急危重症护理学—ICU3

重症监护 （Intensive Care Unit）,急危重症护理学,主讲：崔 波,主要教学内容,ICU发展史及概念,监测技术,学习目标,1、掌握ICU的概念、危重病人的监护、常用监测技术2、熟悉ICU感染控制3、了解ICU的设置、管理,,ICU发展史,ICU的雏形可追溯到19世纪50年代。1863年护理学南丁格尔在小的乡村医院里，把病人安置在一间由手术室通出的小房间内，直至病人恢复。这种专门为术后病人开辟的“小房间”即被认定为ICU的雏形。,1952年哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行，呼吸衰竭患者大量死亡，人工气道持续的手法通气应用，使病死率由87%下降至40%以下，随后多家医院相继开设了ICU，并激发了危重病医学的崛起。,1975年，上海第二医科大学附属仁济医院心脏手术后的监护病房1982年北京协和医院建立了国内第一张现代意义的ICU病床1984年北京协和医院正式建立 加强医疗科（危重病医学科）2005年3月，中华医学会重症医学分会成立目前医院等级评定条件之一：急诊科、ICU,ICU的概念,（Intensive Care Unit）重症监护 集中有高素质及专业经验的医护人员，应用现代医学理论先进的监护设备和治疗护理手段，对危重病患者进行集中监测、生命支持，促进和加快康复的特殊救治单位。 集中了各种病情多变、危象丛生的危重患者 集中先进监护仪器、急救设备及生命支持装置 集中了掌握最新的理论、知识、技术与方法的医务人员。,ICU设置分类,ICU模式：1、 综合性ICU：水平高、业务广、设备利用高2、 专科ICU CCU 冠心病ICU RCU 呼吸系统疾病ICU NSICU 神经外科重症监护治疗病房3 、部分综合性ICU ECU 急诊ICU PICU 儿科ICU SICU 外科ICU,ICU的设置与要求,三级综合医院ICU床位占总床位的2%-8%每张床占地不小于20平米单间病房面积大于18平米床位间隔大于1m温度20-22，相对湿度50-60医生：床位比例不小于1.5-2:1护士：床位比例不小于3-4:1 -中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南(2006) 中华医学会 重症医学分会,床边监护系统、呼吸机、除颤器、简易呼吸器、输液泵、急救车、血气仪、 床边B超、床边X线机、IABP(主动脉内球囊反搏)、血液净化等。,ICU装备,ICU 组织领导,医院感染重大事件回顾：1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，切口感染率为56.85%。 2005年12月安徽省宿州市立医院眼科10名白内障患者手术后由于感染严重，其中9名患者应施行眼球摘除手术 2008年9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿中8名新生儿发生DIC相继死亡,ICU感染控制,ICU容易产生感染的原因 机体抵抗力低下、高龄病人和婴儿、侵入性诊疗操作、抗菌药物的不合理使用、空气、医护人员手及物体表面被污染、血制品、药品污染、医用器材被污染等。 在ICU的危重症患者最易感染的部位是呼吸道、泌尿道、血管内、血液内、创口及创内引流、腹腔内、胸腔内、其它（眼、耳、口腔、皮肤、会阴部）等。,控制内源性感染 1.避免扰乱和破坏正常防御机制。2.合理使用抗菌药。 3.治疗潜伏病灶。 控制外源性感染 1.布局设计合理。2.加强手卫生管理（学习六部洗手法）。3.强化消毒隔离措施。4.严格人员管理：禁止和限制进入。5.加强感染监测。空气200cfu/m3, 物体表面5cfu/m2,危重病人监护,收治对象 各专科危重病人，发生呼吸、循环等重要器官急性功能障碍或功能衰竭，随时可发生生命危险或存在潜在生命危险，需要给予生命支持，经抢救有望好转或治愈者。治疗原则 以ICU大夫为主，专科大夫协助。ICU大夫救人专科大夫治病。,监护内容及分级 P、ECG、BP、T、SPO2、CVP、血常规、电解质、血气分析、PCWP.级监测：病危，MOF，支持治疗及监护项目累及2个器官及其以上者。级监测：病重，支持治疗和监护项目累及1个器官者。级监测：病重，保留无创监测，仍需在ICU观察治疗者。,监测技术,一、血液动力学1、心率 HR60-100次/分 用于判断心输出量（50-160）； 休克指数=HR/SBP（正常值0.5和0.02） MVO2（心肌耗氧）=HRSBP（12000）2、动脉血压监测 无创监测：间接，间断测压 有创动脉置管（实时、动态、连续、常用）,桡动脉 为首选，穿刺前需行Allen试验、肱动脉、尺动脉、足背动脉、股动脉,床边监护仪（接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上）压力传感器（将压力信号转化成电子信号）,高大、跳跃波形：见于主动脉瓣关闭不全或残留动脉导管未闭。,矮小波形：见于术后低心排心衰或主动脉瓣狭窄。,交替变化波形：提示有左心衰竭的迹象。,不规则波形：见于心律失常病人，如房颤、三联律等。,临床意义： SBP 不能小于脏器临界关闭压 DBP 维持脏器灌注压 MAP MAP（平均动脉压）=（2DBP+SBP）1/3 正常为60-100mmHg，反应灌注情况3、CVP 代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力。 正常值为512cmH2O,CVP反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压或右心功能的变化。 如果小于5cm水柱，说明右心充盈不佳，也说明血容量不足。如果大于15到20cm水柱，则说明右心功能不良，其负荷过大，尤其是前负荷过大。 适用于重要脏器大中手术；各种休克；脱水失血血容量不足；右心功能不全；大量静脉输血补液。,补液试验：在510分钟内快速输液100200ml，如CVP不升高，血压升高，提示血容量不足，如CVP立即上升0.30.5kpa，提示心功能不全。,并发症：感染、出血血肿、气胸血胸损伤等,4、肺动脉压 用于左心功能判断。 应用Swan-Ganz气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部位，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得的压力即是肺动脉楔压（PAWP）。6-12mmHg 插管操作方法类似CVP测压。 适合于：ARDS、循环功能不稳定者、心源性肺水肿,主要包括： 急性心肌梗死伴休克； 原因不明的严重低血压； 多器官功能障碍； 肺动脉高压； 低心排综合征； 血流动力学不稳定须用强心药或IABP维持的病人,并发症 心律失常：适量充气、不可用力、利多可以 气囊破裂：充气1.5ml 血栓形成和栓塞：肝素冲洗 肺栓塞：少充气 导管扭曲打结、折管、损伤心内膜：勿过深 肺出血、肺动脉破裂 感染：无菌原则,5、CO监测 一侧心室每分钟射出的总血量，又称每分心输出量，简称心输出量。 通过CO测定可判断心脏功能,诊断心力衰竭和低排综合征,估计预后,指导治疗。 常用方法：温度热稀释法、改良有创血液动力学监测、经肺热稀释法测定CO、心阻抗心电图、多普勒超声CO测定。,正常值：4-8L/分CO=HRSV（每搏输出量） 意义：取决于心脏前负荷，后负荷，心肌收缩力，判断心脏泵功能。步骤： 从中心静脉导管注入冰水 温度探针感知冰水的温度并开始测量,冰水使血温降低. 股动脉导管内的特殊装置感知温度变化曲线并分析。,经肺热稀释法测量CO数值校准经股动脉所得的脉搏轮廓CO值,二、ECG （一）应用范围 律、梗、导、药、电、包、肥、供、肌 （二）临床意义 1、及时发现识别心律失常 2、心肌缺血和心梗 3、监测电解质 4、观察起搏器功能,（三）监测方法 1、心电监测仪种类 （1）心电监护系统 多参数、 多功能、 储存与回放、 简单分析、 组网,（2）Holter 24小时不间断动态监测。 对突发、偶发心脏疾病尤佳。（3）遥控心电图监测机,监测心电图时主要观察指标（1）定时观察并记录心率和心律。（2）观察是否有P波，P波的形态、高度和宽度如何。（3）测量P-R间期、Q-T间期。（4）观察QRS波形是否正常，有无“漏搏”。（5）观察T波是否正常。（6）注意有无异常波形出现。,三、呼吸功能监测 （一）呼吸运动观察 1、呼吸频率（RR） 10-18次/分 观察频率、节律、幅度 2、常见的异常呼吸 端坐呼吸、急促深大呼吸、不规则呼吸、叹息式呼吸、潮式呼吸、间停呼吸、鼾音呼吸.,（二）呼吸功能测定 1、肺容量测定 （1）潮气量（VT） （2）肺活量（VC） （3）肺泡通气量（VA） （4）功能残气量（FRC）,2、肺功能测定 （1）每分钟通气量(VE) 男性：6.6L/min；女性：4.2L/min （2）每分钟肺泡通气量（VA） 70ml/s (潮气量-生理无效腔)RR (3)最大通气量（MVV） 男性：104L/min 女性82.5L/min (4)时间肺活量（TVC）,1S:88% 2S:96% 3S:99% (5)生理无效腔（VD） VD/VT=0.3（三）SpO2 1、 原理：通过红外光传感器来测量毛细血管内氧合血红蛋白的含量,评估氧合情况。 正常值：96%-100%。 2、用于氧疗及氧疗撤离期间病人氧合的趋势的动态监测，可以减少抽血气的频率。 优点：连续性、无创性,一定范围内与SpO2有显著相关性。,监测SpO2的临床意义 Spo295，Pa0280mmHg，轻度缺氧 Spo2 90，Pa02 60mmHg，中度缺氧 Spo275，Pa0240mmHg2、适应症 各种颅内压增高患者（炎症、出血、外伤、缺氧）；颅脑手术后；使用PEEP者 PaCO2下降PH升高颅内压下降（过度通气） PaO2下降PH降低颅内压升高甚至脑水肿 体温下降一度颅内压降低约5%,（二）脑电图：EEG是通过电极记录下来的脑细胞群的自发性、节律性电活动。,（三）脑血流图 脑组织、脑脊液相对是较恒定的，流入脑内的血液易发生变化。血液电阻抗能力最小，导电率最高，根据这一特征，设计了脑血流仪的装置，来测定脑动脉硬化的程度。亦可用Dopple测定。,六、肾功能监测 （一）尿量 （二）肾浓缩稀释 （莫氏试验），通过测定正常24h尿量、昼尿量与夜尿量之比，了解远端肾小管和集合管重新收功能的检查方法。 昼夜比：（3-4）：1 夜尿少于750ml 比重1.0201.010有张有弛,（三）BUN (blood urea nitrogen) 正常成人空腹BUN为2.9-6.4mmolL。各种肾实质性病变，肾小球肾炎、间质性肾炎、急慢性肾功能衰竭、肾内占位性和破坏性病变。肾前性，肾后性疾病。均可使血尿素氮增高。（四）血肌酐 83177umol 增高提示肾功能不全,（五）尿/血渗透压比值 尿 6001000mOsm/L 血280310mOsm/L 比值：2.50.8 反映了肾小管浓缩功能（六）内生肌酐清除率 成人 80120ml/min； 新生儿 4065ml/min。 尿内肌酐/血内肌酐每分钟尿量,低于参考值的80%以下表示肾小球滤过功能减退。 低至5070 ml/min，为肾功能轻微损害。 3150 ml/min, 为肾功能中度损害。 30ml/min以下，为肾功能重度损害。 1120ml/min，为早期肾功能不全。 610ml/min，为晚期肾功能不全。 低于5ml/min，为肾功能不全终末期。,（七）酚红排泄试验PSP 注射后15、30、60、120分钟，分四段留取尿液，标明时间，送化验室检查。 15min0.250.51；30min0.130.24 60min0.090.17；120min0.030.10 120min总量0.630.84 当肾小管功能损害50%时，开始有排泄率的下降。,七、血气分析（一）正常值与临床意义 1、PH：代表体液的氢离子浓度，是酸碱平衡测定中的重要指标。 正常值7.357.45 正常;代偿的酸碱紊乱;互相抵消的酸碱紊乱 PH大于7.45为碱血症或失代偿性碱中毒 PH小于7.35为酸血症或失代偿性酸中毒,2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 在血液中呈物理状态下溶解的二氧化碳分子所产生的压力。 主要反映肺泡通气效果，是判断呼吸性酸碱平衡失常的重要参数。 正常值：35-45mmHg PaCO2大于50mmHg是判断呼吸衰竭的指标。,临床意义： 判断肺泡通气量； 判断呼吸性酸碱失衡； 判断代谢性酸碱失衡； 诊断 型呼吸衰竭（缺氧并CO2贮留）； 70mmHg,引起二氧化碳麻醉。还有扩张脑血管的作用致颅内压增高脑水肿。,3.动脉血氧分压（PaO2） 以物理状态溶解于动脉血中的氧分子所产生的张力。 反映血氧合状态，是判断缺氧及缺氧程度的重要指标。 正常值:90-100mmHg PaO2低于60mmHg是诊断低氧血症的指标。,临床意义： 轻度：90-60mmHg 缺氧分度： 中度：60-40mmHg 重度：40-20mmHg 诊断呼衰：16考虑代酸存在。,11、二氧化碳总量（TCO2） 28-35mmol/L 增高见于代碱、呼酸、呼酸代偿 减低见于代酸、呼碱、呼碱代偿(二)酸碱失衡判断 1、以pH判断酸中毒或碱中毒； 2、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡； 3、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。,呼吸性酸中毒(PH,PaCO2) 常见于:休克,药物过量,误吸,肺炎,ARDS,心肺骤停,COPD,通气不足,神经肌肉疾病。 治疗:改善通气,增加呼吸频率,增加潮气量。