规范化疼痛治疗

25-Jan-18,1,规范化疼痛治疗,南京军区总医院徐建国,25-Jan-18,2,疼痛治疗新进展,注重镇痛效果，同时关注不良反应和生活质量危险因素分层并采取不同的防治方案口服镇痛：适于日间手术和能口服的患者PCA镇痛：静脉，硬膜外，皮下，蛛网膜下腔多模式镇痛和超前镇痛周围神经和局部阻滞,25-Jan-18,3,术后疼痛调查,Overall pain:82% of sample,Pain after discharge:75% of sample,n=250 randomly selected patients who recently had inpatient or outpatient procedures,Slight,Moderate,Severe,Extreme,Pain intensity:,73%,68%,47%,21%,52%,21%,Apfelbaum et al. Anesth Analg 2003;97:534,25-Jan-18,4,Surgical,21%,Medical,14%,Pain,38%,ADE,3%,N/V,3%,Bleeding,4%,Other,17%,门手后患者当日返院原因: 疼痛占第一位,Mean charges for patients re-admitted due to pain were $1,8694,553 per visit*38% of patients re-admitted for pain had undergone orthopaedic procedures,*Mean inpatient re-admissions for pain $13,90211,732 per visitADE = adverse drug eventN/V = nausea/vomiting,Coley et al. J Clin Anesth 2002;14:349,25-Jan-18,5,术后慢性疼痛长期存在,胆囊切除术：术后19个月，26%患者存在手术相关慢性疼痛胸廓切开术：术后33个月，61%患者存在手术相关慢性疼痛疝修补术：术后38个月，14-15%的患者存在手术相关慢性疼痛乳房切除术：术后3-5年，19-51%的患者存在手术相关慢性疼痛截肢术：术后26年，78%存在, 术后55年，66%的患者存在手术部位慢性疼痛,Anesthesiology . 2000;93:1123 -33,25-Jan-18,6,疼痛治疗不充分的原因,疼痛处理知识不足疼痛评估不当怕“滥用”怕药物副作用怕触犯政府政策,25-Jan-18,7,急性疼痛管理,APSs：Acute Pain Service是一种对手术病人，产妇或其它急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或机构。美国健康管理政策和研究署：APS作用包括治疗术后痛，创伤痛和分娩痛推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法提高病人的舒适度和满意度降低术后并发症,25-Jan-18,8,急性疼痛管理组,组成：以麻醉医师为基础（美国）；麻醉医师指导下的护士负责（瑞典） ；以专业护士为基础（英国，占39%）。运作方法：麻醉医师术毕通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱。 PICU护士准备药物，设备，登记和标准化疼痛技术。 病房护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。 APS定期巡视，评估效果的副作用，处理相关问题。,25-Jan-18,9,疼痛病人的监护,镇静水平评分SPO2 %恶心、呕吐瘙痒、便秘、排尿障碍、出汗感觉和运动障碍呼吸抑制和其它副作用定期评估，强度判定疼痛强度评分（休息和运动时）,25-Jan-18,10,疼痛评估,疼痛是损伤或潜在损伤引起的不愉快感觉和情绪体验。Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in term of such damage。,25-Jan-18,11,疼痛评估,视觉模拟评分 (VAS),疼痛强度简易描述量表（VRS),疼痛数字强度量表(NRS),no mild moderate severe unbearable,4,7,25-Jan-18,12,面部表情评分,1 2 3 4 5,35岁小儿疼痛强度评估,25-Jan-18,13,婴儿疼痛强度评估,Objective Pain Scale 0-10 (mod., Hannallah, Broadman et al.1987),Observation Criteria Points,25-Jan-18,14,急性疼痛不能缓解的后果,心肌缺血,交感神经兴奋性增加,心肌氧耗增加,胃肠道作用,叹气样呼吸,增加分解代谢损伤,焦虑和恐惧,外周或中枢敏化,胃肠停滞,肺不张低氧血症高碳酸血症,伤口愈合不良肌肉组织降解,睡眠欠佳或无助感,可用药,恢复延缓,肺炎,虚弱或重建不良,精神疾病,急性疼痛,GI = gastrointestinal,25-Jan-18,15,治疗引起的副作用评估,便秘瘙痒恶心呕吐排尿困难出汗呼吸抑制镇静,25-Jan-18,16,通过睁眼评估镇静等级,0 = 清醒1 = 呼之睁眼2 = 摇之可睁眼3 = 不能被唤醒 急诊,0:无警觉1:轻度 易唤醒2:中度 不易唤醒3:重度 无反应 通知麻醉医生,镇静评分,25-Jan-18,17,呼吸抑制的指标 氧饱和度,指标:呼吸率 8/minSPO2 90% (鼻导管给氧)SPO2% 30 %恶心、呕吐、呼吸抑制、褥疮 PCEA 不充足或导管移位,Installation of a Epidural Cathether sometimes may delay surgery.,25-Jan-18,20,PCEA：限制和不足,可能发生运动障碍：肌肉进行性乏力感觉障碍：躯干或四肢麻木抗凝治疗相关考虑药物过敏和全身毒性反应创伤性神经损害,25-Jan-18,21,PCEA的优点,更完善的止痛，不影响神智和病情观察，也可做到不影响运动和感觉功能。在下腹部和下肢手术，几乎可以完全制止过高的应激反应。T3-T5硬膜外手术后镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。下肢硬膜外手术镇痛，下肢深静脉血栓的发生率较低。,25-Jan-18,22,PCEA的配方,鉴于任何局部麻醉药椎管内长期、高浓度使用都可能有脊神经毒性，主张使用低浓度局麻药与阿片药合剂，既能达到止痛的相加和协同作用，又能减低两药的用量，避免副作用。舒芬太尼0.30.6ugml与0.06250.125%罗哌卡因合剂能达到良好的止痛而不影响运动功能，更高浓度的舒芬太尼将导致剂量依赖的瘙痒，更高浓度的罗哌卡因将导致运动麻痹。,25-Jan-18,23,PCEA配方,芬太尼15ugml与0.1%0.15%罗哌卡因合剂也是术后硬膜外镇痛的常用配方。芬太尼23ugml与0.125%罗哌卡因合剂在80%90%患者取得良好镇痛，但在少数患者不能达到良好镇痛，如增加罗哌卡因浓度至0.15%，虽能改善疼痛，但却导致运动麻痹。单纯使用局部麻醉药如0.2%罗哌卡因或布比卡因，或0.5%-1.0%利多卡因也用于短时间手术后镇痛。单纯使用23mg吗啡硬膜外镇痛起效慢，镇痛虽无平面，但药物随脑脊液向脑室方向移动可能带来延迟性呼吸抑制，加之作用时间长（12h以上），调整剂量不易，已不采用。,25-Jan-18,24,PCEA配方,常用的局麻药为：罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因。较少用的局麻药为：利多卡因、氯普鲁卡因。常用的阿片药为：吗啡、舒芬太尼、芬太尼。较少用的药还包括：可乐定、丁丙诺啡、氟哌利多、新斯的明。,25-Jan-18,25,PCIA,PCA是中到重度术后疼痛最好的止痛方法，该法简单易行，病人满意度高，疗效与副作用比值大。PCA需设置负荷剂量（术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期），持续剂量（保证术后稳定血药浓度和持续镇痛效果），冲击剂量（需能快速制止暴发痛），锁定时间（保证一次药物达到最大作用后再给予第二次剂量）,25-Jan-18,26,PCIA,在急性疼痛，强阿片药的镇痛剂量有相关性：度冷丁100mg曲马多100mg吗啡10mg阿芬太尼1mg芬太尼0.1mg舒芬太尼0.01mg。,25-Jan-18,27,PCIA,负荷量：吗啡13mg或等效剂量其它阿片药间隔时间：吗啡1520min，其它阿片类药510min，曲马多56min。冲击剂量：约相当于日剂量110112。背景剂量：曲马多400mg24h，吗啡2530mg24h，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用或仅用低剂量。,25-Jan-18,28,多模式镇痛,迄今为止，尚无一种镇痛药对所有类型疼痛均可止痛而无副作用。疼痛机制复杂，无一种药物对所有机制均有抑制作用。联合使用作用机制不同的止痛药物，可能达到镇痛作用相加或协同，副作用降低，疼痛机制和产生复杂影响被更大程度的阻滞。,25-Jan-18,29,多模式镇痛,对乙酰氨基酚和NSAIDs与阿片类合用有节吗啡和降低副作用的效应。对乙酰氨基酚与NSAIDs合用有镇痛相加或协同作用。氯胺酮与吗啡或非阿片类止痛药合用有制止疼痛高敏和痛觉异常作用。,25-Jan-18,30,多模式镇痛,常用药物包括：对乙酰氨基酚，NSAIDs，曲马多，阿片类药。常用的辅助药包括：氯胺酮，抗惊厥药（加巴喷丁，普瑞巴林），抗心律失常药（利多卡因），镇静药和催眠药等。不能同时使用两种以上NSAIDs，不主张同时使用两种作用受体相同、作用时间相仿的阿片类药。,25-Jan-18,31,超前镇痛,对伤害感受神经纤维的损伤可导致神经改变并持续到创伤愈合或损伤消除之后。换而言之创伤和疼痛高敏是因为周围和中枢神经重塑所致。预先给予止痛药或区域神经阻滞可预防其发生。,25-Jan-18,32,超前镇痛,Tverskoy et al：皮肤切开前局麻药浸润降低了腹壁疝手术后痛，术后止痛药需求量少于脊麻和全麻后止痛药量。（1992）Katz et al：开胸前硬膜外芬太尼比开胸后给，术后硬膜外止痛药量明显减少。,25-Jan-18,33,口服镇痛,在日间手术，在术后胃肠道功能良好的患者使用日益增多。常用药物为：对乙酰氨基酚，NSAIDs，弱阿片（可待因，双氢可待因），强阿片（羟考酮制剂：奥施康定，泰勒宁；氢吗啡酮；美沙酮；控释和即释吗啡等 ），曲马多。术后止痛常采用吸收变异性小的药物，口服效果不佳也可以需时注射给药方法用吗啡、度冷丁、氢吗啡酮解救。,25-Jan-18,34,周围神经阻滞,方法：伤口周围局麻药浸润，肋间神经阻滞，胸膜腔阻滞，上肢神经阻滞（臂丛），椎旁神经阻滞，下肢神经阻滞。常用局麻药：利多卡因，罗哌卡因，布比卡因，甲哌卡因。也可加入阿片类药。超前镇痛：可作为术后镇痛的方法。,25-Jan-18,35,对疼痛病人进行监测 (行为或感觉障碍),行为障碍评分,O: 无 可抬腿1:可屈膝，轻度抬腿2:可弯脚趾,Score 1 请麻醉医生,感觉异常,0:无1:有 请麻醉医生,尿潴留 请麻醉医生,25-Jan-18,36,第一组医护人员每日查房,治疗方案以及记录PCA泵检查检查记录内容药物储器更换硬膜外导管 每日的感染控制必要时更换配件仅对急性疼痛治疗病人拔除导管,25-Jan-18,37,第二组医护人员每日查房,终止PCA治疗给予足够量的镇痛药第二天: 终止治疗对病人满意度进行等级对住院医师以及护士进行交待,25-Jan-18,38,给药前随访,对于大手术: 对麻醉以及镇痛方案进行规划对手术及镇痛的优点及并发症解释可能采取的其他措施与家属谈话,25-Jan-18,39,非酸类NSAIDs：对乙酰氨基酚,对乙酰氨基酚（Acetaminophen）为唯一的非酸类NSAIDspKa为中性，血浆蛋白结合率低，全身均匀分布，仅有解热镇痛作用，几无抗炎作用，肾毒性低，胃肠道副作用小，是急慢性疼痛治疗的重要药物。对乙酰氨基酚抑制周围和脊髓前列腺素释放，并对有脊髓止痛作用的血清素有一定效应。它和NSAIDs药物均可减少中枢NO产生，但仅有对乙酰氨基酚可以抑制COX3同工酶。对乙酰氨基酚易于透过血脑屏障，故有中枢和外周双重作用。其严重副作用少，但可能导致肝脏毒性。,25-Jan-18,40, OA患者一般选用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000mg。对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者，在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后，可根据具体情况使用NSAIDs 。口服NSAIDs的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素后选择性用药。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂，或选择性COX-2抑制剂。其他镇痛药物。NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。,骨关节炎诊治指南（2007年版） 中华医学会骨科学分会,骨关节炎（OA）疼痛：首选对乙酰氨基酚,25-Jan-18,41,羟考酮：主要作用于阿片受体,25-Jan-18,42,内脏痛治疗：羟考酮优于吗啡,正常健康志愿者接受了内脏疼痛刺激试验，比较吗啡和羟考酮的止痛作用。结果羟考酮显示了更好的作用，提示作用于受体的药物可能对内脏痛有更好的作用。动物实验证明内脏存在炎症状态时，外周 -阿片受体上调。指出炎性内脏痛时受体药物比受体药物止痛效果好。双盲安慰对照交叉试验，慢性胰腺炎分别接受羟考酮和吗啡治疗，在多数情况下，患者从羟考酮受益优于吗啡。 Lars Arendt-Nielsen 11th world congress on pain，2005,25-Jan-18,43,疼痛药物治疗新趋势组方镇痛,单一的药物和方法 -不能达到充分镇痛 -而且引起的不良反应多组方镇痛方案 -通过不同镇痛药物的协同作用，增强镇痛作用 -同时因药物剂量的降低而使不良反应减少 -提高药物安全性，减少滥用，易于管理,25-Jan-18,44,对乙酰氨基酚增强阿片类药物的镇痛作用,Acetaminophen(paracetamol) improves pain and well-being in people with advanced cancer already receiving a strong opioid regimen：a randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over trial. Journal of clinical oncology 2004:22(16) 3389,25-Jan-18,45,组方镇痛新选择泰勒宁,商品名：泰勒宁通用名：氨酚羟考酮片本品为组方制剂，其组分为每片含盐酸羟考酮5mg 对乙酰氨基酚325mg适应症 治疗各种中重度、急慢性疼痛用量与用法 每次服用1-2片，每日34次 ，p.o；每日用量不超过12片,25-Jan-18,46,泰勒宁平衡镇痛机理,同时作用于外周和中枢；两种药物联合，增强镇痛, 减少副作用；,泰勒宁,25-Jan-18,47,泰勒宁：中、重度镇痛,重度的疼痛 (=10分),轻度的疼痛 (=1分),2片泰勒宁相当于口服30mg吗啡； 2片泰勒宁相当于肌注75mg度冷丁,25-Jan-18,48,泰勒宁不良反应发生率低,泰勒宁片药物依赖性流行病学调查评价,567例慢性疼痛患者用药调查：疗前VAS 5.911.05， 疗后VAS 0.670.82,%,25-Jan-18,49,泰勒宁长期服用耐受性好,泰勒宁片药物依赖性流行病学调查评价,567例慢性疼痛（癌痛）患者用药调查： 平均连续用药18.49.8天, 连续用药28天者占14.1%,25-Jan-18,50,阿片类药物的不良反应问题,25-Jan-18,51,阿片类镇痛药的不良反应,不良反应主要发生于用药初期及过量用药时。不良反应大多是暂时性或可耐受的反应(便秘除外)。且对人体没有器质性的损害。积极的预防性治疗，可以减轻或避免不良反应的发生。,25-Jan-18,52,恶心呕吐,阿片类药物发生率约30%（泰勒宁发生率12） ，一般发生于用药初期1 周内，症状大多在 47天内缓解并完全消失。(区别于癌症患者化疗的恶心呕吐)。预防：饭后服。初用第1周内，最好同时给予胃复安等止吐药预防，如果恶心症状消失则可停用止吐药。避免发生便秘可能会减少难治性恶心呕吐的发生。治疗：轻度恶心可选用胃复安、甲哌氯丙嗪、灭吐灵、维生素B6等药物治疗。重度恶心呕吐可用恩丹斯琼或格拉斯琼。对于持续性重度恶心呕吐的患者，应了解是否合并便秘。恶心呕吐持续 l 周以上者，需减少阿片类药物用药剂量或换用药物，也可以改变用药途径。,25-Jan-18,53,眩晕,发生率约6% 。主要发生于治疗的初期。晚期癌症、老年人、体质虚弱、合并贫血等患者，容易发生眩晕。预防：初次使用阿片类药物时剂量不宜过高，服药后减少运动，必要时躺下。治疗：轻度眩晕可能在使用阿片类药数日后自行缓解。中重度眩晕则需要酌情减低阿片类