本科教学-临床概论--肺结核教案PPT课件

-,1,肺结核(PulmonaryTuberculosis),涿州市医院呼吸科丁仲如主任医师,-,2,学习内容,肺结核概念、病因流行病学、发病机理、和中医相关病症关系以及中医病机肺结核临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗和预防,-,3,概述Generalintroduction,1、定义:结核慢性分支杆菌传染性的疾病机会感染2、历史:5000年历史新石器时代，埃及金字塔的木乃伊，脊柱结核2100年前，马王堆一号汉墓女尸，脊柱、肺结核,-,4,概述Generalintroduction,3、传播:(1)传染源：(a)痰菌阳性的继发性肺结核(b)服用抗结核药2周后传染性降至原有菌量的5%(2)传播途径：飞沫传播为主，少数经消化道咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等经口排出的微滴(3)易感人群：机体抵抗力低下常见于婴幼儿、老年人、HIV患者、慢性疾病等,-,5,结核病危害人类数千年，曾经束手无策！,-,6,-,7,概述Generalintroduction,4、特征:(1)全身性疾病：肺、胸膜、骨、脑膜、回盲部、肾、生殖系等(2)宿主免疫力重要(3)病理特征结核结节、干酪坏死、空洞形成,-,8,结核结节、干酪坏死、空洞形成,-,9,结核病病理生理学,-,10,基本病理变化及演变,增殖性吸收消散渗出性纤维化干酪坏死钙化闭合，净化空洞，结核结核球空洞排菌血道、支气管播散破入胸腔气胸、脓胸,-,11,中医病机肺阴虚,-,12,学习内容,肺结核概念、病因流行病学、发病机理、和中医相关病症关系以及中医病机肺结核临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗和预防,-,13,-,14,高患病率523/10万高死亡率29/10万高耐药率初始耐药28.1%继发耐药41.1%低年递减率2.8%,我国第三次流调资料,-,15,造成流行现状的原因,撒哈拉以南非洲国家（黑非洲），主要源于结核病和HIV的碰撞耐药菌株的产生大量移民、流动人口忽视结核病的防治,-,16,-,17,-,18,我国结核病再次流行,严重危害人民健康的主要公共卫生问题单因所致感染性疾病中死亡率最高的疾病成人最主要的传染性杀手,-,19,流行病学Epidemiology,高发病率趋势城乡特点：villagecity性别特点：MF=1.6125岁MF年龄特点：感染人群3个好发年龄：1岁以内青春期老年人(6569岁年龄组为发病率高峰组),发病率,-,20,流行病学Epidemiology,目前中国结核病疫情：“三高一低”患病率高：活动性肺TB患病率523/10万，菌阳患病率177/10万。涂阳患病率134/10万死亡率高：TB病死亡率20.9/10万，居各种疾病死亡顺位67位肺TB死亡率19.3/10万耐药率高：初始耐药率28.1继发耐药率41.1年递降率低：肺结核患病率年递降率为2.8涂阳患病率递降率3（疫情下降速度5千条/ml集菌法（记：集）培养法（记：培）动物接种（记：接种）,-,28,分子生物学技术或基因诊断技术,聚合酶链反应（PCR）,检出1100fg纯化MTBDNA,优点快速、高灵敏、高特异、操作方便、无需培养缺点无标准化、规范化标准,假阴性/假阳性问题,-,29,2、影像学检查：临床诊断最常用的方法3、支气管镜检查：取组织学可确诊,临床表现Clinicalmanifestations,-,30,典型的肺结核胸片,-,31,-,32,4、结核菌素试验(1)方法:旧结核菌素(OT)结素的纯蛋白衍生物(PPD)(2)结果:硬结直径(横径纵径)/24mm:阴性59mm:+弱阳性1019mm:+阳性20mm或有水泡、坏死:+强阳性,临床表现Clinicalmanifestations,4872小时硬结直径,-,33,辅助检查结核菌素试验,-,34,学习内容,肺结核概念、病因流行病学、发病机理、和中医相关病症关系以及中医病机肺结核临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗和预防,-,35,型,原发型肺结核,型,型,型,型,继发型肺结核,结核性胸膜炎,血行播散型肺结核(急性、亚急性、慢性),肺结核诊断分类标准和诊断要点,肺结核临床类型,浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪样肺炎纤维空洞性肺结核,其他肺外结核,菌阴肺结核,VI型,-,36,诊断程序,1、可疑症状患者的筛选？,2、是否肺结核？,3、有无活动性？,4、是否排菌？,-,37,有结核病全身或呼吸道症状或有肺结核病的接触史胸片显示常见肺结核的X线征象痰结核杆菌阳性是确诊肺结核的特异性依据抗结核治疗有效,(一)诊断要点,诊断与鉴别诊断,-,38,肺癌肺炎肺脓肿支气管扩张慢性阻塞性肺病尘肺发热性疾病中医鉴别诊断肺热病痨虚,(二)鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,-,39,肺炎？,HIVTB,肺泡细胞癌并胸膜转移,-,40,原发综合征X线胸片特点：原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：23cm；引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影；肿大肺门淋巴结：,原发型肺结核,原发综合征,胸内淋巴结结核,-,41,血行播散型肺结核(型),(一)急性血行播散型肺结核典型X线胸片(三均匀)：两肺满布均匀粟粒状影：大小一致(直径13mm)密度相等，分布均匀，边缘模糊,可融合。一般发病两周出现.,-,42,急性血行播散型,血行播散型肺结核(型)亚急性、慢性,急性血行播散型,急性血行播散型,急性血行播散型,急性血行播散型,急性血行播散型,亚急性、慢性血行播散型,-,43,浸润型,继发型肺结核(1)浸润型肺结核(型),空洞性,-,44,浸润型肺结核,-,45,纤维空洞型,继发型肺结核(2)纤维空洞型肺结核,-,46,纤维空洞型肺结核,-,47,肺外结核(型),-,48,(VI)菌阴肺结核：,3次痰涂片1次痰结核菌培养阴性,诊断标准：,典型肺结核临床症状、胸部影像特点抗结核治疗有效临床排除其他非结核性肺部疾患PPD(5TU)强阳性，血清抗结核抗体阳性痰菌PCR和探针检测阳性,BALF检出抗酸分枝杆菌肺外组织病理证实结核病变,具备3项,具备任何1项,或,-,49,诊断,结核病的诊断书写,按结核病分类、病变部位、范围、痰菌、化疗史程序书写原发型肺结核右中涂()，初治。继发型肺结核双上涂()，复治。注意：血行播散型肺结核可注明(急性)或(慢性)继发型肺结核可注明(浸润性)(纤维空洞性)有并发症者、并存病、手术在化疗史后依次注明：如：并发症：自发性气胸、肺不张并存病：硅沉着症、糖尿病手术：肺切除术、胸廓成形术,-,50,原发型肺结核,原发型结核,干酪性肺炎,结核性胸膜炎,隐性菌血症：脑膜、肾、脊柱、肺,愈合,急性粟粒性肺结核,-,51,继发型结核,原发型结核,复发(内源性),再染(外源性),浸润性肺结核,纤维硬结结核瘤,慢纤空性,干酪性肺炎,亚急性血播型肺结核,结核性胸膜炎,形成空洞,继发型,-,52,学习内容,肺结核概念、病因流行病学、发病机理、和中医相关病症关系以及中医病机肺结核临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗和预防,-,53,治疗Treatment,一、抗结核化学药物治疗（化疗）(一)治疗原则:1.早期、规律、全程、适量、联合2.药物与结核菌：全效杀菌剂:概念：血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度(MIC)10倍以上。包括：异烟肼、利福平半效杀菌剂：概念：虽能达到全效杀菌药的条件，但发挥作用需组织环境条件。包括：链霉素、吡嗪酰胺抑菌药：包括：乙胺丁醇、对氨基水杨酸,-,54,常用抗结核药物成人剂量和机制及主要副反应,-,55,治疗,三、统一标准化学治疗方案（化疗）1.初治病例：凡属下列情况之一者(1)登记时尚未开始抗TB治疗的新发现患者(2)正规化疗未满疗程(3)化疗未满一个月的新发现患者每日方案：2HRZE/4HR间歇方案：2H3R3Z3E3/4H3R3适用于：未经抗结核药物治疗病例：涂阳，病情重，有传染性；涂阴，病变范围不大。,初治涂阳肺结核,-,56,-,57,治疗Treatment,三、统一标准化学治疗方案（化疗）2.复治病例概念：凡属于下列情况之一者为复治：(1)初治失败的患者(化疗不合理，TB继发耐药)；(2)规则用药满疗程后痰菌又复阳；(3)不规则化疗超过一个月的患者；(4)丢失追回中断治疗的涂阳患者；(5)经过化疗的慢性排菌患者。每日方案：2HRZSE/4-6HRE间歇方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,-,58,预后,早期诊断、规范治疗可完全治愈，不留后遗症不规范治疗，可发生耐药，病情反复迁延，治疗费用高慢性纤维性空洞性肺结核肺功能受损，预后不良,-,59,-,60,-,61,-,62,规范治疗防