呼吸系统常见疾病诊治

呼吸系统常见疾病与治疗,张西营 2015-05-06,呼吸系统常见疾病,1.鼻窦炎（上感） 2.支气管炎3.肺炎 （肺脓肿） 4.肺结核5.支气管哮喘 6.支气管扩张7.慢性阻塞性肺疾病8.肺动脉高压肺心病9.肺癌10.呼吸衰竭11、其它疾病,1.鼻窦炎,症状：鼻塞、颜面部疼痛/发胀、脓涕、嗅觉减退，可并有发热、头痛等卡他炎症症状。体征：鼻窦区肿胀，触痛，鼻腔内可见脓性分泌物，鼻粘膜充血、红肿，可迁延性改变成鼻息肉。辅助检查：金标准：鼻内镜检查 其他：血常规、鼻窦X平片 鼻窦CT等。分型：病程少于4周：急性鼻窦炎 4-12周：亚急性鼻窦炎 大于12周：慢性鼻窦炎。,1.鼻窦炎,治疗非药物治疗：摄入足量水分、保持营养，吸入热蒸汽缓解鼻塞症状，保持空气室内湿度，热毛巾局部热敷促血液循环，避开刺激物（烟雾、干冷空气等），预防上呼吸道感染。药物治疗：抗生素、鼻用糖皮质激素、其他（减充血药、抗组胺药、对症治疗药物。手术治疗：鼻息肉切除术、上颌窦穿刺冲洗术等抗生素：首选-内酰胺酶制剂:阿莫西林及其复合制；头孢二、三代：头孢夫辛、头孢丙烯等；奎若酮类：左氧氟沙星等。 对于严重感染，强耐药着，可肌注/静滴头孢曲松5天。 对青霉素过敏者可用：阿奇霉素、克林霉素、甲硝唑等。鼻滴用糖皮质激素：倍氯米松鼻喷剂、布地奈德鼻喷剂。其他药物：鼻用减充血剂：麻黄碱滴鼻剂 麻黄碱片剂 伪麻黄碱片剂 萘甲唑啉滴鼻剂、赛洛唑啉滴鼻剂。 抗组胺剂：扑尔敏、酮替芬、西替利嗪等 对症治疗药物：解热镇痛药类：阿司匹林 布洛芬等；应变性鼻炎加永白三烯调节剂-孟鲁司特（可适用儿童和妊娠妇女，1-2周起效，起效慢）。,2.急性支气管炎,症状：起病初常有上感（咽痛、鼻塞、声嘶等）症状；咳嗽或伴有咳痰；支气管痉挛症状：气喘，胸闷；感染的一般症状：发热，无力，纳差等。体征：肺部听诊双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音、鼾音、粗湿罗音。辅助检查：血常规、胸片、病原体培养等,2、急性支气管炎,治疗：非药物治疗：戒烟、氧疗等。 药物治疗：抗生素、止咳化痰剂、支气管扩张剂、其他对症治疗药物。抗生素：肺炎支原体感染-阿奇霉素、克拉霉素等大环内酯类药物 肺炎衣原体感染-四环素、多西环素等。 肺炎病毒感染-利巴韦林、达菲等。 肺炎细菌感染-青霉素类、头孢类。止咳剂：喷托维林（咳必清） 右美沙芬 可待因等；肺力咳、非那根糖浆、易坦静等。化痰剂：氨溴索、溴已新、羧甲司坦等。支气管扩张剂：沙丁胺醇、特布他林、布地奈德雾化吸入剂等。,附：老慢支急性发作,老慢支临床诊断标准：长期咳嗽、咳痰或伴气喘每年至少3个月，并持续2年以上，排除其他心、肺疾病者可诊断为老慢支；每年发作不足3月，但有明确的客观证据（胸片、肺功能等）者，也可成立。急性发作的常见症状:咳嗽、咳痰、气喘或伴有全身症状。体征：无特异性。辅助检查：胸片、肺功能、血常规、动脉血气分析、痰培养等。治疗：非药物治疗，药物治疗：抗菌+对症支持治疗。,3.肺部感染（肺炎）,症状：发热（通常是高热）、寒战；咳嗽、咳痰；气促、呼吸困难等。呼吸频率大于30次/分提示病情严重。体征：肺部听诊双肺呼吸音粗，可闻及中、细湿性罗音，叩诊浊音。辅助检查：血常规、胸片、病原体培养等分型：社区获得性肺炎 医院获得性肺炎,3.肺部感染（肺炎）,治疗：非药物治疗：戒烟，注意休息，保持营养，适当锻炼，氧疗等。 药物治疗：抗生素、对症治疗。 抗生素选择：门诊治疗：青壮年，无基础病首选青霉素类、头孢一、二代，青霉素过敏者用大环内酯类、奎若酮类；老年人、有基础疾病首选头孢二代或连用大环内酯类。 重症肺炎：使用二联抗生素，头孢2代+大环内酯类/奎若酮类/头孢曲松或头孢噻肟钠等头孢3代。ICU治疗；头孢三代+大环内酯二联用药；重症肺炎标准：出现以下1项或以上者应建议以“重症肺炎”收ICU住院治疗。意识障碍 2.呼吸频率大于30次/分，呼吸衰竭，需机械通气 3动脉收缩压小于90mmHg 4并发感染性休克 5 X片提示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病灶扩大超过50%。 6少尿，尿量少于30ml/h，7并发其他系统器官衰竭者。医院获得性肺炎：更改抗生素：根据病原体培养+药敏实验针对性使用抗生素。,附：肺脓肿,4.肺结核,症状：长期咳嗽、乏力、午后低热、盗汗、咯血等。体征：肺部体征通常不明显，病变广泛是可有叩诊浊音、湿罗音等相应体征。辅助检查：胸片、胸部CT、PPD试验、痰涂片找结核杆菌（金标准）等。诊断要点：综合症状、体征、辅查考虑，对高度怀疑肺结核，诊断困难者，可行抗结核药物试验治疗2至4周，如症状好转，提示肺结核。分型：原发性肺结核 继发性肺结核 血行播散性肺结核 结核性胸膜炎等,4.肺结核,治疗：抗结核化疗+对症支持治疗。抗结核药物：一线：异烟肼（H） 利福平（R） 吡嗪酰胺（Z）链霉素（S） 乙胺丁醇（E） 其他抗结核药物：左氧氟沙星 阿米卡星等我国推荐抗结核治疗方案：初治涂阴（3/2）：2HRZ/4HR 初治涂阳(4/2)：2HRZE/HR 复治涂阳(5/3)：2HRZES/HRE药物副作用及其处理：1.乙胺丁醇-视神经炎，需停药；2.吡嗪酰胺和利福平-关节疼痛（痛风样）对症治疗；3.异烟肼-周围神经病变，需加用口服WitB6。 注意监测血常规、肝功能；肝功能转氨酶超40加护肝药，超80应暂停化疗，予护肝治疗。,5. 支气管哮喘,症状：长期反复发作的气喘、气急、胸闷、咳嗽等症状。大多数起病于婴幼儿时期，同时可有湿疹、家族性哮喘、应变性过敏反应等病史。体征：主要特征是呼气相延长，严重时可出现三凹征、端正呼吸、大汗淋漓、发绀等。非发作期体征可能正常。辅助检查：肺功能检查、支气管舒张试验/支气管激发试验，胸片、血常规、动脉血气分析等。临床分期：急性发作期，慢性持续期、临床缓解期（稳定期）治疗：避免刺激因素、氧疗、药物治疗（止喘） 止喘药物：糖皮质激素、2受体激动剂、抗胆碱剂、白三烯调节剂 茶碱类等,6.支气管扩张症,主要症状：长期咳嗽、咳大量脓痰、咯血，咳嗽于早晨及晚上较重。体征：通常体征无特异性，标准体征：肺部出现持续固定的湿罗音。辅助检查：支气管纤维镜、高分辨率CT（HRCT）、胸片、血常规、痰培养等。鉴别诊断：需除外其他相似症状：例如哮喘、COPD、肺结核、肺癌等治疗：非药物治疗：体位引流、戒烟等 药物治疗：抗炎、化痰、止血等对症处理。 手术治疗：手术止血、病肺切除等。,7.慢性阻塞性肺疾病,是一组以不完全可逆性、进行性发展的气流受限为特征的疾病。症状： 慢性咳嗽、咳痰，呼吸困难，气喘等为主要症状，可伴有全身症状。体征：早期可无明显体征；中晚期：桶状胸，呼吸变浅，增快，肺部叩诊呈过清音，并发右心衰可有双下肢水肿等心衰表现。辅助检查：肺功能检查（金标准）：FEV1/FVC70%和/或FEV180%；血常规、动脉血气分析，胸片、胸部CT等。鉴别诊断：老慢支、肺气肿：肺功能检查证实无气流受限，COPD则不成立。 支气管哮喘：大多数气流受限是可逆的，区别于COPD。病程分期：急性加重期 稳定期治疗：1:COPD急性加重期： 氧疗+抗菌治疗+支气管扩张剂、糖皮质激素、止咳化痰等对症支持处理。 2：稳定期：戒烟；避免接触刺激因素；长期家庭氧疗、营养支持等,8.肺动脉高压(PAH)-肺心病,主要症状：活动或气短、进行性加重的劳力性呼吸困难、胸闷、无力、咳嗽等。体征： 肺部体征+右心衰体征辅助检查：胸片、心电图、心脏彩超、胸部CT、血常规、动脉血气分析等。治疗：病因治疗、严密监测体征、改善通气、预防感染、利尿（低血压者禁）、强心等。 强心剂：地高辛、多巴胺等。,9.肺癌,初诊：中老年人或长期吸烟者主要因咳嗽、呼吸困难、胸痛、消廋、咳血等提示肺癌症状就诊。辅助检查：胸片、胸部CT、核磁共振、经皮穿刺活检等。治疗：对症处理、手术治疗、抗癌化疗。,10.呼吸衰竭,诊断标准：静息状态下，PaO250mmHg。症状：除原发症状外，主要为缺氧和二氧化碳潴留导致的多器官功能紊乱等症状；可出现明显呼吸困难、发绀、精神/神经改变等症状。肺性脑病 脑缺氧：精神、神经异常，昏迷、狂躁、抽搐等 消化道缺氧：恶心、呕吐、重者出现应激性消化道出血；心脏缺氧：心肌损害、心律失常、血压下降等。辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、胸片、肺部CT，动脉血气分析等。,10.呼吸衰竭,分型：I型呼吸衰竭PaO250mmHg。病程分期：急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 治疗：改善通气状态、 纠正水电解质紊乱、对症支持处理、预防感染常用药物：化痰剂（做雾化吸入） 糖皮质激素 呼吸兴奋剂：尼可刹米、洛贝林等 利尿剂 抗菌剂 常