糖尿病围手术期管理

糖尿病围手术期的管理,赣州市人民医院内分泌科 钟树妹,一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理,主要内容,（一）糖尿病与手术,我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者25%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中10%15% 为糖尿病患者糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和 心血管事件术后并发症几率达2030%,较非糖尿病病人高4 5倍。,代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗 力减低、组织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死亡率高,（二）糖尿病患者接受手术 血糖控制不良会导致,一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理,主要内容,（一）应激状态,手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,应激的其它影响VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高巨噬细胞白介素-1和肿瘤坏死因子1白介素-1(内源性致热原) 刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等2肿瘤坏死因子(中毒性休克表现) 低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等,（一）应激状态,应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重,（一）应激状态,（二）代谢率升高,应激时代谢率增加，能量消耗过多 择期手术代谢率增加1015 有感染者可增加2045 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄 糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病 患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,（三）致酮症倾向,择期手术：术后3小时酮体可上升23倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加,一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理,主要内容,（一）糖尿病增加误诊,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。尤其是老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）,（二）糖尿病增加手术死亡率,微血管病变 肾脏病变肾功能不全 神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变 心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血压、心性猝死等 脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等,1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退延迟低血糖药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应 不足掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷,（三）低血糖危险性,一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理,主要内容,术前管理原则,手术时机的选择： 术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变,（一）一般原则,需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）,（二）手术类别,小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术,全身麻醉：对糖代谢影响较大局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：对糖代谢影响较小麻醉剂可使血糖升高0.552.75mmol/L,（三）麻醉和麻醉剂,（四）术前检查,小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小 时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查 肝肾功能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价,（五）血糖控制,控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖,血糖控制水平择期手术：FBG控制8.0mmol/L眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.86.7mmol/L,（五）血糖控制,急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须 纠正，生命体征稳定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中 应用胰岛素和密切监测血糖（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌 腺体或功能）更需密切监测血糖,（五）血糖控制,（六）术前糖尿病治疗选择,原口服降糖药不需变更者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹 血糖在8.3mmol/L以下手术类别为小型手术处理术前3天停用长效口服降糖药，改用短效或中效 的口服降糖药术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,2.需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在8.3mmol/L以上手术类别为中、大型手术*处理原口服降糖药者：停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者：继续胰岛素治疗a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前c根据血糖调整胰岛素剂量,（六）术前糖尿病治疗选择,（七）胰岛素应用,胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要保证利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合,一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理,主要内容,（一）原口服降糖药不需变更者,手术日早晨停止原有的口服降糖药术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时 可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案恢复进食后再恢复原治疗术后监测血糖,手术当日早晨停用皮下胰岛素用胰岛素泵者:仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加术中宜输注 5% 葡萄糖液 100-125ml/h （GIK） ，以防止低血糖忌用林格乳酸盐（乳酸转化为葡萄糖？）血糖宜控制在5.011.0 mmol/L术中血糖监测每2小时1次,（二）需要用胰岛素者,一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理,主要内容,（一）术后血糖控制,恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血浆葡萄糖大于 6.1mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在 4.5-6.0mmol/L 范围内。 一般的目标6.0-10.0mmol/L在某些情况下更为合适中、小手术术后血糖应控制在 5.0-11.0mmol/L 之间在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖,根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素 浓度术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗,（二）术后胰岛素应用,每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者给予GIK能进食者应鼓励进食不能进食者除继用GI