胸部外伤医学PPT

1,胸部损伤,2,胸部解剖、生理,胸膜腔：密闭而且负压 呼气时 -3-5cmH2O，吸气时-8-10cmH2O，差约为5cm 负压产生的原因：取决于肺的回收力，弹性回收力 1/3，表面张力 2/3,3,第一节 概论,4,概念：,胸部创伤机械性致伤因子所造成的胸部组织及器官的损伤，也就是动力作用所致的组织连续性破坏和功能障碍。,5,分类（一）：暴力性质,钝性伤：减速性、挤压性、撞击性、冲击性暴力所致，多有骨折，常合并其他部位损伤，多数无需手术。穿透伤：火器或锐器暴力所致，器官组织裂伤所致的进行性出血是死亡的主要原因，常需开胸手术。,6,分类（二）：胸膜腔与外界沟通,开放性损伤：由刀锥利器或火器弹片穿破胸壁所造成。进入胸膜腔导致开放性气胸或（和）血胸，影响呼吸和循环功能闭合性损伤：由暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部所引起,7,紧急处理,院前急救处理维持呼吸通畅、给氧；控制外出血、补充血容量；镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱；迅速转运；特殊急救处理。,院内急诊处理,8,急诊室开胸手术emergency room thoracotomy,指征：穿透性胸伤重度休克者穿透性胸伤濒死者，疑有急性心脏压塞方法：气管插管下经前外侧开胸切口进行迅速缓解心脏压塞、控制出血、补充血容量、及时回收胸腔或心包内失血,9,紧急开胸手术,10,开胸探查指征,1、胸膜腔内进行性出血2、心脏大血管损伤3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤4、食管破裂5、胸腹联合伤6、胸壁大块缺损7、胸内存留较大的异物,11,预防,安全安定和平,12,第二节 肋骨骨折,13,14,15,16,17,病因,外力直接施压于肋骨胸部前后受挤压间接暴力病理性骨折老年人骨质疏松,18,19,20,特点,胸部损伤中最常见4-7肋骨较长且固定，最易骨折,21,22,23,24,临床表现,断端刺激肋间神经局部疼痛 断端刺破胸膜、肋间血管和肺组织气胸、血胸、皮下气肿或咯血多根多处肋骨骨折-局部胸壁失去完整肋骨支撑-胸壁软化-反常呼吸运动（吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突）-连枷胸,25,26,27,病理生理,多根多处肋骨骨折-胸壁软化-连枷胸-反常呼吸运动-伤侧肺受塌陷胸壁压迫，呼吸时两侧胸腔压力不均衡-纵隔扑动-肺通气障碍-缺氧、CO2潴留-呼吸循环衰竭 广泛肺挫伤-肺间质或肺泡水肿-氧弥散障碍,28,诊断,受伤史或病史局部体征X线胸片可确诊,29,治疗原则,镇痛清理呼吸道分泌物固定胸廓防治并发症（鼓励咳嗽排痰、早期下床活动）,30,闭合性单处肋骨骨折,多能自行愈合宽胶布条、多带条胸布或弹性胸带固定胸廓,31,32,33,闭合性多根多处肋骨骨折,连枷胸伤侧胸壁牵引固定肋骨接骨板,34,35,36,开放性肋骨骨折,胸壁伤口彻底清创钢丝固定肋骨断端胸膜已破者行胸腔引流术应用抗生素预防感染,37,第三节 气胸,38,定义与形成,气胸pneumothorax:胸膜腔内积气肺组织、气管、支气管食管破裂，空气逸入胸膜腔胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通,39,40,分类,闭合性气胸开放性气胸张力性气胸,41,闭合性气胸close pneumothorax,特点是气胸形成后，漏气道随即封闭，胸膜腔与大气不通,胸内压仍低于大气压 主要见于肋骨骨折断端刺破肺表面或先天自发性肺大泡破裂（另胸腔穿刺、深静脉穿刺等）,42,闭合性气胸临床表现和诊断,小量气胸（肺萎陷在30%以下者）多无明显症状大量气胸:胸闷、胸痛、气促、呼吸困难伤侧胸廓饱满、呼吸活动度降低气管向健侧移位伤侧胸部叩诊成鼓音呼吸音减弱或消失 X线胸片,43,44,45,闭合性气胸治疗,小量气胸且患者无明显症状勿需特殊治疗、鼓励吸氧 胸膜腔每日可自行吸收约1.5%气体,故15%气胸可在10 天左右吸收。大量气胸需行胸膜腔穿刺，抽尽积气行胸膜腔引流术，促使肺及早膨胀应用抗生素预防感染,46,47,48,49,开放性气胸open pneumothorax,特点为空气经胸壁伤口或软组织缺损处随呼吸自由进出胸膜腔。出入量与裂口大小有关。刀刃锐器或弹片火器所致，胸膜腔与外界相通。,50,开放性气胸病理生理,胸膜腔负压消失，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能呼、吸气时两侧胸膜腔压力周期性变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧纵隔扑动影响静脉回心血流，循环障碍；影响气体分流，呼吸功能障碍,51,52,静脉回流受阻心脏前负荷降低心输出量降低血压降低 静脉回流受阻静脉压升高 组织灌注压下降 器官缺血缺氧肺氧合能力下降失血性 休克心脏前负荷降低心输出量降低血压降低 组织灌注压下降 器官缺血缺氧,53,开放性气胸临床表现和诊断,呼吸困难发绀循环障碍休克,胸部伤口气管、纵膈健侧移位叩诊呈鼓音听诊呼吸音消失胸部X线,54,开放性气胸治疗（1）：急救处理,要点：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，转送至医院,注意事项：敷料在伤员呼气末封盖伤口，加压包扎转运途中呼吸困难加重或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放敷料以排出高压气体,55,开放性气胸治疗（2）：专科处理,给氧、建立静脉通道、补充血容量、纠正休克清创、缝合伤口胸腔闭式引流术抗生素，鼓励病人咳嗽排痰开胸探查手术,56,胸腔闭式引流（1）：适应症,中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸胸穿治疗下气胸增加者需机械通气的气胸或血气胸者拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者,57,胸腔闭式引流（2）：方法,根据临床诊断，确定插管部位消毒铺巾、局部浸润麻醉切皮、钝性分离肌层，经肋骨上缘置入胸管引流管侧孔应深入胸腔内2-3引流管外接闭式引流装置,58,胸腔闭式引流（3）,经常挤压引流管以保持管腔通畅记录引流量、引流液性状、通畅情况、胸管深度拔管指征及方法：肺复张良好：夹管24小时后，无气体或液体溢出，或复查胸片或CT。病人深吸气屏气时快速拔除，用凡士林纱布封闭伤口,59,胸腔穿刺及胸腔闭式引流的并发症（选）,1.复张性肺水肿（reexpansion pulmonary emdema）：因气胸、纵膈巨大肿瘤、胸腔积液造成的患侧肺萎陷，经闭式引流或手术肺复张后，偶尔患肺在短时间内发生急性肺水肿。临床表现：气短、呼吸浅快、咳嗽频繁、咳大量白痰和粉红色泡沫痰、口唇紫绀和烦躁不安。听诊：患肺为细小水泡音。胸片：患肺复张，大片弥漫性阴影。,60,机理：机械物理作用、肺组织缺血再灌注、表面活性物质减少、肺复张负压导致血管内液外渗。诱发因素：肺萎陷的时间和程度、肺复张的速度、闭式引流中的负压吸引。T：30分钟为零，3天 17% ，7-8天 85% 只发生于完全萎陷的肺叶。一次胸穿大于2000ml，可能引起肺水肿。,61,2.出血3.感染4.肺损伤（COPD患者）、肝、脾、膈肌损伤。5.皮下气肿6.漏气,62,张力性气胸tension pneumothrax,特点为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随吸气进入胸膜腔并积累增多，胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸肺大泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂,63,64,65,66,张力性气胸病理生理,积气逐渐增多-肺严重萎陷-纵膈移向健侧-健侧肺受压，腔静脉回流障碍-呼吸和循环功能障碍较高的胸内压使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或胸壁膜裂伤处进入纵膈或胸壁软组织，形成纵膈气肿或皮下气肿,67,张力性气胸临床表现和诊断,严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀气管明显移向健侧、颈静脉怒张、皮下气肿脉细速、血压降低,伤侧胸廓饱满、叩诊成鼓音呼吸活动度降低呼吸音消失 X线胸片胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯,68,张力性气胸治疗,急救迅速用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置,进一步处理1、闭式胸腔引流（可接能调节恒定负压的吸引装置）2、应用抗生素3、开胸探查术,69,70,第四节血胸,71,定义与形成,胸膜腔积血称为血胸（hemothorax）来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁肺组织、膈肌和心包血管出血,72,73,病理生理,血容量丢失影响循环功能积血压迫肺、推移纵膈，影响呼吸和腔静脉回流凝固性血胸机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能细菌在积血中滋生繁殖引起感染性血胸，最终导致脓胸,74,临床表现,小量血胸（成人0.5L）可无明显症状中量（0.5-1L）和大量血胸(1L以上)：出现低血容量休克症状(面色苍白、脉搏细速、血压下降)；胸腔积液表现（呼吸急促、肋间隙饱满、气管健侧移位、伤侧叩诊浊音、呼吸音低、胸片改变）,75,诊断,望诊：肋间隙饱满；触诊：气管向健侧移位；叩诊：呈浊音、心界移向健侧；听诊：呼吸音减弱或消失。胸部X片检查：大片积液阴影，纵隔向健侧移位 外高内低。胸腔穿刺明确诊断,76,77,78,血胸进行性出血征象,脉搏逐渐增快、血压持续下降，输血补液后，血压不回升而下降；闭式胸腔引流量连续3小时超过200ml 血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等重复测定持续降低；穿刺抽不出血液，但胸片示阴影继续增大,79,感染性血胸,高热、寒战、疲乏、出汗等全身表现、白细胞计数升高。抽得胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染穿刺抽出的血液作涂片检查，红:白比例正常为500:1，如为100:1则提示感染积血涂片和细菌培养发现致病菌,80,治疗,非进行性血胸：小量自然吸收；较多量则穿刺，抽出积血（促使肺膨胀，改善呼吸功能）；放置闭式引流进行性血胸：抗休克同时手术探查凝固性血胸：伤情稳定后尽早手术，清除积血和血块（防感染或机化）；对机化血块-进行血块和纤维组织剥除术感染性血胸：及时改善胸腔引流，排尽积血积脓；手术清除感染性积血、剥离脓性纤维膜,81,第五节创伤性窒息（traumatic asphyxia）,概念：钝性暴力作用于胸部所致的上半身皮肤黏膜末梢毛细血管淤血及出血性损害。猛烈的暴力挤压胸部声门紧闭气道和肺内空气不能外溢胸腔内压力升高静脉回流挤回上半身静脉压骤然升高，以致头、颈、肩、胸部毛细血管破裂眼结膜和口腔黏膜可见出血斑点；鼻、耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣和暂时性耳聋；视网膜视神经出血,视力障碍，失明；颅内出血发生昏迷窒息