重症颅脑损伤的护理

重症颅脑损伤的护理,EICU,一概述,颅脑损伤是常见的外科急症，其发生率在全身各部位损伤中占第二位，仅次于四肢损伤，但病死率和致残率均居首位。在中国每年大约60万人发生颅脑损伤，其中死亡10万人左右。常因交通和工矿作业事故、高空坠落、跌倒、锐器或钝器击打头部所致，战时多见于火器伤。,二定义,颅脑损伤(headinjury)指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头皮损伤（头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤）、颅骨骨折和脑损伤。（注：三者可单独或合并存在）,根据损伤部位可分为颅损伤和脑损伤两部分。1根据脑损伤发生的时间和机制分为原发性脑损伤和继发性脑损伤前者主要有脑震荡、脑挫裂伤等；后者主要有脑水肿和颅内出血。2根据受伤后脑组织是否与外界相通分，分为开放性颅脑损伤(openbraininjury)和闭合性颅脑损伤(closedbraininjury)。凡硬脑膜完整的脑损伤均属于闭合性脑损伤；有硬脑膜破裂、脑组织与外界相通者为开放性脑损伤，常伴有头皮裂伤和颅骨骨折。,三临床症状和体征,1、重型(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷;(2)有明显神经系统阳性体征;(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。,2、特重型(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等;(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止,3辅助检查,CT检查：不仅可了解颅骨骨折的情况，还可以了解有无合并脑损伤。伤后6小时以内的CT检查如为阴性结果，不能排除颅内血肿的可能。应多次重复CT，以便早期发现迟发性血肿。早期CT检查已发现的脑挫裂伤或颅内小血肿，病人无明显意识障碍加重的，应多次CT复查以了解水肿范围和血肿有无扩大，脑室有无受压以及中线结构有无移位等。有利于非手术治疗或术后确定了疗效和治疗方案。了解血肿的吸收，脑水肿的消散以及后期有无脑积水、脑萎缩的改变。,四观察要点,1严密监测意识、瞳孔、生命体征变化及肢体活动，其中意识观察最为重要。（1）意识障碍分类为：嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷深昏迷总分15分，分值越低表示意识障碍越严重。15分表示意识清醒，8分以下为昏迷，3分以下为深昏迷或脑死亡，罕有生存。,昏迷：浅昏迷：意识迟钝，反复呼唤偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈刺激有逃避动作，深浅发射存在。昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减弱或消失，角膜，吞咽发射尚存。深昏迷：对外界任何刺激均无反应，深浅反射，瞳孔对光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌张力消失或轻度增强。,GCS昏迷评分量表：睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分自动睁眼4能对答，定向正确5可按指令动作6呼唤睁眼3能对答，定向有误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次，不能对答3刺痛肢体回缩4不能睁眼1只能发声，无语言2刺痛时双上肢过度屈曲3不能发声1不能发音1刺痛时四肢过度伸展2刺痛时无动作1,（2）生命体征生命体征包括：意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔及体温。它可以判断病人病情轻重，对神经外科工作具有重要指导意义。血压：颅脑外伤初期时血压可以下降，当血压升高，脉压差差加大，表现出现颅内压增高症状，此时极易发生脑疝，应提高警惕。呼吸：特别注意观察呼吸频率，节律，幅度，形态，判断呼吸道是否通畅，是否有呼吸停顿。当脑疝发展至中期时，呼吸深而慢，到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。脉搏：评估脉搏的脉率，节率，强弱，鉴别异常脉搏。脑疝的早期脉搏有轻微减慢，而到中脑慢而有力，晚期则快而弱。,3、瞳孔：评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性，等圆，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜，桥脑损伤，双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。,4神经系统症状：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性体征在受伤时出现，不会继续加重。继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起的，则在伤后逐渐出现。若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切迹疝。5消化系统：下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡可致消化道出血，应观察呕吐物的颜色，性状及大便的颜色，性状，有无腹部体征。,（6）泌尿系统：下丘脑变损可引起尿崩，应评估每小时尿量。另外，长期留置导尿管易引发泌尿系感染，应定期查尿常规，细菌培养等,2严密观察有无颅内压增高的表现。,颅内压增高临床表现为头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍及生命体征的变化等。颅内压增高”三主征”:头痛、呕吐、视乳头水肿.1头痛是最常见的症状，系颅内压增使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致。以清晨和晚间较重，多位于前额及颞部，以胀痛和撕裂痛多见。2呕吐多呈喷射状，常出现与剧烈头痛时，易发生与饭后，可伴恶心，系因迷走神经受激惹所致。3视乳头水肿因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起。4慢性颅内压增高的病人往往神志淡漠，反应迟钝；急性颅内压增高的病人有明显的进行性意识障碍甚至昏迷。,脑疝：1）早期：瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。2）中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。3）晚期：俩侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失。4）药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。5）双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。注意综合分析判断病情变化。,3合并颅底骨折者注意耳、鼻腔有无液体流出。,颅底骨折的临床表现：骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能损伤的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（熊猫眼征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏和耳漏乳突区面神经、听神经颅后窝无乳突部、枕下部、咽后壁第9-12对脑神经,4开放性颅脑损伤病人注意密切观察伤口局部是否清洁。,五常见护理诊断,意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关。清理呼吸道无效营养失调有废用综合征的危险潜在并发症颅内压增高脑疝癫痫等,现场急救1保持呼吸道通畅2妥善处理伤口3防治休克4做好护理记录,急救护理措施,抢救工作一定要稳准快。做好充分的思想准备，物品准备及抢救准备，如氧气吸引器抢救车治疗盘压舌板等。将病人安置于抢救室或平车上就地抢救，尽量减少搬动，以免加重病情。立即观察意识瞳孔血压及肢体活动情况并做好记录。同时询问病史，了解受伤时间，外力的性质，作用部位，伤后的意识状态以及临床表现。,保持呼吸道通畅，呕吐者应将头偏向一侧，及时吸出口腔及呼吸道的呕吐物。若舌后坠明显并阻塞气道时，应去枕平卧并托起下颌，必要时应用通气道，给与氧气吸入。严重呼吸衰竭者，立即给予呼吸兴奋剂，必要时气管插管，人工辅助呼吸。颅内压增高明显或已发生脑疝者，应快速静滴20%甘露醇250500毫升，加入地塞米松510毫克，可增强脱水效果，以争取手术时机。,立即纠正休克。开放性颅脑损伤的病人，应迅速处理伤口，有效止血，若合并休克，尽快建立静脉通道，及时补充血容量，注意检查有无胸腹腔脏器及四肢脊椎的复合伤。立即做好术前准备。,六护理措施,1术前护理1）严密监测生命体征、意识及瞳孔的变化。2）立即行备皮、备血、导尿等术前准备。3）建立静脉通路按医嘱应用脱水利尿剂。4）保持呼吸道通畅。5)纠正休克：失血性休克时，平卧保暖，补充血容量。,6）预防颅内感染：及时清创和常规使用抗生素。有脑脊液耳、鼻漏者，头偏向患侧，保持耳口鼻清洁，严禁填塞冲洗以及经鼻吸痰和插胃管。,2术后护理,1）卧位：术后均应抬高床头15-30度，以利于静脉回流减轻水肿。2）生命体征观察：定时监测体温、脉搏、呼吸、血压等，严密观察意识、瞳孔、肢体活动，并做好记录。高热患者做好降温措施并记录。3）预防并发症的发生：昏迷的病人定时翻身拍背排痰，清理呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎；做好皮肤护理，预防压疮发生；躁动病人应设专人守护，给予适当约束，防止坠床及意外发生。,4）营养支持：静脉输液补充热量，以后可根据病人的意识状态和胃肠功能改为流食或鼻饲饮食。5）尿潴留，在膀胱高度膨胀时，用热敷，按摩，诱导方法促进排尿，必要时，严格无