颅内出血的其他原因

,颅内出血的其他原因,徐州矿务集团总医院徐州医学院第二附属医院,张俊,颅内出血的其他原因包括多种颅内和系统性疾病或其并发症，以及医源性因素。 包括：溶栓剂的应用、脑淀粉样血管病（CAA）、原发性血液疾病、外伤性颅内出血、原发性脑室内出血、脑肿瘤出血、真菌性动脉瘤、脑紫癜、急性出血性白质脑炎、血管炎性疾病、脊髓源性出血等。,1.应用溶栓剂,临床表现 溶栓剂应用后出现的症状加重不能用原先脑梗死部位来解释，有的进展过快，出现严重颅高压症状，病情迅速恶化。CT见继发出血，PT、APTT、FIB等异常。治疗 少量的颅内出血可先观察，药物调整凝血功能；出血占位效应明显，或威胁生命，应积极纠正凝血功能同时外科手术。手术目的是去除血肿，降低颅内压。,2.脑淀粉样血管病（CAA）,临床表现 老年性人脑出血的主要病因，仅次于高血压脑出血和动脉瘤破裂出血，伴AD患者发生率高达80%；患者常有进行性痴呆。发病急性期表现短暂性缺血发作或脑梗死，严重者颅内出血，多见于幕上脑叶，额、颞、顶及枕叶均可发生；基底节、脑干、小脑较少，与高血压脑出血不同，反复出血者不少见；CT见皮质或皮质下不规则分叶状、特征性手指状病灶，DSA为血管炎征象。,2.脑淀粉样血管病（CAA）,诊断 依据老年患者出现卒中症状或脑出血，进行性痴呆，CT显示脑叶皮质或皮质下出血，常为多灶性，无明确出血原因，确诊依靠病理活检治疗 急性期处理视出血量及部位而定；病情严重、出血量大的患者需手术；免疫抑制剂可能对控制疾病进展有帮助；抗氧化剂如VitE等可减轻脂质过氧化反应,3.原发性血液病,包括白血病、巨幼贫、ITP、AA、血友病等临床表现 出血常在基础病演变过程中发生，出现头痛、呕吐、意识障碍和局灶性神经功能缺失；病情常持续性加重，CT见弥漫行、散在多灶性出血，与单纯性高血压性脑出血可鉴别,3.原发性血液病,治疗 甘露醇脱水降颅压；止血药；原发病治疗，如白血病化疗、ITP应用激素或丙球、血友病补充凝血因子、恶性贫血及AA输注血小板；脑内出血量大和有脑疝风险的患者可考虑去骨瓣减压等手术,4.外伤性急性硬膜外、硬膜下出血，慢性硬膜下出血,临床表现 急性硬膜外血肿多见于青壮年，颞部多见，出血来源于硬膜血管或静脉窦，患者可有典型的中间清醒期，后又昏迷，严重者患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪，可出现脑疝慢性硬膜下血肿 在伤后3周以上出现，老年人多见，可表现为颅内压增高，老年人可伴认知及精神障碍,4.外伤性急性硬膜外、硬膜下出血，慢性硬膜下出血,治疗 急性硬膜外血肿较大者，除非手术禁忌，应积极手术清除血肿；急性硬膜下血肿厚度5mm，有明显占位效应，中线移位明显，病情进行加重者行开颅手术治疗，充分止血；慢性硬膜下血肿者行钻孔引流术，少数患者血肿迁延复发,5.原发性脑室内出血,指脑室内脉络丛、脑室壁和脑室旁区的血管出血流入脑室，脑室周缘距室管膜下1.5cm以内的出血也包括在内病因包括微小动脉瘤、烟雾病、脑血管畸形、颈内动脉闭塞、脑室旁肿瘤、寄生虫病等,5.原发性脑室内出血,临床表现 分为全脑室出血和部分性脑室出血；全脑室出血在侧脑室、三脑室、四脑室都有大量积血甚至铸型；部分性脑室出血是一个脑室内积血或多个脑室内少量积血；起病急，伴剧烈头痛、恶心、呕吐，可迅速意识障碍或昏迷；脑膜刺激征，严重者去脑强直、瞳孔及呼吸改变,5.原发性脑室内出血,治疗 根据病情选择治疗；内科治疗适于意识障碍及体征轻微无恶化倾向、无脑积水、脑积水较轻、高龄、基础条件差的患者，予以止血、脱水、镇静、控制血压等治疗；意识障碍进行性加重、无特殊禁忌者手术治疗，可行脑室外引流术、开颅手术,6.原发性和继发性脑肿瘤出血,原发性出血多见于垂体瘤、胶质母细胞瘤、星形或少枝细胞瘤等；继发性出血是转移性脑肿瘤出血，肺癌、黑色素瘤、绒癌多见患者突然出现颅高压症状及局灶性体征加重，少数脑肿瘤患者以出血为首发症状，CT不能发现肿瘤，MRI可助于确诊治疗 少量出血不必急诊手术，止血治疗；占位效应及颅内压急剧增高者急诊手术,7.细菌性动脉瘤,动脉壁感染性疾病，脑细菌性动脉瘤常见于亚急性心内膜炎患者，也可为直接血运感染，致病菌多为金葡菌和沙门菌属患者多有风心、先心或亚急性心内膜炎，突然起病，有头痛、呕吐、意识障碍、颈强直；CT见SAH；DSA可确诊动脉瘤治疗 动脉瘤破裂出血，急性期介入或外科手术；未破裂动脉瘤瘤体无扩大，可抗生素治疗，瘤体扩大应外科治疗，并抗生素应用,8.脑紫癜,1905年Schmidt提出，可能与Rosenfeld阐述的急性出血性脑炎是同一疾病。病理检查可见针尖样大小的出血灶，散在于大脑白质临床表现 多发于青少年及儿童，也可见于成人，常见于感染或中毒后，起病迅猛，临床表现类似急性脑炎治疗 对症治疗，免疫治疗，如大剂量激素、免疫抑制剂及血浆交换,9.急性出血性白质脑炎,又称Hurst病，主要侵犯儿童和青少年，成人亦可累及，是脱髓鞘疾病中极凶险的类型，为爆发型超急性型播散性脑脊髓炎，可继发于呼吸道感染、疫苗注射或应用某些药物后，自身免疫性疾病，HSV病毒可能参与临床表现 急、高热、头痛、颈强、偏瘫、癫痫及后组颅神经受损，昏迷、去脑强直、瞳孔散大，CSF中性粒增多，髓鞘碱性蛋白+，CT见广泛脑水肿、白质肿胀、小出血灶,9.急性出血性白质脑炎,治疗 对症支持治疗，无特殊疗法。免疫抑制剂如大剂量激素、免疫球蛋白静脉滴注，血浆交换可能有一定疗效；脑水肿明显、严重颅高压者开颅去骨瓣减压；多1-11天内死亡,10.血管炎症性疾病,如结节性多动脉炎和系统性红斑狼疮可累及CNS，导致出血结节性多动脉炎 是一种坏死性血管炎性疾病，多累及中、小动脉，胃肠道最多见，可分为乙肝病毒感染相关型和非乙肝病毒感染相关型，表现与受累器官有关；血肿量大者手术处理，未出血者、非乙肝病毒感染相关型者行激素或细胞毒药物治疗，乙肝病毒感染相关型者抗病毒治疗加血浆交换,10.血管炎症性疾病,系统性红斑狼疮 是一种累及多器官的自身免疫性疾病，诱因有病毒感染、紫外线照射、性激素水平、药物、免疫功能障碍等临床表现 累及CNS可出现癫痫、头痛、偏瘫、失语、多动、精神失常及下丘脑功能障碍治疗 发生出血的手术处理原则同结节性多动脉炎,11.