评审-2：创业基金申请表20090218.doc

精品文档【此表由申请人填写】评审-2创业项目办公室填写申请编号： 审核意见： 创业基金申请表填表说明：1、申请创业扶持资金和导师辅导的青年，请填写此表；2、我们对填写内容将严格保密，请申请人如实填写；3、填写此表有任何疑问，请登录YBC官方网站查询：；4、对于多重选择，请在正确的答案框内打钩； 5、如果若干人合伙创业，则每个人都应填写一份申请表，一同提交；6、请将填写后的申请表通过网站提交，或下载此表，填写后传真、邮寄至本人所在地区创业项目办公室（目前仅限所属城市有创业项目办公室的区域受理）；7、请获准通过的申请人继续填写商业计划书，我们将派工作人员与你保持联系；8、该表中，联系人是申请人的朋友或非亲属，联系人信誉度良好，并具有当地户口。9、以下所需填写信息若没有，请在表格中填写“无”。个人资料1欢迎下载1欢迎下载。精品文档姓 名： 马生文 性 别： 男 民 族： 汉 出生年月： 1976年2月10日 户籍所在地： 青海湟源 身份证号：姻状况： o 未 婚 已 婚常住地址：湟源县城关镇建设西路 62号计生楼242室 家庭地址：湟源县城关镇建设西路 62号计生楼242室 邮政编码： 812100 家庭电话：手 机：传 真： 电子邮箱： 直系亲属姓名及关系： 马顺梅（妻子） 身份证号：电 话：地 址：湟源县城关镇建设西路62号 邮政编码： 812100 你如何得知YBC？ 通过创业培训班 有创业点子吗？ 有 o 无有创业项目吗？ 有 o 无如果有，请说明：扩大经营拟创业项目的行业 菜籽油加工 三年内，企业将提供的岗位数 30人 创办企业的省市 青海省湟源县 项目启动/运行所需资金 30万元 自有资金： 15万元 筹借资金： 15万元 是否有过创业经历 是 o 否精品文档机会平等我们实行机会平等的政策，为了这一政策的有效性，我们要求所有申请人必须如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响你的申请审核。残障 是 否（注：残障还包括“隐形残障”，比如哮喘、癫痫以及精神病等）犯罪记录 有 无自有车辆资料 有 无车牌号码： 无 品 牌 无 车辆登记日期： 无 若该车通过分期付款购入，请说明总贷款额为_无_ _ ，月还款 无 ，还款终止时间为 无 年 无 月。房产情况o 单位分配 自购无贷款房 o 自购有贷款房若该房通过分期付款购入，请说明总贷款额为_无_ ，月还款 无 ，还款终止时间为 无 年 无 月。o 租房，月租金 无 o 其他 无 目前工作状态o 全 职，单位及职务： 无 o 兼 职，单位及职务： 无 无工作，时间 6 个月，原因 想自己创办企业，通过培训了解了更多的创业知识和基础经验 工作经历（最近两份主要工作）工作单位 湟源县真宝营养食品厂 工作单位 湟源县饲料公司 工作职务 化验 工作职务 秘书 工作年限 1998年至2002年 工作年限 2002年至2008年 教育背景最高学历 大专 学校和专业 青海畜牧兽医学院草原系饲料加工专业 其他资格认证 有 无 如果有，请列出证书及级别： 是否接受过与创业相关的培训或咨询 是 否 如果是，请说明何时何地接受过何种培训或咨询： 参加GYB课程学习，2009年4月7日至4月9日在湟源县大华镇政府接受县就业中心的培训 创业项目（点子）项目（企业）名称： 油菜籽加工 有关项目的简述： 主要收购、加工油菜籽，本项目投资较少，收益快，同时也能满足广大群众的需求，也为广大农户解决兑换菜籽油难的问题，还能解决10到20人就业。 创业形式 个体经营 合伙经营 是否需要或拥有经营场地 是 否 如果是，请给出地址及面积 湟源县大华镇大华村，面积为2000，其中仓库400， 车间200，办公室100，营业室200 。 企业银行帐户 有 无 开户行： 湟源县金源农村信用社 户 名： 马生文 帐 号： 6210651100135949 开户行地址及邮编： 湟源县城关镇西大街 财务信息创办企业所需资金 30万元 资金来源 数 目 在申请 获得申请自己的积蓄（包括家庭/朋友的支持） 15万元 银行贷款 是 是 地方政府补助 是 是 现有设备的价值 15万元 其他资金来源 是 是 请说明是何种资金来源： 希望从YBC项目获得多少资金： 5万元 YBC项目扶持资金用途： 流动资金，用于收购油菜籽 是否向其他机构申请过资金支持 是 否 如果是，请说明何时向何种机构申请过，申请结果如何： 之前是否申请过YBC项目资助 是 否 如果是，请说明 请简要阐述对创业的理解： 企业是当今社会发展的大趋势，创业，不仅有利于拓宽劳动者的就业门路，为社会创造更多的就业岗位，而且有利于实现劳动者的个人价值，创业可以为社会做出更多的服务。 联系人请提供两名联系人（注意他们不能是你的直系亲属，而且必须具备创业当地的户籍），我们可能会向他们了解你的情况。他们认识你至少应有两年的时间。例如，过去的雇主。姓 名： 陈永宏 姓 名： 张岩 单位及职务： 湟源县宣传部 单位及职务： 湟源县粮贸公司职工 身份证号：身份证号：联系电话：联系电话：地 址： 湟源县城关镇西大街 地 址： 湟源县城关镇广电局 牧校家属院 家属楼 邮政编码： 8