危重病人护理年月日修订

1,急诊科2014年5月20日,危重病人的观察及护理,2,一、概述二、危重病人观察要点三、危重病人护理常规四、危重病人常用护理技术五、其他,学习内容,3,一、概述二、危重病人观察要点三、危重病人护理常规四、危重病人常用护理技术五、其他,学习内容,4,5,对病情严重随时可能发生生命危险的病人病情严重的病人,哪些是危重病人？,6,危重病人的特点,病情危重、复杂、变化快各种侵入性操作多监护导线多、留置的导管多营养状况差、自身免疫力低下,7,病情突变,患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆,8,不少病情突变源于我们的疏忽,一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施 评判性思维,9,从日常工作中梳理出.,10,一、概述二、危重病人观察要点三、危重病人护理常规四、危重病人常用护理技术五、其他,学习内容,11,一 病情观察的方法,12,表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势、步态与体位 呕吐物与排泄物,二 病情观察内容,13,表情与面容,14,常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人,15,白：皮肤苍、四肢湿冷提示休克紫绀：皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧黄：皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致红：发热性疾病，药物过量出血：皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示可能发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）,皮肤与粘膜,16,肥 胖 消 瘦营养不良 恶液质,饮食与营养,17,姿势、步态与体位,危重患者： 端坐卧位 不能平卧 被动体位 乏力 不能坐、站、走 只能卧床,18,姿势与步态,蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：见于震颤麻痹患者跨阈步态：见于腓总神经麻痹剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者,19,体 位,主动体位被动体位被迫体位,20,呕吐物、排泄物及引流物,21,呕吐物,时间方式性状量颜色气味伴随症状,22,三、危重症病人的观察要点 生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症。,23,血 压 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,24,皮肤粘膜 Sskin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,25,体温（body temperature）,正常范围体温低于35或突然升高达40以上如何正确识别发热： （热程、程度、热型）把握合理尺度 什么时候需要处理？,26,发热可分为,吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施 中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴 头置冰袋或冰帽,27,脉搏（pulse）,脉 率 成人为60100次/分脉 律 正常的脉律搏动均匀规则，间歇 时间相等 脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的大小,28,异常脉搏,频率异常： 速脉、缓脉节律异常： 间歇脉 、二联律、三联律、 脉搏短绌 脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。,29,呼吸（respiration）,正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则观察胸廓起伏的情况注意频率、深度和节律 呼吸困难需要慎重处置,30,异常呼吸的观察,频率异常： 呼吸增快:成人呼吸24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼吸10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病,31,异常呼吸的观察,节律的异常： 间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一 段呼吸暂停，如此周而复始。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等,32,深度异常：深大呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人,异常呼吸的观察,33,异常呼吸的观察,声音异常：蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人,34,呼吸困难的观察,吸气性呼吸困难： 常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等呼气性呼吸困难： 常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难： 常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔 积液,35,血压（Blood pressure）,血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆无创血压有“正常化趋势”警惕交感兴奋所致的血压“正常”,36,血压临床观察,影响血压增高干扰因素： 呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换 测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高 排除以上因素血压仍高为病情因素,37,快速而有效的判断血压,桡动脉 SBP 80 mmHg,股动脉 SBP 70 mmHg,颈动脉 SBP 60 mmHg,38,脉搏血氧饱和度（SpO2）,SpO2（pulse oxygen saturation）即脉搏氧饱和度，是指用脉搏血氧饱和度仪（pulse oximetry， POM ）测得的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况，被称为第五生命体征。它能够无创、持续精辟检测血氧饱和度,39,脉搏血氧饱和度的监测,监测的意义:反应患者氧合以及心率情况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾,40,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正常人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障 碍,一般可分为： 嗜睡意识模糊昏睡昏迷,意识障碍的程度,意 识 (C),41,42,43,正常瞳孔直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏观察项目：大小、对称性、对光反射、形状异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成 5mm瞳孔散大,瞳孔(A),44,正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,45,正常尿液呈淡黄色、澄清、透明比重为1.0151.025PH值为57，呈弱酸性正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味正常 30ml/h 17ml/h称为少尿 100ml/24h称为无尿，提示发生了脱水、 休克或者急性肾功能衰竭,尿量（U）,46,中心静脉压监测,中心静脉压（central venous pressure，CVP）：中心静脉压系指上腔静脉或下腔静脉的压力。正常值为5cmH2O-12cmH2O。是监测循环系统功能的重要指标之一，可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化。对指导扩容，避免输液过量和不足以及指导利尿药的应用等都具有重要的参考意义,47,CVP与BP变化的关系及处理,48,休克指数心率/收缩压的比值休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%,休克指数,49,观察方法的要点总结为：,结合日常工作随时观察 通过经常巡视病房主动观察 对重点观察对象重点观察,50,51,一、概述二、危重病人观察要点三、危重病人护理常规四、危重病人常用护理技术五、其他,学习内容,52,1.立即将患者安置于抢救室并平移至抢救床上，给予舒适的卧位2.立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿 3.迅速建立静脉通路 ，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱，根据医嘱和病情记录出入量，保持水电解质平衡4.密切观察神志、瞳孔、生命体征等病情变化，每15-30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救,危重病人护理常规,53,5.保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸6.保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录7.确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具8.补充营养和水分,危重病人护理常规,54,9.加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜口腔护理：每天2-3次，以保持口腔卫生皮肤护理：每1-2小时翻身一次 ，使用气垫床，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，尽早开始功能锻练，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生 预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗,危重病人护理常规,55,10.保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，观察大便的颜色和性状13.做好心理护理以树立病人战胜疾病的信心，限制人员探视14.严格执行交接班制度，做到床头交接班,危重病人护理常规,56,57,一、概述二、危重病人观察要点三、危重病人护理常规四、危重病人常用护理技术五、其他,学习内容,58,常用护理技术,ICU监护技术,危重患者支持技术,医院感染控制,患者安全管理,59,一、概述二、危重病人观察要点三、危重病人护理常规四、危重病人常用护理技术五、其他,学习内容,60,抢救设备,抢救车 抢救床：以能升降的活动床为佳，另备木板一块，作心脏按压时使用 心电监护 微量泵/输液泵 呼吸机 除颤仪 降温毯 CRRT机等,61,常用急救药品,急救药品管理制度：急救药品是用于抢救急、危、重病人的必备、药品，病区急救药品柜必须定品种、定数量、专人管理、定期清理、及时补充。对过期失效的药品要及时补充更换熟悉作用、副作用、剂量、时间、用法,62,危重症记录书写细节,63,护理文书记录要求,64,危重患者心理护理,病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后的结果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其它身心疾病的产生。,危重病员的支持性护理,严密