术后镇痛xin

围术期镇痛的相关研究及新进展,云南省第一人民医院麻醉科 王 莉,主 要 内 容,效果确切,安 全,减少并发症,加速患者的康复,1、围术期镇痛的新理念,围术期镇痛手术后镇痛 围术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。,1、围术期镇痛的新理念,预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。,预防性镇痛,Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.,超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。,从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。,超前镇痛 （Preemptive analgesia）,预防性镇痛（Preventive Analgesia）,预防性镇痛的理论依据,术前疼痛,手术刺激,术后疼痛,慢性疼痛,术前疼痛,手术刺激,术后疼痛,无痛,1、围术期镇痛的新理念,多模式镇痛(multimodal analgesia) 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比的方法,多模式镇痛,多模式镇痛（平衡镇痛）联合应用不同作用机制的镇痛药物或/和多种镇痛方法作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位 达到完美镇痛减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归,多模式镇痛,镇痛药物的联合应用：阿片类和曲马多、NSAIDs联合应用阿片类与局麻药联合应用；氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用局麻药区域阻滞或神经干阻滞或切口浸润+全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）,多模式镇痛,阿片类药和区域阻滞 能减弱中枢神经系统疼痛信号非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的,同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,1、围术期镇痛的新理念,从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,术前因素：术前存在疼痛性疾病 （如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等）反复外科手术 心理脆弱者手术因素：具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手术等） 术后因素：术后中重度疼痛 （最突出因素是手术后疼痛控制不佳）术后放射治疗或化学治疗,手术后疼痛 慢性疼痛术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型,成人手术后疼痛处理专家共识(2008),从术后急性疼痛治疗到 慢性疼痛预防,手术类型疼痛综合征发生率 截肢术幻肢痛30 % 81% 开胸手术*开胸术后疼痛(PTPS) 50% 乳腺手术*乳腺切除术后疼痛 (PMPS)疤痕痛 11% 57%幻觉痛13% 24%上肢肩部疼痛12-51% 胆囊手术胆囊切除术后疼痛 (PCS)3 % 56% 腹股沟疝*腹股沟痛总体为11.5%( 0 37%),术后急性疼痛转为慢性疼痛 - 回顾性调查*,* 样本量50 例的研究被排除在外* 术后疼痛程度作为最重要的预测因素,慢性疼痛发生机制,2、围手术期疼痛相关研究,疼痛,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼 痛,急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,性质为急性伤害性疼痛,初始状态下未 充分控制,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天),疼痛的传导途径,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统,3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4.感知 感觉到疼痛,手术创伤原有疾病,疼痛对患者的影响,水钠潴留,心肌氧耗增加,深静脉栓塞肺动脉栓塞,交感神经兴奋性增强,肺不张肺炎,促血栓形成,恶心、呕吐麻痹性肠梗阻,水电解质代谢异常,内分泌反应,慢性疼痛,心功能影响,肺功能影响,外周或中枢敏化,徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276,中度,疼痛强度,手术前5个半衰期停用非选择性NSAID，并用以下药物替代：,弱阿片类曲马多,重度,如果考虑手术术前用药,立即手术,延期手术,COX2抑制剂 /弱阿片类药物 /阿片类药物（弱强）,Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29,手术前疼痛控制,NSAID,术前预防镇痛有效防止痛觉过敏,Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”应早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515,术后疼痛来源,术后疼痛来源于： 术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激 术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异常神经活动两种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致使外周和中枢神经敏感化发生,手术后疼痛治疗的目标,术后疼痛管理的目标：迅速、持续消除急性疼痛，防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能最大限度地提高生活质量不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制要求也不一,成人手术后疼痛处理专家共识(2008),紧邻术后阶段（术后48h内）,“逐步下降”，多模式途径（自术后第3天）,根据疼痛强度可按需使用：阿片类药+局部麻醉+ 曲马多+NSAID,NSAID区域阻滞 曲马多,中度,疼痛强度,重度,术后疼痛控制,Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29,运动/炎性疼痛,疼痛强度, NSAID/COX-2抑制剂 +/-短效弱阿片类/曲马多 +/-强阿片类,康复期疼痛控制,Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29,3、围术期镇痛药物,阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼，地佐辛）弱阿片类药物(曲马多）NSAIDs（ 非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制剂）钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林）2受体激动剂（可乐定）NMDA受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬）局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）,临床常用镇痛药物,非甾体抗炎药(NSAIDs),弱阿片类曲马多,阿片类镇痛药,局部麻醉药,阿片类镇痛药概述,阿片类药物的作用机制,阿片类仍是治疗中至重度疼痛的经典药物中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用为主外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主,副作用,便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制: 严重时可出现呼吸停止、心脏停搏、死亡1,特殊问题,长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性突然中断使用可出现戒断症状,1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001.,阿片类药物带来的临床问题,阿片类药物无抗炎作用，不能抑制痛觉敏化，且疗效维持时间较短也制约阿片类药物的临床使用,局部麻醉药,止痛机制：弱阿片受体结合（与阿片受体亲和力为吗啡16000，止痛作用为吗啡当量剂量的110）和激动中枢 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用无呼吸抑制 无胃肠道损害 对心血管系统基本无影响主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg,弱阿片类曲马多,曲马多的临床运用,预防术中、术后寒战及躁动常规用于术后镇痛可以安全用于以下特殊病人 日间手术后镇痛口服 小儿术后镇痛 神经外科术后镇痛 老年病人术后镇痛 阿片耐药病人术后镇痛 肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 产科术后镇痛,NSAIDs 概 述,是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一,NSAIDs在多模式镇痛中的作用,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,NSAIDs减少致痛物质的释放降低神经末梢的兴奋性,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,NSAIDs概述,NSAIDS使用时机直接影响患者术后康复术前使用NSAIDS防止痛觉过敏发生术后即刻使用NSAIDS有效控制术后疼痛,应用NSAIDs的主要指征与注意事项,中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用,NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量不同时使用两种药物，上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)禁用,主要指征,注意事项,对围术期镇痛的思考,Question?,抑制超敏才可以从根本上解除疼痛,组织损伤使损伤细胞释放炎症介质炎症介质或物质作用于外周神经末稍，使高阈值伤害性感觉器初级感觉神经元的传导敏感性增加(外周敏感化) 组织损伤后，伤害性刺激作用于相应的受体，致使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高，即（中枢敏感化 ),抑制超敏才可以从根本上解除疼痛,阿片类药物只能缓解疼痛症状,抑制超敏，才能根本镇痛！,正常疼痛感受曲线,手术创伤,刺激强度,痛觉异常,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉敏化,0.9,9.2,1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13,10,6,8,4,2,0,手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移,痛觉超敏,疼痛强度,围手术期镇痛新模式、新理念,最新出版的疼痛药物治疗学及最新发表的骨科常见疼痛的处理专家建议均指出围手术期镇痛原则为：多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛,发挥镇痛协同或相加 作用降低单一用药的剂量 和不良反应提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间,提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗,治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果,多模式镇痛,及早开始镇痛,个体化镇痛,1.徐建国等,疼痛药物治疗学2007:2642.邱贵兴等,中华骨科杂志2008(1):78-81,术后疼痛治疗,www.R,QIBO,4、不同手术的围术期镇痛,我院麻醉科简介,科室人员：107人29个手术间择期手术1600-1700台/月，术后镇痛1000余例/月日间手术（含无痛内镜,无痛宫腔镜， 无痛人流，无痛痔瘘手术） 1600余台/月,我院麻醉科简介,我科术后疼痛治疗,微创手术: 手术方式的改变，微创手术量增加，提示术后镇痛方式需要我们重新思考全麻比例：我院全麻比例已达60以上，术后的镇痛方式可能静脉镇痛会增多，在镇痛调查过程中有呼吸抑制的发生，这是尤其需要注意的问题,我科术后疼痛治疗,我科术后镇痛管理的相关规定责任麻醉医生负责制术前谈话签字要详细客观镇痛泵药物配方由科室讨论制定，责任麻醉医生可根据病人情况和手术方式适当调整“三核对”制度术后镇痛会诊要及时,www.R,QIBO,硬膜外与静脉镇痛之间的选择,年龄: 婴幼儿与椎管内麻醉有困难的应选择静脉镇痛手术部位:头颈部手术使用静脉镇痛患者配合情况配合的患者可选择硬膜外镇痛某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用硬膜外镇痛较好,硬膜外与静脉镇痛的比较,围术期镇痛病例,病例1、女性，55岁，60kg,在全麻下行“腰4/5椎间盘摘除术”既往有腰痛病史10余年病史，术前疼痛明显，VAS评分4分镇痛方案：1、术前3天口服对布洛芬和曲马多控制疼痛2、切皮前，氟比洛芬酯50mgivgtt3、手术结束前30min,给予曲马多100mgivgtt4、术毕开启 PCIA泵，配方为：氟比洛芬酯200mg+芬太尼0.5mg(48h)5、术后48h后改为口服对布洛芬或曲马多,围术期