《真菌性皮肤病》中山大学

真菌性皮肤病,中山大学孙逸仙纪念医院皮肤科席丽艳,真菌（Fungi）的定义(definition)真菌广泛分布于自然界，种类繁多，已描述的种类约1万属，7万余种具有真正的细胞核(nuclues)和细胞器(organelle)，不含叶绿素通常为分枝繁茂的丝状体，菌丝(hypha)呈顶端生长有硬的细胞壁几丁质通过细胞壁(cellwall)吸收营养物质，分泌胞外酶降解不被吸收的多聚物，是异养型通过有性(sexualmultiplication)和无性繁殖(asexualmultiplication)方式产生孢子延续种族最适生长温度：22-36C，湿度95%-100%，pH5-6.5真菌100C、甲醛、石炭酸、碘酊、过氧乙酸可以杀死低温可以生存，紫外线(ultraviolet)、X射线(x-ray)皆不能杀死真菌,真菌病（mycosis）-是由真菌引起的感染性疾病,真菌在生物界的地位五界分类系统原生生物界原核生物界壶菌门真菌界接合菌门植物界担子菌门动物界子囊菌门真菌酵母菌丝状真菌微形丝状真菌（霉菌mold）原形丝状真菌（蘑菇、木耳）,真菌的感染途径(routeofinfection),外界环境的直接接触(directcontactofsurroundingenvironment)吸入(inhalation)或食入(ingestion)途径少数真菌直接致病，为真正的病原菌(pathogenicfungi)多数为条件致病菌(opportunisticfungi),条件致病菌-机会性致病菌,嗨Bud!,嗨伙计!,机会来了！,念珠菌,曲霉菌,真菌分类(classification),按菌落形态(colonialmorphology)分：皮肤癣菌(dermatophyte)酵母菌(yeast)霉菌(mold)临床分类：浅部真菌病(superficialmycosis)（癣病）深部真菌病(deepmycosis)癣病：是由皮肤癣菌引起的疾病。皮肤癣菌包括：毛癣菌属（Trichophyton)小孢子菌属(Microsporon)表皮癣菌属(Epidermophyton)共同特点：侵角蛋白(keratin)（皮肤、毛发、甲板）,由皮肤癣菌引起的表皮、毛发和指趾甲的感染叫癣或称浅部真菌病,癣病的命名分两种根据发病部位命名：头癣(tineacapitis)手足癣(tineamanusandtineapedis)甲癣(onychomycosis)体股癣(tineacorporisandtineacruris)根据皮损形态特征命名：花斑癣(tineaversicolor)叠瓦癣(tineaimbricata),皮肤癣菌的定义,是一群形态、生理、抗原上关系密切的真菌一些种的有性期(perfectstage)已被发现该菌嗜好角蛋白(keratin)，侵犯人和动物的毛发、羽毛、甲板和皮肤角质层(keratoderma)引起的感染统称皮肤癣菌病(dermatophytosis)共同特点亲角蛋白,皮肤癣菌的分类毛癣菌属（Trichophyton)：20余种，有性期(Arthroderma)8个种小孢子菌属(Microsporum)：18个种，有性期(Nannizzia)9个种表皮癣菌属(Epidermophyton),皮肤癣菌的分类,亲人性皮肤癣菌：亲动物性皮肤癣菌：亲土性皮肤癣菌絮表红毛须癣（部分）马类土生毛癣菌须癣断发疣状猴类阿杰洛毛癣菌紫毛叠瓦犬小鸡禽石膏样小孢子菌玫瑰黄癣歪斜猪小柯克小孢子菌高维杨德杂色粉小孢子菌苏丹奥杜盎万氏小孢子菌铁锈早熟总状小孢子菌,头癣（Tineacapitis）定义：是指头发与头皮的皮肤癣菌感染病原菌：毛癣菌和小孢子菌易感人群(susceptiblepopulation)：儿童感染途径：多与接触患者或患畜有关，间接接触公共污染物常在托儿所、幼儿园小学校家庭中互相传播病原菌：70年代：许兰氏毛癣菌(Trichophytonschoenleini)为主70年代以后：犬小孢子菌(Microsporumcanis)为主,头癣的分型,黄癣(Tineafavosa)：许兰氏毛癣菌白癣(Microsporiacapitis)，小孢子菌头癣黑点癣(Black-dotringworm)脓癣(Kerion)：为白癣和黑点癣的特殊型。,黄癣(Tineafavosa),由许兰毛癣菌(Trichophytonschoenleinii)引起典型皮损为黄癣痂（Scutula）:由表皮碎屑组成，硫磺色质硬、干燥易碎，中央凹陷呈蝶状，有毛发穿过发内型菌丝及孢子(spore)永久性秃发(permanentbaldness)、瘢痕(scar)目前新发病例少见,痂皮内见大量鹿角菌丝,白癣(Microsporiacapitis)小孢子菌头癣,最常见主要由犬小孢子菌（Microsporumcanis）和石膏样小孢子菌（Microsporumgypseum）引起初起为群聚毛囊性丘疹(papule)或红色斑片，后为鳞屑(scale)为主斑片。病发在离头皮上约24mm处折断残留的毛干(hairshaft)上有灰白色套状鳞屑“菌鞘”(真菌寄生于发干)发外型菌，发外镶嵌孢子致病菌多为动物源性秃发暂时性，预后不留瘢痕青春期可以自愈,头皮白色鳞屑,高倍镜发外孢子,低倍镜下毛发外菌鞘,高倍镜发内密集孢子,黑点癣(Black-dotringworm),少见，成人儿童均可以感染病程发展缓慢，可经久不愈主要由紫色毛癣菌(Trichophytonviolaceum)引起，偶为断发(Trichophytontonsurans)和须癣毛癣菌(Trichophytonmentagrophytes)。初期为小片丘疹，鳞屑，渐扩大。患病头发出头皮即断留残发于毛囊口，似黑点。发内型感染，镜下病发见发内菌丝愈后留有局灶性脱发和点状瘢痕形成,头皮见黑点,低倍镜下疏松扭曲的病发,脓癣(Kerion),炎症性头癣，为白癣(Tineablanca)和黑点癣(Black-dotringworm)的一种特殊类型。近年有增多趋势多由亲动物和亲土性真菌引起的头皮强烈变态反应，如犬小(M.canis)、须癣(T.mentagrophytes)和石小(M.gypseum)初起为群集的毛囊炎(folliculitis)，渐为多数毛囊性脓疱(pustule)组成的脓性肿块。增大、界清，表面有蜂窝状排脓小孔。发根松易拔除。可引起癣菌疹(dermatophytid)可破坏毛囊(hairfollicle)，愈后有瘢痕形成和永久性脱发,头皮上见蜂窝状脓肿,头癣的诊断(diagnosis)与鉴别诊断(differentialdiagnosis),头发上有断发的鳞屑斑，黄癣痂，菌鞘，黑点直接镜检见菌丝(hypha)和孢子(spore)真菌培养阳性鉴别(identification)头皮脂溢性皮炎(seborrheicdermatitis)头部银屑病(psoriasis)头皮脓疱疮(crustedtetter)脓肿(abscess)真菌镜检和培养的阳性结果是关键,头癣实验室检查,真菌直接镜检(directsmear)真菌培养(Fungalculture)滤过紫外灯检查（woods灯）：白癣亮绿色黄癣-暗绿色黑点癣-无荧光,头癣的治疗(therapy),采用综合疗法五字原则“剃、洗、搽、服、煮”口服药:灰黄霉素：成人0.60.8g/d，BidTid儿童15mg/kg/d特比奈芬(Terbinafine):儿童体重20kg:62.5mg/d疗程2-4W2040kg:125mg/d40kg:250mg/d伊曲康唑(Itraconazole):儿童3-5mg/kg/d疗程24W脓癣：不易切开引流，外用药物要温和。小片病灶：可用镊子拔除,qwx3次治愈标准(criterionofcure)：服药3周后病发真菌镜检，每10-14天复查一次，连续3次阴性认为治愈防治：消灭传染源，积极治疗患者，做好消毒隔离，积极治疗宠物，集体环境也要消毒。,体癣和股癣(Tineacorporis&Tineacruris),定义：除头皮、手足、会阴、股部以外光滑皮肤癣菌感染称为体癣发生于腹股沟(inguinalgroove)、会阴(perineum)、肛周(crissum)和臀部(haunch)的皮肤感染称为股癣。,病因与临床表现,病因：最常见为红色毛癣菌，还可为毛癣菌属、小孢子菌属、表皮癣菌的几乎所有真菌。我国还有须癣毛癣菌、犬小孢子菌、絮状表皮癣菌等传播途径(routeoftransmission)：直接与间接或自身传播易感者：糖尿病(diabetes)、慢性病(chronicdisease)、长期服用皮质激素等临床表现(clinicalmanifestation)：致病真菌侵入表皮寄生于表皮的角质层只在局部引起轻度炎症反应丘疹、水疱、鳞屑周边扩展环形损害,体癣股癣的诊断,临床诊断(clinicaldiagnosis)原发损害为丘疹和丘疱疹少数出现结节(nodus)常单发不对称环形或多环形鳞屑斑具有活动边缘，中央愈合倾向自觉瘙痒(pruritus)具有传染性实验室诊断(laboratorydiagnosis)直接镜检：找到菌丝与孢子真菌培养：生长,鉴别诊断,体癣Tineacorporis：与有环形皮损的疾病鉴别（玫瑰糠疹(pityriasisrosea)、二期梅毒远心性环状红斑等）股癣Tineacruris：与其它发生在间擦部位的疾病（念珠菌病(candidasis)、脂溢性皮炎(seborrheicdermatitis)、红癣等）皮屑真菌检查为鉴定金标准(goldstandard),苏某，男，19岁,阴囊白色痂皮样鳞屑伴瘙痒半月余，直接真菌镜检：+兰美抒0.25,qd,X14天,疗霉舒，0.25，qd，1周后,疗霉舒，0.25，qd，2周后,SDA菌落,KOH菌丝,KOH菌丝,PDA小培养的大分生孢子,皮肤癣菌的鉴定鉴定依据：菌落形态、镜下特征（大分生孢子(macroconidium)）特殊试验米饭培基:奥小：孢子无生长，犬小：生长旺盛米粉土温琼脂:红毛(T.rubrum)产色，0.2%葡萄糖玉米粉，25，4W癣菌鉴定琼脂:筛选皮癣菌，98能使培基由酸变碱，黄红癣菌营养试验：根据对各种营养成分的需求鉴定菌种。PDA培基：促孢子产生尿素酶试验:98.2%须癣7d，变红，红毛阴性体外毛发穿孔试验:须癣穿孔，红毛不穿孔午氏灯(woodslight)检查配对试验:鉴定有性期：。株共同培养，形成闭囊壳,原则外用抗真菌剂为主：每日1至2次，连续2-4周全身泛发型要内服抗真菌药伊曲康唑(ITR)：0.1qd14d，or0.2qd7d特比奈芬(TBF):250mg,1-2w积极治疗同患的手足癣等，避免接触患病者包括患病动物对临床表现为湿疹皮炎但又不能排除体股癣应化验检查,体癣、股癣治疗,体癣、股癣的预防,注意个人卫生避免直接和间接传播患相关癣病应积极治疗,Letshaveabreak!,手足癣(Tineamanus,Tineapedis),定义：皮肤癣菌侵犯掌、足跖和指趾间平滑皮肤引起的感染病因：主要是毛癣菌属和表皮癣菌属临床分型水疱鳞屑型(vesicular-squamustype)：原发以小水疱为主，瘙痒剧烈常位于足掌心角化过度型(hyperkeratotictype)：多见于病程较常者，好发足跟及掌跖浸渍糜烂型：又称间擦型intertriginoustype。好发指趾缝，皮肤浸渍、发白、糜烂混和型（足癣同时有2种以上）足癣继发细菌感染：淋巴管炎(angileucitis)、淋巴结炎(lymphadenitis)、蜂窝织炎(cellulitis)及丹毒(erysipelas)足癣-炎症反应明显-癣菌疹dermatophytid,手癣Tineamanus,足癣Tineapedis,足癣-水疱型,足癣-丘疹鳞屑型,足癣tineapedis,足癣-趾间糜烂型,足癣-角化过度型,足癣tineapedis,手足癣的鉴别诊断,掌跖脓疱病(palmoplantarpustulosis)：红斑基础上小而深的脓疱，真菌（）进行性对称性红斑角化病：常染色体显性遗传病(autosomaldominantinheriteddisease)常发于手足背部和四肢伸侧面，为边缘清楚的红斑，伴角化过度(hyperkeratosis)和鳞屑皮损中真菌检查阴性湿疹(eczeme)：对称发作，急性期渗液较多，真菌镜检阴性,甲真菌病与甲癣(Onychomycosis&Tineaunguim),是由人皮肤癣菌、酵母菌或霉菌侵入甲板引起。皮肤癣菌最常见（其中红毛最多，能溶解角质，侵入甲板)主要见于成人，儿童罕见。,甲外伤全身性疾病浅在的遗传易感性外周循环障碍，可以是动脉、静脉循环或淋巴回流障碍,甲真菌病的易感因素,甲真菌病的感染途径真菌从甲沟侵入，从甲板深层向甲根基部生长（角质松）菌先附于甲板上，再穿过甲上皮，朝甲基部生长。真菌引起的甲真菌病类型皮肤癣菌引起的甲真菌病(tineaunguium)远端甲下甲真菌病(distalandlateralsubungualonychomycosis,DLSO)侧方甲下甲真菌病近端甲下甲真菌病(proximalsubungualonychomycosisi,PSO)白色浅表甲真菌病（真菌性白甲）(superficialwhiteonychomycosis,SWO)全甲营养不良性甲真菌病(totaldystrophiconychomycosis,TDO),酵母菌引起的甲真菌病全甲营养不良甲真菌病慢性近端甲沟炎(paronychia)甲剥离念珠菌性甲床炎原发远端和侧方甲下甲真菌病不伴甲沟炎白色浅表甲真菌病霉菌引起的甲真菌病趾甲为好发部位（短帚霉、曲霉常见），老年人多见手指甲：镰刀菌和链隔孢霉多见,甲真菌病的临床表现类型,甲真菌病的病原菌短帚霉(Scopulariopsisbrevicaulis)与镰刀菌(Fusariumsp.),皮炎万氏霉T.Matsumoto,MD(Japan),镰刀菌所致,皮炎万氏霉,目前甲真菌病治疗方法,系统性治疗,手术拔甲或化学拔甲,抗真菌霜剂(cream)或洗剂(lotion)治疗,甲真菌病的治疗疗程,取决于真菌的感染部位感染的严重程度甲的生长速度药物治疗ITR：指甲；2w趾甲：3wTBF：250mg,6-48w（?42）,癣病的实验室诊断,直接镜检(directsmear)：1020%KOH显微镜下直接找到菌丝孢子Wood氏灯检查：紫外灯装氧化镍的紫色石英滤光片滤去可见光，让320400um波长的紫外光透过头白癣亮绿色黄癣暗绿色黑癣无荧光花斑癣黄色荧光红癣珊瑚红荧光真菌培养(culture)：鉴定菌种补充直接镜检的不足常规使用沙氏琼脂培基,癣病的流行与防治气候温暖潮湿地区为癣病的高发区，占皮科门诊25%个人卫生差，活动量大、出汗多的青年高发患者不能及时就医和坚持治疗癣病治愈后的再感染（足癣可达79.8%）药物治疗要彻底，预后预防再感染更重要,花斑糠疹与马拉色菌毛囊炎Tineaversicolor&Malasseziafolliculitis,花斑糠疹俗称汗斑是由糠秕马拉色菌(malasseziafurfur)感染皮肤角质层的浅部真菌病。是嗜脂性酵母，圆形糠秕孢子菌，正圆形糠秕孢子菌临床表现(clinicalmanifestation)：初起损害为围绕毛孔的圆点状斑疹，渐增大融合，灰色、淡褐色、黄棕色冬轻夏重治疗：外用为主。,背部的棕色斑,KOH镜下见菌丝,乳酸棉兰染色孢子和菌丝,花斑癣菌感染腋窝处见淡褐色斑片，真菌镜检阳性,马拉色菌毛囊炎（Malasseziafolliculitis）,男性(male)女性(female)青年多见特定的好发部位特别的皮疹,10%KOH或10%KOH派克墨水直接镜检含油的培养基可以培养到马拉色菌乳酸棉兰染色孢子原形和卵圆形,糠秕孢子菌毛囊炎(Malasseziafolliculitis),由马拉色菌引起的毛囊炎男多于女好发部位：胸背部，颈部，肩，上臂等皮损特点：散在分布，数目多，密集不融合诊断：临床特点与实验室检查治疗：去除病因，内外药物兼治。治则：同花斑癣ITR：0.1bid,1-2mTBF:口服无效外用：酮康唑洗剂抗真菌霜剂,念珠菌病(Candidiasis),是由念珠菌属的一些致病菌引起皮肤粘膜的浅表感染病原菌：念珠菌广泛存在于自然界及正常人的口腔、消化道、上呼吸道、阴道和皮肤,为最常见的机会性真菌。正常情况下与人体处于共生状态，也称为条件致病菌。致病机理(Pathogenicmechanism)：条件致病菌，与菌的毒力和宿主因素有关易感因素(predisposingfactor)：皮肤粘膜保护屏障破坏长期滥用广谱抗生素（菌群失调dysbacteria）内分泌紊乱(endocrinedisturbance)原发和继发免疫低下(Primaryandsecondaryimmunocompromised),感染途径内源性：主要感染途径。常住菌，在一定条件下可致病外源性：如通过水果、奶制品等。注意医源性感染其他：通过性伴侣、母婴等途径传播发病机理(pathogenesis)与病原体有关的因素：（念珠菌）粘附，入侵，激发炎症，念珠菌的产物抑制机体正常免疫反应，念珠菌毒素，分泌的蛋白酶、磷酸脂酶组织损伤与宿主防御力有关：（念珠菌）,科玛嘉色原培养基绿色：白念蓝色：热带白色/紫色：其他念珠菌,临床类型,皮肤感染念珠菌性间擦疹慢性皮肤粘膜念珠菌病念珠菌性甲沟炎、甲床炎丘疹型皮肤念珠菌病念珠菌性肉芽肿粘膜感染口腔念珠菌病外阴阴道念珠菌病念珠菌性包皮龟头炎,皮肤粘膜念珠菌病,念珠菌广泛存在自然界及正常人的皮肤粘膜及腔口部位，正常情况下与人体处于共生状态念珠菌菌属有多种菌在一定条件下可引起人皮肤粘膜的感染，其中最常见的菌为白念珠菌(Candidaalbicans)。皮肤感染表现为指趾间糜烂、念珠菌性间擦疹、丘疹性念珠菌病粘膜感染主要表现为鹅口疮(thrush)和生殖器念珠菌病(Genitalcandidiasis),皮肤念珠菌病主要为白念珠菌感染好发部位皮肤皱褶处临床表现为红斑(erythema)、水疱(blister)、脓疱(pustule)、糜烂(erosion)、皲裂(rhagades)男性龟头常有红斑和小斑丘疹，时有破溃和刺激感重时可有包皮的水肿(edema)和皱裂(fissure),化妆品皮炎使用皮质类固醇激素后念珠菌感染,痤疮（acne）样表现：面部的念珠菌感染眉间、鼻背、上下唇间、粟粒至半米粒大小淡褐色丘疹,26岁女性，皮质类固醇激素(steroidhormone)使用后引起面部痤疮样念珠菌感染，见红斑丘疹、脓疱、痂皮,镜下见假菌丝（pseudohypha）及成堆孢子,龟头念珠菌感染：冠状沟和龟头右侧豆粒大小的小红斑,丘疹型念珠菌病,红斑鳞屑表现的面部念珠菌感染,念珠菌性间擦疹,(intertrigo）,慢性皮肤粘膜念珠菌病见面部多发污褐色皮角样损害,梁某，女，65岁，病史2年，见面部多发污褐色皮角样损害,梁某，面部痂皮直接镜检，见大量菌丝,乳房(Mammary)的念珠菌感染,念珠菌病治疗,皮肤念珠菌病治疗：外用制剂(Topicalpreparation)较好婴儿尿布皮炎伴念珠菌感染，应配合使用复方制剂（激素，氢可为好，抗细菌药，抗真菌药）先天性皮肤念珠菌病：出生时即有或出生后不久即有并在24小时内扩散至全身，预后良好，数周可自愈。阴道念珠菌病（Vaginalcandidiasis）：抗真菌栓剂：应使用6个晚上氟康唑(fluconazol)150mg，单剂口服伊曲康唑0.2，Bid，(间隔8小时)复发性可用6个月经周期，注意耐药菌,着色芽生菌病（chromoblastomycosis）,是由暗色孢科的一组致病性暗色真菌感染引起的一种深部真菌病(deepmycosis)。病程慢性,男性多见。以在皮肤上形成疣状增生（verrucoushyperplasia）、结节（nodule）、斑块（plaque）等为特征皮损或组织切片中可以找到特征性的圆形或卵圆形，棕黄色的小体（硬壳小体scleroticbodies）世界性分布(cosmopolitismdistribution)，主要在热带(tropical)和亚热带(subtropicalzone)地区、温暖潮湿的季节流行,临床特征clinicalfeature-慢性的多形性损害chronicpolymorphismsuffering（结节、疣状、斑块状、肿瘤样、瘢痕状）,临床类型clinicaltype,潮湿的气候椰菜花样表现,干燥的气候疣状损害,病原菌组织内形成,组织内的感染繁殖体黏附于上皮细胞以硬壳孢子(壁砖状细胞)的形式存在.硬壳孢子可以有效地抵抗组织杀伤细胞的破坏使病程呈慢性过程,(A)表皮假上皮瘤样增生(HE)(B)真皮混合炎细胞浸润及硬壳小体(HE),A,B,Pathologicexam.,case1,Case2,Mycologicalexam,KOHsmear,BlackcoloniesonSDA26C7d,SlidecultureonSDA26C7d,Morphologicalidentification:F.pedrosoi,主要的病原菌,温暖潮湿地域疣状瓶霉Phialophoraverrucosa裴氏着色霉FonsecaeapedrosoiFonsecaeamonophora播水喙枝孢Rhino