滋养细胞疾病诊治

妊娠滋养细胞疾病诊治,河北医大四院妇科 郝淑维,妊娠滋养细胞疾病的分类,妊娠滋养细胞疾病：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌和少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤及上皮样滋养细胞肿瘤。滋养细胞肿瘤：妊娠滋养细胞疾病中除了葡萄胎以外的全部病变。我国是此类疾病的高发国度。严重威胁育龄妇女健康,葡萄胎的诊治,超声HCG测定及常规检查组织学诊断 绒毛水肿，弥漫性滋养细胞增生及异型性处理原则 清宫：肺栓塞 组织送检 黄素囊肿 预防性化疗： 不常规用。HCG大于10万 黄素囊肿大于 6cm 子宫明显大于停经月份 预防性子宫切除：只能去除葡萄胎侵入子宫肌层的危 险，仍需随访。,随访,完全性葡萄胎子宫局部侵犯几率15% 远处转移几率4%HCG测定 术后48小时内第一次，后每周一次连续3次正常后，每月一次连续半年，此后半年一次连续2年,避孕一年，恢复体力、避开葡萄胎发病的暂时因素。如一年内已妊娠B超证实为正常也不必劝告人工流产，同时注意即便有了一次正常妊娠也不能排除葡萄胎恶变的可能，仍需需继续随诊。血HCG恢复正常后口服避孕药不会促进恶变，月经恢复后随诊时也可用节育环。,滋养细胞肿瘤,滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠继发于葡萄胎排空后半年内的多为侵葡而一年以上的多为绒癌继发于流产、足月妊娠、异位妊娠后的组织学诊断应为绒癌,诊断,滋养细胞肿瘤的诊断可以没有组织学诊断而仅依靠临床表现做出诊断，HCG水平是主要诊断依据。但是可以获得组织时应以组织学诊断为准。只要在任一组织切片中见有绒毛结构，均诊为侵葡,葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断符合以下任何一项 葡萄胎排空后4次测定HCG（10%）呈平台，连续3周 葡萄胎排空后3次测定HCG（10%）上升并维持2周或以上 葡萄胎排空后HCG水平持续异常达6个月或更长,非葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准需符合以下任何一项：1 流产、足月产、异位妊娠后4周一上血HCG持续高水平，或曾经一度下降后又上升。需除外妊娠物残留或再次妊娠。2 组织学诊断,治疗前评估,评估肿瘤的病情进展和病变范围，为治疗方案的制定提供依据评估病人的一般状况及重要脏器功能状况，既往是否接受过化疗，以估计病人对所制定治疗方案的耐受能力。,评估的手段和方法,必要的检查：病史、查体、三大常规、心电图、肝肾功能、血HCG定量、盆腔超声、胸片阴性者肺部CT。胸片阳性或阴道转移者或绒癌者应做脑及上腹部CT 或MRI肝功异常者应行肝部超声或CT 、MRI,可选择的检查：1 血清和脑脊液HCG测定2 消化道内镜检查或动脉造影3 肾动脉造影或膀胱镜检查4 盆腔、肝部位动脉造影5 腹腔镜检查,分期及预后评分,期 病变局限于子宫期 病变超过子宫但局限于生殖器官期 病变转移到肺期 所有其他转移根据年龄、前次妊娠情况、距前次妊娠时间、治疗前HCG水平、最大肿瘤大小、转移部位、转移灶数目、先前化疗失败情况评分。 总分 6分为低危， 7分为高危,治疗原则及方案,低危滋养细胞肿瘤治疗 无子宫外转移灶，不保留生育功能可选择子宫全切加术中单一药物辅助化疗；采用单药化疗，HCG正常后停药。 保生育功能或有子宫外转移灶者首先单药化疗。停化疗指征 HCG正常后至少巩固一疗程化疗，如HCG下降慢或病变范围广的HCG正常后巩固23疗程化疗,随访,第1年：一个月一次第23年：每三个月一次第45年：每年一次随访期间有效避孕一年,高危滋养细胞肿瘤治疗,原则：联合化疗为主结合手术、放疗等其他治疗的综合性治疗。化疗：首推EMA-CO以及以5-FU为主的联合方案，此外还有BEP、EP等方案。手术：辅助治疗，用于控制大出血，消除耐药病灶，减少瘤负荷和缩短化疗疗程。放疗：用于肝、脑转移和肺部耐药病灶治疗。,停止化疗指征,症状体征消失肺转移灶消失（残存阴影除外）HCG每周测定一次，连续3次阴性后在巩固23个疗程FIGO推荐停药指征：HCG阴性后继续化疗3疗程，其中第一疗程必须为联合化疗随访同前,特殊转移部位处理,肺转移： 全身化疗可使90%以上病灶完全缓解，局限于一侧肺叶的耐药病灶可切除，也可考虑放疗。但大于2厘米的病灶效果差。血胸可胸穿抽积血后胸腔注射5-FU。大咯血静点垂体后叶素（20IU加5%葡萄糖500ml滴速逐渐加快至患者出现轻度腹痛为止）。局部化疗的同时给予全身化疗。,阴道转移： 常发于阴道前壁尿道周围破溃后易至大出血和感染，一般全身化疗12疗程后均可完全消失。大的破溃出血可采用纱条压迫，也可动脉栓塞、局部注射5-FU250mg每23日一次。,脑转移： 主要致死原因，均继发于肺转移之后。采用全身联合化疗加放疗、局部化疗（MTX15mg、15mg、10mg、10mg分4次鞘内注射每周两次）、必要时急诊开颅手术、择期开颅手术。 应急治疗可控制症状，稳定病情为化疗药物充分发挥作用赢得时间（降颅压、镇静止痛、控制液体入量忌含钠葡萄糖用10%、防止并发症）,肝转移： 是不良预后之一，死亡率极高，首选EMA-CO联合化疗方案。最大危险是肝出血尤其是第一疗程化疗期间。联合全肝放疗或肝动脉插管化疗可减少此风险。发生大出血时立即肝动脉栓塞止血。,耐药的标准： 连续两个疗程化疗后，血清HCG未呈对数下降或呈平台状甚至上升，或影像学检查提示病灶不缩小甚至增大或出现新病灶。,复发标准： 治疗后血清HCG连续3次阴性，或影像学检查提示病灶消失3个月后出现血清HCG升高，或影像学检查发现新病灶则提示复发。 晚期复发一年 持续性滋养细胞肿瘤3个月,耐药、复发病例治疗方案选择： 低危患者对单药连续两个疗程化疗后耐药改另一种单药化疗，若对两种化疗耐药则改联合化疗。 高危患者对初次化疗耐药的转院。 动脉灌注化疗可提高此类患者疗效。,常用化疗方案,EMACO方案D1：MTX 100mg m2 D0及D1 口服碳酸氢钠 5%GS 250ml静点 MTX 200mg m2 尿量需大于2500ml 5%GS 1000ml静点12h 四氢叶酸15mg肌注12h自MTX后24 KSM 500微克 小时开始，共4次 NS 200ml静点1小时 VP16 100mg m2 NS 300ml静点1小时,D2KSM 500微克 NS 200ml静点1小时 VP16 100mg m2 NS 300ml静点1小时,D8： 长春新碱 1mg m2 NS 100ml 静点 环磷酰胺 600 1mg m2 NS 500ml 静点2小时 第15日重复第二疗程,双枪化疗 5FU 2426mg/kg.d 5%葡萄糖500ml