500mg/天)每日服用2粒即可达到OA治疗标准,奥泰灵产品特点3,特安全奥泰灵是提供软骨所需内源性成分的天然药物奥泰灵原料来自于环保优良的西班牙无肝肾心脏损害，不引起血压血糖升高大量国外临床证实，20年安全使用经验,奥泰灵产品特点4,专业治疗骨关节炎 可选择性的作用于骨关节和关节软骨 恢复软骨细胞正常的代谢功能 维护软骨基质的形态结构,奥泰灵临床研究总结,奥泰灵是外源性补充氨基葡萄糖，以分子形式促进软骨的合成和修护。可以作为OA治疗的长期首选用药修复关节软骨持久缓解疼痛阻止疾病进展长久使用安全,2粒好还是6粒好？,胶囊的主要成分： 明胶：处理不当易有重金属残留 尼泊金酯：含防腐剂 二氧化