下肢深静脉血栓讲课

下肢深静脉血栓形成,宝坻临床学院外科门学博,1,概念,下肢深静脉血栓形成（DVT)是指血液非正常地在下肢深静脉内凝结引起的病症，属于下肢静脉回流障碍性疾病，与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段，二者统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。,2,VTE总让我们猝不及防,大约80%DVT临床上是无症状的,70%的致死性PE死后才能被发现125%的会发生猝死1,GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822826;2.SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.1989;82:203205,3,北大医学教授熊卓为,我国优秀的八一女篮队员王凡25岁,韩国前总统金大中,他们有一个共同之处,开国大将国防部长罗瑞卿,波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡,网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯,2010年死于VTE,2006年死于骨科手术后VTE,1978年死于骨科手术后VTE,2009年死于VTE,2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯停止1年,2009年死于VTE,4,下肢深静脉的解剖,下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。,5,血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,DVT形成机制,RudolfVirchow(1821-1902),Virchows三要素,6,RiskFactorsforDVT,SurgeryTrauma(majororlowerextremity)ImmobilityParesisMalignancyCancertherapy(hormonal,chemotherapy,orradiotherapy)PreviousVTEIncreasingagePregnancyandthepostpartumperiodEstrogen-containingoralcontraceptionorhormonereplacementtherapySelectiveestrogenreceptormodulatorsAcutemedicalillnessHeartorrespiratoryfailureInflammatoryboweldiseaseNephroticsyndromeMyeloproliferativedisordersParoxysmalnocturnalhemoglobinuriaObesitySmokingVaricoseveinsCentralvenouscatheterizationInheritedoracquiredthrombophilia,7,深静脉血栓形成的易患因素,1、年龄8、口服避孕药2、制动9、血型3、静脉血栓史10、人种4、恶性肿瘤11、中心静脉插管5、手术12、肠炎6、创伤13、系统性红斑狼疮7、产后14、其他,8,AbsoluteRiskofDVTinHospitalizedPatients,9,DVT临床表现和分型,周围型中央型混合型股青肿,10,DVT临床表现和分型-周围型,血栓局限于小腿深静脉丛，相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现，表现为小腿肿胀、压痛，Homans征（+），Neuhof征（腓肠肌压迫试验）阳性。,11,DVT临床表现和分型-中央型,血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张,伴有发烧，但一般不超过38.5。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。,12,DVT临床表现和分型-混合型,血栓混合于整条整条深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、压痛和疼痛，沿静脉行程可触及条索状肿物，病人行走困难。,13,DVT临床表现和分型-股青肿,当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛，即为股青肿。表现为患肢剧烈疼痛，明显肿胀，皮肤紫绀，足背动脉搏动消失，全身出现中毒症状，体温可超过39.0,常出现肢体坏疽。,14,DVT的辅助检查,15,（一）下肢周径的测量,小腿：髌骨下缘10cm,16,（二）血管多普勒超声检查,17,18,（三）下肢静脉造影-金标准,19,DVT的辅助检查,（四）多排螺旋CT静脉造影（五）放射性核素静脉造影,20,DVT的辅助检查,(六）D-二聚体：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（99%）。急性DVT，D二聚体500g/L有重要参考价值。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可500g/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。,21,治疗,22,23,PatientwithsuspectsymptomaticAcutelowerextremityDVT,Venousduplexscan,negative,Lowclinicalprobability,observe,Highclinicalprobability,Repeatscan/Venography,negative,positive,Evaluatecoagulogram/thrombophilia/malignancy,Anticoagulanttherapycontraindication,yes,IVCfilter,No,pregnancy,LMWH,hospitalisation,UFH,+warfarin,Compressiontreatment,24,DVT的预防,机械预防,预防,药物预防,25,间歇气体压迫装置Intermittentpneumaticcompressiondevice,26,医用循序减压弹力袜GraduatedCompressionStockings,27,药物预防,肝素、低分子肝素、华法林和阿司匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林预防）,28,预防,改变生活方式控制血压，鼓励多饮水，低脂易消化饮食，戒烟，保持大便的畅通。主动运动文