中医药抗乙型肝炎病毒的现状和展望0803.ppt

中医药抗乙型肝炎病毒的现状和展望,上海中医药大学附属曙光医院肝病科王灵台,2008.5.19“世界肝炎日”,我是第12个吗?“IamTwelve?”世界肝炎联盟(2007.11.4)WorldHepatitisAlliance(WHA),HBVDNA16thcenturyKOREA2007BostonUSA,引言,中西两法综合调理抗毒至要莫失时机注重实践疗效为先加强科研破解难题,慢性乙性肝炎21世纪的挑战,350millionchronicHBVcarriersworldwide260million(nearly75%）chronicHBVcarriersareinAsian130million(nearly37%）chronicHBVcarriersareinChina,亚太地区HBV感染情况,20022006年病毒性肝炎发病数,乙肝,丙肝,20022006年病毒性肝炎死亡人数,乙肝,丙肝,慢性乙肝患者的肝脏疾病进展,慢性乙肝难以治愈的原因,病毒因素cccDNA宿主因素免疫异常特殊(复杂)的发病机制缺乏特效的抗病毒药物,肝病防治出现的“三多”,难治性肝炎患者增多肝硬化就诊比例增多与肝炎相关的疾病增多（脂肪肝、肝源性糖尿病、乙肝相关性肾炎等）,慢性乙肝的治疗目标,肝功能复常HBVDNA105(eAg者104拷贝)ALT2ULN(1.310ULN)肝组织病理检查G2S2(HAI4)其他?,如何选用干扰素核苷类药,INF：轻(Age)、女(Sex)、低(HBVDNA)、高(ALT)、限(During)、禁(Controindication)NAs：强效、耐药、安全、价格、特殊情况（妊娠、肝硬化、HIV、治疗史）HBVGeneADBC,无奈的选择-核苷(酸)类药,迄今尚无理想的抗病毒药核苷类药物的比较是“季军之争”肝炎病毒的变异与耐药不可避免核苷类药物的评价需要更强有力的证据抗病毒不是治疗慢性乙肝唯一环节优化治疗方案需要更多的研究,核苷(酸)类药物的评价,Conversion高Depress短长Responce低Resistance,抗病毒药的耐药管理,预防预测挽救(上工)(中工)(下工)抗病毒药的选择(初治病例)病程中的检测(病毒与生化）路线图(Roadmap)耐药发生后的处理,MorrisM,etal.CanJGastroentrol,2007;21,120,抗HBV治疗一年HBVDNA转阴率,抗HBV治疗HBeAg血清转换率,MorrisM,etal.CanJGastroentrol,2007;21,120,单味中药或中药提取物苦参素治疗重度慢性乙型病毒性肝炎97例,徐淑凡,等.湖北中医学院学报,2005,7(1):56-57,单味中药或中药提取物苦参素注射液治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎的疗效及其与基因突变位点的关系,HBVDNA下降2个log,HBVDNA下降2个log,肖倩.陕西中医,2006,27(1):3-4,单味中药或中药提取物叶下珠序贯治疗拉米夫定耐药性乙型肝炎的临床研究,盖欣,等.山东医药,2005,45(5):32-34,单味中药或中药提取物珠子肝泰胶囊抗乙肝病毒的效果观察,张明娟,等.宁夏医学院学报,2006,28(5):451-452,单味中药或中药提取物肝龙胶囊治疗慢性乙型肝炎疗效分析,谢荣慧,等.中西医结合肝病杂志,2003,13(6):366,中药复方疏肝理脾方对HBeAg阴性慢性乙肝的HBVDNA的作用,叶永安,等.中西医结合肝病杂志,2006,16(6):325-326,HBVDNA转阴率,中药复方加味甘露消毒丹对慢性乙型肝炎血清HBVDNA影响的临床研究,郝明霞,等.陕西中医,2007,28(1):14-16,注：中医联合疗法穴位注射（阳陵泉、足三里等）、药灸发泡（肝俞、期门、关元等）、中药内服熊学涛.中华临床医学实践杂志,2003,2(1):89-90,中药复方中医联合治疗对慢性乙型肝炎HBeAg及HBVDNA的影响,中药复方肝苏颗粒联合肝病治疗仪治疗慢性乙型肝炎86例疗效观察,俞文军,等.辽宁中医杂志,2007,34(2):173-174,中西医结合银杏叶片治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎的随机对照临床研究,陈炎,等.世界感染杂志,2007,7(1):38-41,HBVDNA转阴率,单味中药或中药提取物苦参素注射液治疗慢性乙型肝炎98例,佘会元,等.中华传染病杂志,2004,22(3):212-213,中西医结合肝康散联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎42例,王炳坤,等.陕西中医,2005,26(9):874-875,LVD耐药患者改用中药治疗叶下珠苦参素已有报道更多临床资料?,中西医结合中药补肾冲剂联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎88例,张友祥,等.中西医结合肝病杂志,2003,13(2):112-113,蔡晓明.中西医结合肝病杂志,2006,16(6):368-369,中西医结合叶下珠片联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎32例,.,中西医结合拉米夫定和补肾方联合应用治疗慢性乙型肝炎的疗效及对YMDD区域的影响,周飞,等.中国中西医结合杂志,2003,23(6):417-420,双虎清肝颗粒联合LAM治疗320例慢乙肝（国家“十五”攻关项目）,治疗组:双虎清肝颗粒+贺普丁*52w对照组:贺普丁*52w,ALT变异率治疗组优于对照组(P0.05)中国中医药报2007.11.1,具有抑制乙肝病毒复制作用的中成药（部分）,苦参素注射液（片）苦参碱注射液叶下珠制剂澳泰乐颗粒朝阳丸灭澳灵肝龙胶囊肝络欣,具有抑制乙肝病毒复制作用的中成药（部分）,华蟾素注射液板蓝根注射液乙肝清热解毒颗粒（片、胶囊）双虎清肝颗粒肝毒净颗粒复肝康颗粒复方树舌片颐泰清肝解毒片,具有抑制乙肝病毒复制作用的中成药（部分）,肝必复胶囊金珠肝泰舒胶囊虎驹乙肝胶囊草仙乙肝胶囊健肝灵胶囊楼莲胶囊茵莲清肝合剂黄萱益肝散,临床及研究结果的客观评价1、中医辨证论证的不足2、临床试验水平较低（GCP）3、临床研究或报道的可信性质疑（EMB）基础研究与临床结合临床诊疗方案的优化与推广,问题与展望,中医药治疗慢性病毒性肝炎的现状,1、有进展、少创新、无突破传染科100家（二甲以上），专业人员（中、中西医）800人，国家级重点专科11家主治肝病的中成药350种，治疗病毒性肝炎的165种19852006年临床相关专利文献1999项，中药410项国内传染病用药市场容量200亿元，中成药制剂占30-40%2、机遇与挑战3、任重而道远,证据临床广泛应用（5070%）研制开发新的中药制剂，体现中医优势已逐步被国外医界认可与接受大多数临床报道缺乏科学性，重复性差，难以推广临床疗效无明显提高学术水平、基础理论发展滞后,中医药治疗慢性肝炎现状的总体评价,有进展、少创新、无突破,中、西医药物治疗乙肝的市场调查（2006年2月、6月、8月）,中医药的认知度：899193,国内九大城市调查结果,中药治疗肝炎效果评价比较,中西医治疗慢性肝炎的优势与不足,干扰素：病例较多、疗效确切、应用较广；远期疗效、不良反应、医疗成本、治疗对象核苷类药（拉米呋定）：快速、高效、安全；疗程不定、病毒变异、停药反跳调控免疫（T1）：适应证宽、安全、延迟疗效、联合使用效果较佳；价高中医中药：长期实践、疗效确切、多种效应、个体治疗、相对安全、费用较低、突现优势、市场巨大,根治肝炎的关键：抗病毒、保护肝细胞、调控免疫、阻断慢性化,复方、单味药、辨证施治均有一定疗效抗纤维化保护肝细胞免疫调控抗病毒抗纤维化：人参鳖甲煎、大黄蛰虫丸、乌鸡白凤丸、鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊保护肝细胞：联苯双酯、水飞蓟素、肝炎灵、小柴胡汤、百赛诺免疫调控：增强（扶正）：益气、养阴、健脾、补肾等药抑制（祛邪）：清热解毒、活血化瘀药抗病毒：叶下珠、苦参素（碱）,对慢性肝炎有效性的评价,中西医治疗慢性肝炎的优势与不足,中医药可以干预的情况,单纯的中医药治疗（EBM）西医的协同治疗（增效/减毒）不宜接受西医治疗者西医治疗失败者（无效/复发）免疫耐受期患者HBV发生变异/耐药者不愿/无力接受西医治疗者肝移植术前后的辅治,中医药治疗乙肝的切入点,“抗”、“调”并重/结合,免疫耐受,远期应答,变异耐药,不良反应,医疗成本,提高应答率(生化、病毒、组织学）提高远期疗效（阻断或逆转病变）提高生存质量（QOL）降低治疗毒副反应降低乙肝病毒变异耐药和反弹降低医疗成本费用,CHB,5,4,3,2,1,提高生存质量抗肝纤维化免疫调控改善肝功能抗肝炎病毒,优化治疗方案提高综合疗效,借鉴、运用循证医学的原则和方法、正确评估疗效、设计方案(病毒性肝炎防治指南)优势互补、有机结合、提高疗效多靶点、分阶段的原则，根据慢肝的病情、病性和个体特点采用不同作用方式和机理的治疗措施、重视整体疗效，组织“联合舰队”攻克难关,中西医结合治疗慢性肝炎的设想,优化方案、分清主次、先后、合理用药如抗病毒抗病毒（W+W）；抗病毒保肝（W+E）；抗病毒免疫调控（W+W或W+E）；抗病毒抗纤维（W+E）,中西医结合治疗慢性肝炎的设想,加强科研、探讨机理、多学科合作攻关（临床、生化、免疫、微生物、病理、药理等），从不同角度对有效制剂作用机理进行研究，有利于从理论上、学术上提高和发展。,中西医结合治疗慢性肝炎的设想,知己知彼各有所为取长补短殊途同归,慢性肝炎治疗的“三招”,坚持个体化治疗，中医的辨证论治和现代医学的诊疗指南是必要的基础强调在免疫调控基础上的综合治疗，包括保肝、抗纤维化等。中西医结合应当是一条理想的途径加强慢性肝炎疗效机理、病情演变及转归等规律性的基础与临床研究，更有效的防止病情反复和进展，最大限度的追求慢性肝炎的治疗目标,中医药是防治慢性乙肝的有效手段免疫调控和抗纤维化是中医药的明显优势中西医联合治疗，取长补短，提高疗效是理想的途径多学科协作，加强基础和临床研究，提高疗效，取得新的突破,小结,50VS5002000VS500攻克顽疾任重道远临床为主多方探索只要耕耘必有收获,小结,A.(Advanced)有进展B.(Breakthrough)无突破C.(Core)核心是疗效D.(Discovery)需要探索研究E.(Evidence)借鉴循证医学F.(Futur