急诊科抗菌药物的合理使用黄子通

急诊科抗菌药物的合理使用中山大学黄子通急诊就诊的各种原因调查显示急诊感染或合并感染占急诊就诊病因的第一位不同医院有所不同，但大约在70801郭树彬世界急危重病医学杂志2006,35151215152阮海林等中华医院感染学杂志2007；17438587感染是急诊科主要就诊原因10506例急诊患者常见病因诊断结果构成比病因构成比上呼吸道感染5422急性扁桃体炎1536急性支气管炎1211肺部感染478尿路感染160胆道感染120急性阑尾炎088急性胃肠炎088急诊科为抗菌药物主要使用科室应用抗菌药物能够降低患者死亡率INFECTIOUSDISEASESSOCIETYOFAMERICAIDSACLINICALINFECTIOUSDISEASES201152S5S397S428应用抗菌药物能够显著降低患者死亡率，高达75疾病种类使用抗菌药物前死亡率使用抗菌药物后死亡率死亡率变化社区获得性肺炎23716医院获得性肺炎603030细菌性心内膜炎1002575细菌性脑膜炎802060皮肤感染110510急诊常用抗菌药物的抗菌作用内酰胺类1汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年急诊常用抗菌药物的抗菌作用内酰胺类2汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年急诊常用抗菌药物抗菌作用氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年抗感染治疗应该遵循的原则结合病原体检查结果进行诊断依据流行病学及病史推测耐药菌株存在的可能性评估患者疾病严重程度，参考指南治疗疾病合理选择抗菌药物开始经验性抗菌药物治疗王仲中国急救医学2011；317584586及时一旦存在严重感染，立即开始抗菌药物经验性治疗合理应当选择能够覆盖全部可能致病菌的抗菌药物急诊科合理选择抗菌药物应充分掌握抗菌药物特性正确选择初始经验抗感染治疗方案参考指南考虑抗菌药物的安全性、依从性DENISENASSISIETALEMERGENCYMEDICINEPRACTICE2012141128目录一、急诊科喹诺酮类药物的合理使用喹诺酮类药物在呼吸道感染的合理使用喹诺酮类药物在腹腔感染的合理使用喹诺酮类药物经验性治疗降低患者死亡率二、常见致病菌的耐药问题以呼吸道感染为例，分析危险因素将有助于推测可能的感染致病菌，指导用药致病菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄75岁岁CAP前瞻性、双盲、随机、控制研究，平均年龄774岁，静脉/口服莫西沙星195例或静脉/口服左氧沙星199例序贯治疗714天，比较临床治愈率及细菌清除率临床治愈率莫西沙星左氧沙星氟喹诺酮类如莫西沙星治疗CAP，临床治愈率优于左氧氟沙星ANZUETOAETALCLININFECTDIS20064217381氟喹诺酮类治疗呼吸道感染临床疗效好2P001中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。20062910651655我国社区获得性呼吸道感染诊治指南推荐建议指南推荐氟喹诺酮单药治疗、内酰胺类单药或联合大环内酯类治疗，那种方案更有效ERS/ESCMID指南推荐抗菌药物治疗COPD急性加重方案致病菌推荐药物非铜绿假单胞菌感染阿莫西林/克拉维酸钾或采用左氧氟沙星/莫西沙星作为替代用药可能感染铜绿假单胞菌患者口服环丙沙星左氧氟沙星750MG/D或500MG/BID肠外给药环丙沙星或内酰胺类氨基糖苷类给药方式的选择口服或静脉依据临床表现及急性发作的严重程度序贯给药时，在入院3天患者情况稳定后，转为口服治疗WOODHEADMETALCLINMICROBIOLINFECT201117SUPPL6124小贴士2011年ERS/ESCMID成人下呼吸道感染治疗指南推荐莫西沙星治疗非铜绿假单胞菌感染的COPD急性加重患者我国COPD诊治指南推荐抗菌药物治疗方案组别病原微生物抗菌药物I级及级COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌青霉素、内酰胺酶/酶抑制剂、大环内酯类、第1/2代头孢菌素、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服级及级COPD急性加重；无铜绿假单孢菌感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属内酰胺类酶抑制剂、第2/3代头孢菌素、氟喹诺酮类莫西沙星，左氧氟沙星及加替沙星级及级COPD急性加重；有铜绿假单孢菌感染危险因素以上细菌及铜绿假单胞菌第3代头孢菌素、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类环丙沙星临床治疗AECOPD常用药物为阿莫西林、四环素、大环内酯类及氟喹诺酮类2007年修订版中华医学会呼吸病学会COPD推荐氟喹诺酮类单药莫西沙星用于治疗AECOPD患者中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组目录一、急诊科喹诺酮类药物的合理使用喹诺酮类药物在呼吸道感染的合理使用喹诺酮类药物在腹腔感染的合理使用喹诺酮类药物经验性治疗降低患者死亡率二、常见致病菌的耐药问题抗菌谱致病菌呈现多样化趋势，抗菌药物能否全面覆盖药物在组织中的浓度血药浓度很高抗菌药物可能在靶组织器官或感染灶因穿透力有限而未能达到有效治疗浓度，抗菌药物能否有效穿透腹腔感染经验性抗菌药物治疗的原则刘连新等中国实用外科杂志2011319119120蔡秀军等中国实用外科杂志2011319113115理想的抗菌药物应有效覆盖抗菌谱且组织浓度高腹腔感染的常见致病菌易建华等。中华医院感染学杂志。2001113163166。G菌G菌腹腔感染常见致病菌以G菌大肠埃希菌，克雷伯菌属及G菌葡萄球菌，链球菌为主氟喹诺酮类药物广谱覆盖腹腔感染常见致病菌病原体氟喹诺酮类环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星G菌链球菌粪肠球菌屎肠球菌OOOG菌大肠杆菌/克雷伯菌变形杆菌厌氧菌脆弱拟杆菌OOO梭菌属消化链球菌通过临床有效或敏感菌超过60；缺乏临床试验或3060敏感菌；O临床无效或敏感菌少于30；空白尚无资料。热病第41版与其他喹诺类抗菌药物相比，根据临床有效性和药敏结果显示莫西沙星临床抗菌活性更好，并且广谱覆盖腹腔感染常见致病菌莫西沙星腹腔组织浓度高组织浓度MG/L取静脉给药值莫西沙星国外说明书JOURNALOFANTIMICROBIALCHEMOTHERAPY200658,693696JOURNALOFANTIMICROBIALCHEMOTHERAPY200453,875877WACKER,ETALJANTIMICROBCHEMOTHER20065859949T/S15T/S97T/S68T/S20T/S26T组织浓度S血浆浓度T/S药物穿透指数T/S1，表示药物组织浓度大于血浆浓度，其杀菌效果更强莫西沙星在腹腔组织中浓度均高于血浆浓度，因此在组织中杀菌效果更强莫西沙星可有效治愈不同部位的腹腔感染一项前瞻性、随机、双盲、多中心、对照研究，用法静注/口服莫西沙星400MG每日一次，治疗514天；静注哌拉西林/他唑巴坦30/0375GQ6H或口服阿莫西林/克拉维酸800MG/114MG每日2次，治疗514天MALANGONIETALANNSURG2006244204211莫西沙星静注/口服哌拉西林/他唑巴坦静注阿莫西林/克拉维酸口服下消化道上消化道临床治愈率N150N153N16N19莫西沙星单药治疗不同部位腹腔感染临床治愈率为79和81轻中度CIAI重度CIAI单一用药替卡西林/克拉维酸厄他培南莫西沙星替加环素头孢西丁哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/西司他丁美罗培南多利培南联合用药头孢唑啉，头孢曲松或孢呋辛甲硝唑氟喹诺酮基础治疗甲硝唑头孢他啶，头孢吡肟甲硝唑氟喹诺酮甲硝唑JOSEPHSETALCOMPLICATEDINTRAABDOMINALINFECTIONGUIDELINES201050151331642010年IDSACIAI指南推荐莫西沙星单药治疗轻中度CIAICIAI复杂性腹腔感染，指化脓性或弥漫性腹膜炎，阑尾穿孔或周围脓肿，胃十二指肠穿孔，小肠结肠穿孔、腹腔脓肿、腹部术后的腹腔感染目录一、急诊科喹诺酮类药物的合理使用喹诺酮类药物在呼吸道感染的合理使用喹诺酮类药物在腹腔感染的合理使用喹诺酮类药物经验性治疗降低患者死亡率二、常见致病菌的耐药问题急诊科不恰当治疗可增加患者病死率及住院天数平均住院天数不恰当治疗组251D显著大于恰当治疗组194D不恰当治疗组患者的病死率359显著高于恰当治疗组患者147病死率蒋婕等中国感染与化疗杂志20121211518对2009年1月至2010年12月急诊收治肺部感染患者的临床资料进行回顾性分析，73例痰培养阳性的肺部感染患者分为恰当治疗组和不恰当治疗组，总结临床特征、病原学特点及预后住院天数天循证医学表明到达医院4H内给予抗菌药物的病死率低于晚于4H，而且住院时间短于后者1薛晓艳中华急诊医学杂志20061211181121HOUCKPMETALARCHINTERNMED200416463744急诊科救治患者应选用经验性抗菌药物治疗方案死亡率住院超过5天患者比例收集2003年10月1日至2004年9月30日北京大学人民医院急诊科和巴黎市中心医院急诊科的社区获得性肺炎患者病情和治疗方面的信息,通过危险分层评估两组患者,并对治疗进行比较初始应用喹诺酮类经验性治疗患者死亡率最低GLEASONETALARCHIVESOFINTERNALMEDICINE1999；221592125627230天死亡率单独用药联合用药95CI6913395CI7710995CI11416995CI5213295CI12024795CI37120医院回顾分析12945例肺炎病例患者年龄65岁，分析入院初始抗菌药物选择与30天病死率的关系，并进行比较入院8小时内及时给予喹诺酮类治疗患者死亡率最低第二代头孢菌素类联合大环内酯类内酰胺类抑制剂联合大环内酯类氟喹诺酮类氨基糖苷类联合任一药物非抗假单胞菌第三代头孢菌素非抗假单胞菌第三代头孢菌素联合大环内酯类GLEASONETALARCHIVESOFINTERNALMEDICINE1999；2215921256272调整后死亡率入院天数医院回顾分析12945例肺炎病例患者年龄65岁，分析入院初始抗菌药物选择与30天病死率的关系，并进行比较LLORCETALJOURNALOFANTIMICROBIALCHEMOTHERAPY200963390396一日一次（N45）一日两次（N70）一日三次（N136）患者依从性P001莫西沙星一日一次方案，患者服用方便莫西沙星一日一次方案，服用方便简单，提高患者的依从性一项对251例患者依从性的前瞻性研究纳入可能患有下呼吸道细菌感染251例患者，136例患者采用一日三次抗菌药物治疗方案，70例患者采用一日两次的抗菌药物治疗方案，45例患者采用一日一次的抗菌药物治疗方案。莫西沙星迄今已有近149亿患者使用，临床验证安全可靠临床医生对所有呼吸道感染患者，使用莫西沙星治疗的临床疗效和耐受性的评价结果莫西沙星上市后临床研究针对中国人群研究结果显示莫西沙星与对照组不良事件发生率相当1LIULYETALINTJCLINPRACT20076191509152PETERBETALJCLINICALHERAPEUTICS,2004；267940950共收集莫西沙星上市后3814例患者监测研究数据的收集，评估莫西沙星400MGQD的疗效和耐受性百分比目录一、急诊科喹诺酮类药物的合理使用喹诺酮类药物在呼吸道感染的合理使用喹诺酮类药物在腹腔感染的合理使用喹诺酮类药物经验性治疗降低患者死亡率二、常见致病菌的耐药问题世界范围内社区呼吸道感染致病菌耐药情况2003200437欧洲肺炎链球菌青霉素13肺炎链球菌红霉素耐药率为30流感嗜血杆菌氨苄西林耐药率为17美国肺炎链球菌青霉素耐药率为19肺炎链球菌红霉素耐药率为26流感嗜血杆菌氨苄西林耐药率为29亚洲肺炎链球菌青霉素耐药42肺炎链球菌红霉素耐药率为76流感嗜血杆菌氨苄西林耐药率30拉丁美洲肺炎链球菌青霉素耐药率为11肺炎链球菌红霉素耐药率为13流感嗜血杆菌氨苄西林耐药率为13SAHMDFETAL,POSTGRADMED20081201624我国最新社区获得性感染耐药监测结果20092010年王辉等学者对我国社区获得性感染病原菌及耐药情况进行研究。研究背景随着抗菌药物不合理使用，病原菌常规用药如内酰胺类等耐药率高，大环内酯类等耐药率亦有所增高。本研究旨在探究社区获得性感染病原菌的耐药情况。研究设计收集20092010年全国6城市11家医院分离的1793株非重复社区获得性呼吸道感染病原菌，其中金黄色葡萄球菌421株，肺炎链球菌420株，肺炎克雷伯杆菌404株，流感嗜血杆菌313株，溶血性链球菌属149株，卡他莫拉菌86株采用微量肉汤稀释法测定抗菌药物的MIC值；利用头孢硝噻吩试验测定内酰胺酶的产生情况王辉等中华结核和呼吸杂志,2012352113119影响因子为1494各种抗菌药物的耐药率CARTIPS监测研究提示我国社区呼吸道感染致病菌耐药严重2009年2010年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌耐药监测CARTIPS结果显示社区呼吸道感染致病菌耐药情况不容乐观一项20092010年我国成人CAPTIPS的耐药研究收集2009年至2010年全国6城市11家医院分离的L793株病原体王辉等中华结核和呼吸杂志,2012352113119肺链对头孢及大环内酯类耐药严重肺炎链球菌对大环内酯的耐药机制肺炎链球菌对大环内酯耐药严重高水平耐药ERMB基因占791；ERMB和MEFA基因占101ERMB基因编码细菌23SRRNA甲基化酶作用下，使其对抗生素的亲和力减低，称为MLSB耐药表型MEFA基因编码细菌主动外排泵功能加强，使得14和15元大环内酯类抗生素从细胞内泵出增加，称为M耐药表型我国与美国肺炎链球菌对大环内酯类耐药机制存在差异1、袁丽萍等。中国药师。2006943673692、DJ,ETALJANTIMICROBCHEMOTH2002,50,SUPPL39473、ZHAOTIEMEI,LIUYOUNING，ETALANTIMICROBAGENTSCHEMOTHER，200448104040在美国，肺炎链球菌耐药率为30，主要通过MEFA基因导致对大环内酯类在我国，肺炎链球菌耐药率超过60，主要通过ERMB基因导致对大环内酯类国内外指南对大环内酯类推荐意见存在差异对于既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素门诊患者推荐使用大环内酯类阿奇霉素，克拉霉素或者红霉素或多西环素1MANDELLLAETALCLINICALINFECTIOUSDISEASES200744S27722中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南2006,2910651655国外指南2007年美国CAP诊治指南IDSA/ATS推荐2国内指南2006年中国CAP诊治指南中华医学会呼吸病学分会推荐11CZHAOETALDIAGNMICROBIOLINFECTDIS2012JUN732174812CUNNINGHAMM,ETALFUTUREMICROBIOL201276,733753阿莫西林/克拉维酸高剂量青霉素头孢曲松对肺炎链球菌敏感率对肺炎链球菌敏感率肺炎链球菌对内酰胺药物敏感率逐年降低我国20052010年耐药研究结果1国外19982009年耐药研究2L国内外多年耐药监测显示肺炎链球菌对内酰胺类敏感率逐年降低如肺炎链球菌对头孢克洛，头孢呋辛敏感率低于40肺炎链球菌对左氧氟沙星耐药问题L肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药情况已逐渐出现13莫西沙星抗菌活性优于左氧，对肺炎链球菌最低抑菌浓度比左氧氟沙星更低407年美国IDSA/ATS成人CAP指南3和2011年欧洲ERS/ESCMID成人下呼吸道感染指南4中推荐使用左氧氟沙星剂量提高到750MG/日5，6N514N713N9502006200712008220093肺链对左氧耐药率1肖永红等,中国抗生素杂志200833105925962肖永红等,中华医院感染学杂志20102016237723833郑波等,中国临床药理学杂志2011053353394JACOBSE,ETALINTJANTIMICROBAGENTS2009JAN3315275MANDELLLAETALCLINICALINFECTIOUSDISEASES200744S27726WOODHEADMETALCLINMICROBIOLINFECT201117SUPPL6124莫西沙星左氧氟沙星肺炎链球菌株数目株MICUG/ML莫西沙星对肺炎链球菌MIC显著低于左氧我国多年耐药监测结果显示莫西沙星对肺炎链球菌保持高度敏感1王辉等中华检验医学杂志200629108738772王辉等中华检验医学杂志20073011124212473汪复中国感染与化疗杂志200881194汪复等中国感染与化疗杂志2008853253335汪复等中国感染与化疗杂志2009953213296WANGHETALINTJANTIMICROBAGENTS2011NOV3853768320052005200620062007200820092010年肺炎链球菌敏感率我国多年的耐药监测显示莫西沙星对肺炎链球菌始终保持高度敏感肺炎支原体也是我国CAP主要病原体之一TAOLLETALCHINMEDJENGL201212517296772患者比例CAP患者病因分析显示单一感染肺炎支原体的患者比例最高肺炎支原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌其他N124N48N31N25N13N10N9N4N23嗜肺军团菌N5CAP患者单一感染患者病因分析结果一项来自我国2004年6月2007年8月的前瞻性、观察性研究，共36家医院的593例成人CAP患者纳入研究，分析CAP致病菌及其药敏情况，其中399例CAP患者的致病病原体得到证实我国肺炎支原体耐药率显著高于国外调查结果DUMKERETALANTIMICROBAGENTSCHEMOTHER20135773460与欧美国家不同，我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率显著较高尹玉东,曹彬,王辉,等中华结核和呼吸杂志2013361215近年来国内外关于肺炎支原体对大环内酯类抗菌药物耐药的报道日渐增加，我国耐药形势尤为严重中华结核和呼吸杂志发表了我国北京地区成人CAP患者肺炎支原体感染耐药情况的多中心调查研究简介了解北京地区成人社区获得性肺炎中肺炎支原体对大环内酯等常见抗生素耐药情况纳入2010年9月至2012年6月于北京地区三家医院就诊的321例CAP患者，共分离出肺炎支原体53株对分离到的肺炎支原体菌株进行体外药敏实验及对大环内酯类耐药相关基因突变位点检测尹玉东,曹彬,王辉,等中华结核和呼吸杂志2013361215研究目的研究方法76的患者在入组前72小时内应用抗菌药物，其中大环内酯类药物应用最多入组前72小时内抗生素应用情况尹玉东,曹彬,王辉,等中华结核和呼吸杂志2013361215百分比大环内酯类头孢菌素类喹诺酮类青霉素类四环素类其他N244例痊愈和显效的患者比例为857临床治疗结果尹玉东,曹彬,王辉,等中华结核和呼吸杂志2013361215百分比肺炎支原体对大环内酯类耐药率高肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为717和604，未发现喹诺酮及四环素类药物耐药株尹玉东,曹彬,王辉,等中华结核和呼吸杂志2013361215耐药率53株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率与非支原体肺炎患者比较，支原体肺炎患者年龄和白细胞计数更低非支原体肺炎（N268例）支原体肺炎（N53例）性别男性142例52319例359女性126例470134例642年龄岁46213417门诊患者比例197例73544例830症状咳嗽246例93650例943干咳74例25812例226发热247例92150例943胸痛23例8610例189咯血12例455例94呼吸困难29例1086例113血白细胞计数109/L88407633基础疾病糖尿病10例371例19COPD11例411例19其他肺部疾病17例631例19慢性肝肾疾病5例180心脑血管疾病22例822例38恶性肿瘤7例261例19表示两组比较，结果有显著性差异，P0001非支原体肺炎患者与支原体患者临床特征比较尹玉东,曹彬,王辉,等中华结核和呼吸杂志2013361215特征敏感株感染组N21耐药株感染组N32年龄（岁）37193215女性比例14例66721例656入组前72小时应用抗生素史12例57124例750入组前应用大环内酯类药物3例1433例94入组后初始治疗喹诺酮17例80924例750内酰胺类1例481例31大环内酯类00大环内酯联合内酰胺2例954例125喹诺酮联合内酰胺1例483例9472小时内退热比例17例80924例7572小时后更换抗生素比例2例954例125与敏感株感染的患者相比，耐药株感染有退热时间延迟和药物更换频率增加的趋势肺炎支原体敏感株与耐药株感染患者临床特征对比尹玉东,曹彬,王辉,等中华结核和呼吸杂志2013361215肺炎支原体对大环内酯类耐药与基因突变相关A2063G点突变是导致对大环内酯类耐药的主要点突变对红霉素和阿奇霉素均耐药的肺炎支原体菌株，均检测到存在于23SRRNA区域的A2063G点突变，未检测到A2064G、A2063T等其他耐药相关点突变6株对红霉素耐药但阿奇霉素敏感的肺炎支原体菌株，有2株检测到A2063G点突变，其余4株未检测到耐药相关点突变尹玉东,曹彬,王辉,等中华结核和呼吸杂志2013361215注目前发现，肺炎支原体基因组序列中23SRRNA结构域点突变是导致大环内酯耐药的主要原因23SRRNA结构域V区与大环内酯类药物直接结合的碱基点突