脏象学说中医基础普及班

脏 象,* *市中医院 卢 * *,脏象学说,中医以研究脏腑生理功能和病理变化为中心,结合脏腑与形体、诸窍的关系，以及脏腑和自然界关系的学说，称为脏象学说。脏通藏，指藏于体内的内脏。象指表现于外的生理功能和病理现象。,脏象学说举例,肺藏于体内，是脏；而呼吸是其生理功能，咳嗽、气喘则是其病理现象。可以说，呼吸咳嗽和气喘，都是肺所表现于外的生理功能和病理现象，也就是肺的脏象。通过对象的观察，可以推测脏的状态。历代中医都十分重视这种以表及里，以象测脏的方法，故将以研究脏腑为中心的学说，称为脏象学说。,脏腑,五脏心、肝、脾、肺、肾。六腑胆、胃、小肠、大肠、三焦、膀 胱。奇恒之腑脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。,脏，是化生和贮藏精气的内脏。腑，是受盛和传化水谷（包括水谷精微及糟粕）的内脏。,素问五脏别论,“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。故曰，实而不满，满而不实也。”五脏必须保持藏而不泻，满而不能实。六腑必须保持泻而不藏，实而不满。,五脏共同生理特点,以化生和贮藏精气为共同生理特点,心,心居于胸腔之内，两肺之间，膈膜之上，形如倒垂未开之莲蕊，外有心包护卫。心为神之舍，血之主，脉之宗，在五行属火，为阳中之阳，起着主宰人体生命活动的作用，故素问灵兰秘典论称其为“君主之官”。心的主要生理功能有二：一是心主血脉，二是藏神。心开窍于舌；在体合脉；其华在面；在志为喜；在液为汗。手少阴心经与手太阳小肠经在心与小肠之间相互络属，故心与小肠相为表里,(一) 心的主要生理功能,1.心主血脉心藏神（主神志）,心主血脉的定义,心主血脉指心气推动血液在脉中运行，流注全身，发挥营养和滋润作用。,血液在脉中运行必须具备三个条件,首先，脉管必须通畅；其次，血液必须充盈；第三，心气必须充沛。,心主血脉的功能是否正常，可以从以下四个方面进行观察,面色；舌色；脉象；胸部的感觉。,心藏神的定义,心藏神主要是心具有主宰人体五脏六腑、形体官窍的一切生理活动的人体精神意识思维活动的功能。,经典论述,明张介宾类经 脏象类,“心者，君主之官，神明出焉。心为一身之君主，禀虚灵而含造化，具有一理而应万机，脏腑百骸，唯所是命，聪明智慧，莫不由之，故曰神明出焉。”,内经,灵枢大惑论：“心者，神之舍也。”素问宣明五气篇：“心藏神。”素问 六节藏象论：“心者，生之本，神之变也。”灵枢邪客：“心者，五藏六腑之大主也，精神之所舍也。”,素问灵兰秘典论,“心者，君主之官，神明出焉。”“故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之。”,心主血脉与心藏神这两种功能互相影响,首先，心主血脉功能受心神主宰，例如人准备跑步，血流心率加快，这种变化不是运动的结果。同时，心神又必须得到心血的濡养才能正常工作，如心血不足，心神失养，则日间精神恍惚，思想不集中，记忆力减退，夜间难于入眠，或入睡也梦扰不安等心神不宁与虚弱的表现。,心主藏神受到的挑战,明李延医学入门心指出人的心有二：一是藏于胸中的“血肉之心”；二是无具体形态可言的主宰人体生命活动的“神明之心”。至于“神明之心”为何物？居于何处？没有回答。明李时珍本草纲目辛夷提出“脑为元神之府”清代认为神藏于脑者更多，如：汪昂、王清任等。,与心有关的几个概念,心神心气心血心阴心阳,心神,广义的心神指整个人体生命活动的外在表现，是生命活动的总称。如；人体的征象、面色、眼神、言语、表情、活动势态等。狭义的心神指心所主的神志，是指人体的精神、意识、思维活动。,心气,来源于脾胃化生的水谷精微，主要对心的主血脉与心藏神功能起推动作用，也是心神活动的动力。心气旺盛，则推动血行有力，精神旺盛。心气不足，则血行无力，甚至出现血瘀，同时精神萎软，易于疲劳。,心血,心血，来源于脾胃化生的水谷精微，内含营气与津液，主要有滋养心神的作用。心血充足，则心神得到充分滋养，精神安详而思维敏锐。心血不足，心神失养则神虚弱，日间思想难于集中，健忘，疲惫，思维能力低下，夜间难于入眠，或入睡也梦扰纷纭。,心阴心阳,心的阴阳根于肾，对心的代谢和生理活动起调节作用。这种调节是通过心阴与心阳的平衡，或偏盛或偏衰来体现的。心阳促进心的活动，升散，兴奋和温煦作用。心阴促进心的宁静，内守，抑制与制约阳热的功能。心阴与心阳相反，相互制约，以达到心脏阴阳的相对平衡。,(二)心与形窍志液的关系,心在体合脉心在窍为舌心在志为喜小喜利心，大喜伤心，惊则气乱心在液为汗,肺,肺位于脏腑中位置最高，故称为华盖。灵枢九针论：“肺者，五脏六腑之盖也。”医贯内经十二官形景图说说：“喉下为肺，两叶白莹，谓之华盖，以复诸脏，虚如蜂窠，下无透窍，故吸之则满，呼之则虚。”,（一）肺的主要生理功能,1主气、司呼吸2 通调水道3 肺朝百脉，主治节4 宣散卫气,肺气的运动主要表现为宣降两种形式：所谓宣，即为宣发之意，是肺气向上向外的运动，也就是升、散。所谓降，即肃降之谓，是肺气向下向内的运动。肺的任何生理功能都是通过肺腑的这两种运动来完成的。,1 主气,主呼吸之气主一身之气,2 通调水道,疏通、调节之意。通过宣发和肃降来实现。宣发津液的布散和腠理的开合，出汗、呼 气。肃降水液下输膀胱，保持小便通利，并助大肠传化。,肺主通调水道的概念,指肺的宣发和肃降运动对体内津液的输布、运行和排泄有疏通和调节作用。素问经脉别论：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”。故有“肺主行水”、“肺为水之上源”之说。,病理状态,肺失肃降水液不能下输膀胱，出现小便不利，水肿等。治法举例提壶揭盖法。肺失宣散水液不能外达皮毛或腠理闭塞，而出现无汗，皮肤水肿等。,3 肺朝百脉，主治节,朝 聚会之意。治节治理调节。肺以通过治理调节气血津液而起到治理调节全身的作用，其中以治理气机为其关键。它是通过辅助心脏来完成的。,4 宣散卫气,指肺通过其宣发运动，将卫气宣散至全身的作用。,病理状态,肺气虚弱，无力宣发在表之卫气不足，临床上出现怕冷、出汗，容易感冒等。 补肺益气法玉屏风散。方药：黄芪18 白术6 防风6,（二）肺与形窍志液的关系,1肺在体合皮2肺开窍于鼻3肺在志为悲4肺在液为涕,脾,脾位于中焦，在膈之下。如医贯形景图说：“膈膜之下有胃，盛受饮食而腐熟之。其左有脾，与胃同膜而附其上。”在五属土，在阴阳中属阴中至阴，是人体最重要的脏器之一。,（一）脾的主要生理功能,1.主运化2.主升清3.主统血,1.主运化,运化运送消化之意。（1）运化水谷脾对水谷的消化及精微物质的吸收和输布作用。三个阶段：帮助胃肠将食物分解成精微和糟粕两部分。帮助胃肠道吸收水谷精微。把吸收的水谷精微运输到全身。（2）运化水液脾有吸收、输布水液。防止水液在体内停滞的作用。,脾运化水湿临床举例,方药：人参 白术 白茯苓 甘草 山药 白扁豆 莲子肉 薏苡仁 缩砂仁 桔梗 参苓白术散，健脾益气，和胃渗湿。,2.主升清,指脾的运动特点以上升为主。清，指水谷精微。脾主升清的生理作用主要有两个方面：一是通过脾的升清作用，将水谷精微输于心、肺、头面等部位，营养人体，并通过心肺的作用化生气血；二是保持内脏的正常位置，使内脏不至于下垂。,病理变化举例,脾不升清神疲乏力，、头晕目眩、腹胀、泄泻等症。脾气下陷（又称中气下陷）可见久泄脱肛，甚或内脏下垂等病症，临床上常用补脾气、升清阳等方法治疗。,脾气下陷的代表方,补中益气汤（脾胃论）黄芪15 甘草5 人参10 当归10 橘皮6升麻3 柴胡3 白术10功效：益气升阳，调补脾胃。主治：脾胃气虚。症见身热有汗、头痛恶寒、渴喜热饮、少气懒言，或饮食无味、四肢乏力、舌淡苔白、脉虚软无力，及脱肛、子宫下垂、胃下垂、久泻久痢等症属中气虚陷者。,3.主统血,指脾具有统摄血液，控制血液运行于脉内，而不溢出于脉外的作用。实际上是气的固摄作用。,脾不统血病理举例,脾不统血临床出现肌衄、便血、尿血、崩漏等。临床举例，如：黄土汤。温阳健脾，养血止血。方药：甘草 干地黄 白术 附子（炮） 阿胶 黄芩各9克 灶心黄土 60克,（二）脾与形窍志液的关系,1脾主四肢2脾主肌肉3脾开窍于口，其华在唇。4脾在志为思5脾在液为涎,肝,（一）肝的主要生理功能,1肝主疏泄2肝藏血,1肝主疏泄,定义指肝具有保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用。,调畅气机。病理：梅核气、膨胀、症积。调畅情志。促进消化。有助生殖。对胆的影响。,临床实用举例,梅核气的临床表现：初起自觉喉间灼热不适，如有痰液粘着，以为咽喉发炎：继而喉间如有烧焦肉块塞住，欲吞不下，欲吐不出，持续发作，缠绵不愈，于是患者出现焦虑反应，甚而出现癌恐，四处求医。本病大都见于神经官能症患者及更年期自主神经功能紊乱的妇女。 梅核气早在一千多年前的医学文献中已有记载。金匮要略称之“喉间如有炙肉”；赤水玄珠则称之为“梅核气”；而医海酌蠡则称之为“喉间异感症”。本病常疑似为慢性咽炎，因为反复发作，喉壁常出现充血、水肿，故有作慢性咽炎治疗数年而不愈的。中医耳鼻喉科学认为本病多由郁怒忧思，七情所伤以致肝气郁结，痰涎与气相搏，上逆咽喉而成。所以沈氏女科辑要笺正有：“此痰气互阻之症”。尤在泾氏谓：“凝痰结气，阻塞咽嗌，患此者，多缘思虑郁结所致”。故辨证宜疏肝理气，散结化痰。常见的临床分型有：,肝郁梅核气：症见情志仰郁，咽中似有异物，咯之不出，咽之不下， 嗳气胸闷。脉弦数，舌苔白。此为肝失条达，上逆咽喉。治宜开郁闷降逆，理气镇肝。以千金要方的加味温胆汤治之： 法夏、茯苓、竹茹、枳实、郁金、川楝子各10克，代赭石、白芍各15克，干草、陈皮各5克，清水煎服。,痰结梅核气：症见咽硬痰阻，喉间微灼热而疼，如有物堵塞，胸闷欲干嗌，时有泛恶。脉滑、舌淡红苔滑润。此由思虑郁结，气机失宜，治宜理气化痰，宜郁散结。予笔者自拟的加味半夏厚朴汤：法夏、厚朴、射干、桔梗、苏子、炙甘草各10克，茯苓12克，生姜3片，大枣3枚，清水煎服。上述二方，治疗以愈为度。梅核气属于临床常见的咽喉疾患，曾有：“肝郁痰凝梅核气，不宜浪作慢咽医”之句。 咽喉病在内因外因作用下，声带及咽侧壁充血、瘀血。长期充血，造成局部组织水肿，组织缺氧，继而纤维变性，腺体萎缩，粘膜肥厚，息肉，结节形成。因此治疗本病改善局部循环障碍是关键。,2肝藏血,定义指肝有贮藏血液、调节血量及防止出血的功能。病理变化举例：肝火旺盛，灼伤脉络，迫血妄行，临床上出现吐、衄血、咯血，或月经过多，崩漏等出血征象。临床验证：临床所用的止血药，多归肝经，也是这一理论在中药中的具体体现。,（二）肝与形窍志液的关系,1肝在体合筋2肝开窍于目3肝在志为怒4肝在液为泪,肾,肾位于腰部，脊柱之两侧，左右各一，故素问脉要精微论说：“腰者，肾之府也”。明赵献可在医贯 内经十二官论中说：“肾有二，精所舍也。生于脊膂十四椎下，两旁各一寸五分。形如豇豆，相并而曲附于脊。”就其形状与部位而言，和现代解剖学所描述的肾脏基本一至。,（一）肾的主要生理功能,1 肾藏精2 肾主水3 肾主纳气,1 肾藏精,精构成人体和推动人体生命活动的基本物质。广义的精：泛指一切精微和作用十分重要的物质。如：气血津液、水谷精微等，统称为“精气”。狭义的精：指生殖之精，其中包括禀受于父母的生殖之精，因其与生俱来，在出生之前已经形成，故称为“先天之精”。,几个概念,先天之精后天之精（水谷之精、脏腑之精）肾精肾气 只是形态不同肾阳：主要有促进机体的温煦、运动、兴奋和化气的功能。古代又称“真阳”、“元阳”、“真火”。肾阴：主要有促进机体的滋润、宁静、成形和制约阳热等功能。古代又称“真阴”、“元阴”、“真水”。,肾阴阳失调,肾阳虚：面色苍白、畏寒、肢冷、脉无力而迟缓、津液运行减慢而浮肿、精神萎糜、反应迟钝等阳虚症状，还会出现腰酸、腿软、阴部清冷、生殖功能减退等肾阳虚所特有的症状。治当补肾阳。如金匮肾气丸、右归丸等。明张介宾类经图翼大宝论：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”。,肾阴虚：出现五心烦热、心烦不安、口干咽燥、脉细数、舌干红等一般阴虚内热的症状。同时还会出现腰酸、腿软、阳事易兴和遗精、早泄等肾阴虚所特有的表现。治疗当以补肾阴为法。如：六味地黄丸、左归丸等。,肾精的功能,主生长发育与生殖天癸人体肾中精气充盈到一定程度时产生的一种精微物质，这种物质具有促进人体生殖发育成熟和维持人体生殖功能的作用。调节机体的代谢和生理功能活动（肾阴、肾阳）,2 肾主水,定义指肾有主持和调节人体津液代谢的作用，故肾又有“水脏”之称。如素问逆调论所说：“肾者水脏，主津液”。水液代谢一是饮入于胃，上输于肺，通过三焦，清者输布周身，发挥滋润作用；二是浊者化为汗与尿排出体外。上述与肾的气化关。肾阳温煦肺、肝、三焦、膀胱等，使水液代谢功能正常，肾的气化用贯穿在水液代谢的始终，起着主导作用。,3 肾主纳气,定义纳，有受纳和摄纳的意思。纳气，即吸气。肾主纳气是肾有帮助肺保持吸气的深度，防止呼吸浅表的作用。难经四难：“呼出心与肺，吸入肾与肝”。何梦瑶医碥中说：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深”。其实，肾主纳气的功能，就是肾主封藏功能在呼吸运动中的具体表现。,病理表现,肾不纳气若肾中精气不足，摄纳无力，不能帮助肺维持吸气的深度，则会出现呼吸浅表，或呼多吸少，动则气短等病理表现。如：苏子降气汤（太平惠民和剂方）功效：降气平喘，温化寒痰。主治：上实下虚之痰涎壅盛、喘咳短气、胸膈满闷、舌苔白滑或白腻等。方药：紫苏子、半夏、前胡、厚朴、肉桂、当归、甘草。加生姜、大枣、薄荷，水煎服。,人参蛤蚧散(卫生宝鉴)：方药：蛤蚧 杏仁 甘草 知母 桑白皮 人参 茯苓 贝母 功效；补肺清热，化痰定喘。主治：久病体虚，兼有肺热之气喘咳嗽。人参胡桃汤（济生方）方药：人参 胡桃仁 生姜功效：补肺肾，止咳喘。主治：肺肾不足的喘急胸满、不能睡卧。,（二）肾与形窍志液的关系,1.肾生髓主骨2.肾开窍于耳和二阴3.肾在志为恐 “恐则伤肾”、”恐则气下”4.肾在液为唾,六腑,胆胃小肠大肠膀胱三焦共同生理功能：传化物。生理特点：泻而不藏、实而不满。故有：六腑以通为用，以降为顺之说。,（一）胆,胆的主要生理功能,1贮存胆汁胆汁泄于小肠参与饮食物的消化，素问宝命全形论：“土得木而达”。2排泄胆汁3主决断,（二）胃,胃的主要生理功能,1主受纳、腐熟水谷 故又有称“太仓”、“水谷之海”、“水谷气血之海”。2主通降，以降为和,