骨二科室小讲课-膝关节炎

膝关节疾病,襄阳市中心医院骨科 周轶,解剖：前面观,解剖：后面观,软组织解剖,膝关节六大件,内侧半月板外侧半月板前交叉韧带后交叉韧带内侧副韧带外侧副韧带,软组织解剖,实体解剖,实体解剖,膝关节疾病,骨性疾病,软组织疾病,骨性关节炎,半月板损伤,交叉韧带损伤,侧副韧带损伤,半月板损伤,交叉韧带损伤,侧副韧带损伤,半月板损伤,交叉韧带损伤,半月板损伤,病理解剖,性状：月牙形纤维软骨 内侧半月板较大，C形 外侧半月板小而厚，近O形 周缘较厚，中央薄而游离 作用：减少摩擦和震动，使压力均匀分布,病理解剖,营养供应： 无血液供应，营养主要来自滑液 仅在与胫骨髁边缘处接连的周边，能从滑膜得到血液供应 因此，其游离缘一旦破裂（即半月板损伤），很难自行修复,病因,半月板损伤。长期从事蹲位或半蹲位工作， 如汽车修理工，反复蹲下起立，半月板磨损 严重，也会损伤。半月板损伤必备的四因素：膝的半屈，内收 外展，挤压和旋转我国多为外侧半月板损伤，因为中国人外侧 盘状半月板多，易受损破裂，多见于运动员，矿工，搬运工，男性多于女性，多数病人有明确的膝外伤史,病因,膝关节完全伸直时，内外侧副韧带处于紧张 状态，关节稳定。当足部稳定，膝关节呈半 屈位时，半月板后移，此时若突然将膝关节 伸直同时做旋转活动，半月板受到外力的挤 压和研磨，可发生破裂。日常劳作、生活中，挑、抬重物，或骑自行 车匆忙下车站立不稳之际；或在激烈的足球、 篮球等运动中，运动员拼抢时，都可能发生,症状,1.急性期 受伤后关节剧痛，不能自动伸直，不能负重行走，关节肿胀，有积血 休息2-3周后，肿胀渐消，关节功能逐渐恢复，但可再发（出现膝部疼痛和肿胀，比首发轻）2.慢性期 膝关节隐痛，时轻时重，走路感到关节不稳，可出现以下症状：,临床表现症状,1）关节弹响 2）膝无力：行走时突然出现 3）关节交锁：膝关节活动时，在稍屈位突然 感到有异物卡在关节内，锁住关节，不能屈伸且伴疼痛。经自行活动或牵拉下肢，听到弹响声后解锁，关节又能伸屈自如。,体征,急性期不宜进行膝关节检查，慢性期股四头肌萎缩，膝关节间隙处的压痛是半月板损伤的重要诊断依据。常用试验： 1. McMurray征 2. 研磨试验,查体,McMurray征：患者取仰卧位，膝关节屈曲至90，检查者一只手触摸关节后内缘，另一只手握住足部。现极度外旋小腿，逐渐伸直膝关节，当经过半月板撕裂处时，可听到或感觉到关节弹响，即为内侧半月板损伤。极度内旋小腿，同理检查外侧半月板。,查体,研磨试验：患者俯卧位，屈膝90，大腿固定于床上，在关节缓慢屈伸过程中下压并旋转足和小腿，如果存在半月板撕裂，关节间隙处会出现弹响和疼痛。,诊断,X线：排除骨折疾病MRI关节镜,治疗,急性期 不易明确诊断，主要用非手术疗法： 1.石膏外固定4周， 2.若关节内积血较多，应在严格无菌条件下穿刺抽血，加压包扎慢性期 密切诊断后保守治疗无效，应及时做撕裂的半月软骨切除术，以防发生创伤性膝关节炎，尽量使用膝关节镜手术，以便术后尽快复原,手术治疗方法,使用多年的半月板切除术已不被采用，而代之以：1缝合术靠近滑膜的边缘部位的裂伤，因存在血运，可于损伤后直接缝合，能够获得满意的愈合。无血运部位的裂伤，亦有行缝合的报道，但例数少，效果尚不确实。2部分切除术是目前治疗半月板损伤的主流。所谓部分切除术即指将破损的部分去除，尽量保留未损伤部分，以保留半月板的部分功能。术后不制动，早期活动关节。,手术治疗方法,3半月板同种异体移植术对那些无法保留的半月板，切除后使用同种异体的半月板移植，动物实验很成功，亦见有临床应用报道，但其前后角的固定是一难题，且供体来源有限，限制了临床的应用。半月板缝合术和部分切除术均可在关节镜完成操作。其术后反应轻，膝关节功能恢复快。,韧带损伤,前交叉韧带,前交叉韧带起于胫骨髁间隆突的前部，斜向后、外、上方止于股骨外侧髁的内、后方，能防止小腿过度向前活动。,前交叉韧带损伤,概述：运动员最常见膝关节伸直位下内翻损伤或屈曲位下外翻损伤都可以导致。往往合并内、外侧韧带与半月板损伤。伤后2小时即出现严重关节血肿。伤时可听到破裂声，膝关节立即感到无力。,检查：前抽屉实验(+)轴移试验（+）X线检查可（-）MRI关节镜检查：金标准,损伤分类：扭伤：部分纤维断裂部分韧带断裂完全断裂联合性损伤三联伤：前交叉韧带断裂合并内侧副韧带及内侧半月板损伤。,治疗：关节镜缝合：不满2周者：石膏固定：4-6周韧带重建,后交叉韧带,后交叉韧带起于胫骨髁间隆起的后部，斜向前、内、上方止于股骨内侧髁的外、前方，能防止小腿过度向后活动,后交叉韧带损伤,前方暴力多合并其他损伤体征：后抽屉实验（+）特点：前交叉韧带导致膝的不稳定；后交叉韧带损伤多并发半月板破裂治疗：有争议,MRI,后交叉韧带损伤分度,治疗,、损伤保守治疗可考虑关节镜下韧带重建术,外侧副韧带,内翻暴力：单独损伤少见可合并髂胫束、腓总神经损伤外侧副韧带断裂者，应立即手术修补,内侧副韧带损伤,外翻暴力：膝关节微屈时来自膝外侧或后外侧的暴力引起分类：内侧副韧带的“孤立性”损伤复合伤,查体,侧方应力实验 患者取仰卧位，膝关节伸直，检查者一手置于股骨外髁处，一手置于足踝处向外侧推小腿，如内侧疼痛即为膝关节内侧副韧带损伤，膝关节完全伸直位检查内侧副韧带和后外侧关节囊，屈曲30时行外翻应力试验则仅仅检查内侧副韧带。内翻应力试验与外翻应力试验相反,治疗：-保守治疗： 扭伤或部分性断裂 石膏固定4-6周-手术修补： 完全性断裂者 合并半月板损伤或前交叉韧带损伤者,膝关节骨性关节炎,定义：膝关节炎又称膝关节骨关节病，退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等。它是一种从软骨退行性变开始而累及骨质、滑膜等关节结构的慢性损伤性疾病，伴随修复通常有炎症过程，故称之为骨性关节炎。 该病是引起中老年人关节疼痛和关节功能障碍（包括关节畸形）的常见疾病。即通常我们所说的骨刺、骨质增生、罗圈腿等。,流行病学,据统计目前中国骨病患者已达到1亿,无症状发病率为53%。 30-39岁 11% 40-49岁 27% 50-59岁 62% 60岁以上 90% 膝关节炎占41%,原发性,继发型,膝关节骨性关节炎,原发型,老年人长期活动，膝关节退行性改变，骨刺形成。 多见于体力劳动者，体型肥胖者。通常进展缓慢。,继发型,外伤、骨折、脱臼等 。,（1）近1个月大多数时间有膝关节疼痛；（2）关节活动时有骨响声；（3）晨僵30min；（4）年龄38岁；（5）膝关节检查有骨性肥大；（6）X线示关节边缘骨赘。 满足（1）（2）（3）（4）或（1）（2）（5）或（1）（4）（5）或（1）（6）者，可诊断为膝关节骨关节炎。,诊断,病理,滑膜的各种炎性反应、增生和表面渗出。关节囊的增厚和粘连。关节软骨的软化、撕裂、磨损。骨赘形成。,正常软骨,软骨局部变软、糜烂、变薄脱落,边缘出现骨刺,水分不断流失,继续流失,病理,肿胀 畸形 膝内翻畸形 功能障碍,体 征,检 查,1.髌骨深面及膝关节周围压痛，股四头肌萎缩，而膝关节粗大，关节活动轻度或中度受限，但纤维性或骨性强直少见，严重病例可见膝内翻或外翻畸形。2.X线平片：早期常为阴性，偶尔侧位片上可见髌骨上下缘有小骨刺增生。以后可见关节间隙狭窄，软骨下骨板致密，关节边缘及髁间嵴骨刺增生，软骨下骨有时可见小的囊性变。 3.生化检查：一般无异常。,X线特点,非对称性关节间隙变窄 软骨下骨硬化、囊性变 关节边缘骨质增生、骨赘形成 关节内游离体 关节变形,X线表现,治疗,治疗目的:在于缓解疼痛,减轻炎症,延缓软骨退化,改善功能,避免或减少畸形。,一般治疗,宣教 通过宣教使患者明白：增龄、外伤、肥胖、炎症、遗传、内分泌异常，不良的生物力学等因素都与本病的发生、发展有关。因此，消除或避免致病因素，如适当休息、减肥、避免机械性损伤，使用手杖、拐杖或其他辅助设施以减轻受累关节负荷，进行有关肌肉锻炼以增加关节稳定等等，均有利于病情的恢复和疾病的控制与预防。,一般治疗,三不原则： 1 走平路不走坡路（楼梯）； 2 走近路不走远路； 3 坐高不坐低； 总之,要本着“节约、保护”的原则，爱护自己的膝关节，量力而行,日常保养,适当锻炼增加关节活动度锻炼：如无负重活动膝关节增加肌肉强度的锻炼：如下肢股四头肌锻炼、游泳增加耐力的锻炼：散步避免作负重的运动锻炼：爬山、爬楼梯、下蹲、长距离行走。,物理治疗,急性期以止痛、消肿和改善功能为主，慢性期以增强局部血循环，改善关节功能为主，中医针炙、按摩、推拿、热疗、水疗等，均有利于减轻疼痛和缓解关节僵直。,药物治疗,非类固醇消炎止痛药仍是治疗骨性关节炎的常用有效药物，分为两大类：非选择性消炎止痛药：常用药为美洛昔康（莫比可）、异丁苯丙酸（布洛芬、芬必得）、甲氧萘丙酸（奈普生）、双氯芬酸（扶他林）、酮基布洛芬（酮洛芬）等。选择性消炎止痛药：塞来昔布 （西乐葆）注意：上述药物均有胃肠道、心血管损害，必须遵循短期用药的原则。,药物治疗,软骨保护剂：硫酸氨基葡萄糖（维固力、保节力） 有保护软骨延缓骨性关节炎的病理进程的作用。局部注射透明质酸钠（施沛特、阿尔治）透明质酸为关节液的主要成分，可以润滑关节，关节腔内注射透明质酸可以缓解症状及保护软骨。,药物治疗,IL-1拮抗剂：安必丁（1）可诱导软骨生成、具有止痛、抗炎及退热作用；（2）不抑制前列腺素合成；（3）对骨关节炎有延缓疾病进程的作用。,手术治疗,关节镜下关节清理术 适用于轻、中度骨性关节炎以及关节有明显的机械阻碍 去除引起关节机械功能障碍的软骨或半月板碎片、取出游离体，冲洗关节腔，能立即改善功能，减轻症状