肥城人民医院职业暴露个案报告登记表.doc

精品文档附件5： 肥城市人民医院职业暴露个案报告登记表一、基本资料 发生时间： 年 月 日 时 记录编号： 1、医务人员资料科室： 姓名： 性别： 年龄： 工龄： 职称： 电话： 伤害来源不明： 是 否 工作类别： 医生 护士 助产士 保洁员 发生地点： 门诊 血库 病室内 检验科 手术室 治疗室 换药室 急诊室产房 ICU 清洁室 供应室 洗衣房 医技人员 废物收集检查结果：请按以下格式填写 阳性：（+）；阴性：（-）；不明：（未知）扎伤前 扎伤当时 前3个月 前 6个月 前12个月Anti-HIV ( ) ( ) ( ) ( ) ( )HBsAg ( ) ( )Anti-HBs ( ) ( )Anti-HBC ( ) ( )Anti-HCV ( ) ( ) ( ) ( ) ( )曾接受乙型肝炎疫苗注射： 是（共 次） 否接种乙型肝炎疫苗时间：5年 5年 10年曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射: 是（共 次） 否2、病人资料科室： 姓名： 性别： 年龄：住院号： 联系电话：病人的带病情况：（ ） 无 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒 不知道病人如无结果，请立即检验Anti-HIV ( )HBsAg ( )Anti-HBs ( )Anti-HCV ( )TPPA ( )二、暴露方式感染性职业暴露血液、体液接触暴露皮 肤：无破损 有破损 黏膜： 接触部位：接触面积： Cm2 血液： 何种体液： 其他：锐器伤1、导致伤害的锐器物种类：刀片 缝合针 头皮针 留置针 套管针 安瓿 穿刺针 针灸针 血糖针 剪刀 玻璃 探 针 手术刀 手巾钳 血管钳 注射针头 真空采血器 2、伤害发生是由谁造成的： 自己 病人 家属 3、伤害发生有无不正确的操作： 有 无 不知道 4、是否经过规范化操作培训： 是 否 5、锐器最初使用目的： 肌注 剪断 切开 缝合 测血糖 静脉输液 静脉抽血 动脉抽血 皮下注射 抽取体液 操作练习 冲洗伤口 取组织标本 输液中加药 连输液管路置静脉导管 置动脉导管 肝素帽封管6、锐器物是否被血污染： 是 不是 不知道7、受伤前是否知道病人有无经血液传播的疾病： 知道 不知道8、锐器伤时是否戴手套： 戴单层手套 戴双层手套 否9、受伤次数： 首次受伤 曾经受伤（总共次数_次）10、伤害发生的位置号码:_11、伤害发生的操作环节:操作前准备： 安装针头时 抽取药液时 拔去护针帽时 套上针帽或安瓿操作中（治疗、检查、手术）治疗时 手术切开 经皮注射时 换输液瓶时 操作时 手术缝合 静脉穿刺时 经皮拔针时 检查时 取活检时 病人躁动时 静脉加药时 传递锐器时 静脉封管时 输液结束拔针时将血标本注入试管时 配合医生或其他工作人员 操作后整理用物 给针头回套针帽 使用后分离针头与注射器 整理用毕的锐器物时 准备可重复使用的锐器物品被不适当放置的锐器物刺伤 处理废弃物丢弃前针头等锐器物处理时 运送锐器废物时 被突出于锐器盒开口的锐器刺伤 被刺穿于废物收集箱/盒的尖锐物刺伤 化学性职业暴露药 物：疫苗 毒性药物 血液制品 腐蚀性药物 消毒剂：碘酊 2%戊二醛 过氧乙酸 含氯消毒液 双氧水 甲醛其 它：汞 化学试剂 胶片冲洗液 辐射性职业暴露x射线、同位素药物等三、暴露源严重程度实验室标本1、血液 2、何种体液： 3、其他：4、病毒含量；滴度低 滴度高 5、其他情况来源于患者患者ID ： 性别： 年龄： 确诊时间：患者病情：无症状HIV感染者 HBV HCV 有症状HIV感染者 HBV HCV 病毒载量： CD4细胞计数：辐射及其它轻 度 中 度 重 度四、暴露后应急处理皮肤、黏膜清水冲洗 肥皂冲洗 生理盐水 其他液体 冲洗时间： 分钟锐器伤未处理 挤出伤口的血 挤出伤口的血并碘酒或酒精消毒挤出血，肥皂流动水清洗并消毒 包扎 清创缝合辐射暴露立即脱离辐射环境，并通知同工作场所的医务人员离开，上报公共卫生科及业务部。五、评估暴露级别一级暴露 二级暴露 三级暴露暴露损害程度轻 度 中 度 重 度 暴露源严重程度轻 度 重 度 不 明评估人六、暴露后预防性治疗方案1、预防性用药 ：是 否2、药物及用量：（1）（2）（3）3、开始用药时间：4、停止用药时间：5、因毒副作用、修改治疗方案6、副作用肝功能检查肾功能检查七、症状暴露后4周内是否出现急性症状： 是 否何种症状持续时间八、结论1、暴露后未感染HBV HCV HIV 辐射伤2、暴露后感染HBV HCV HIV 辐射伤备注：九、审核签字科室负责人签字：年 月 日 时 联系电话：公共卫生科签字： 年 月 日 时联系电话：业务部签字： 年 月 日 时 联系电话：