普胸手术患者围术期麻醉管理

胸科手术患者围术期麻醉管理,河南省肿瘤医院 麻醉科卢锡华,2018/1/25,内容提纲,2018/1/25,气管、隆突成型食管、贲门恶性肿瘤切除,开胸手术,胸腔镜手术,其他微创手术,肺的手术（如肺大泡、肺减容术及肺移植手术）、纵膈肿瘤切除、胸腺瘤切除(重症肌无力)、胸部交感链切除、食管良性疾病,纵隔镜手术气管内微创手术（硬气管镜手术、EBUS-TBNA）,常见的胸外科手术,2018/1/25,开胸围术期特有的并发症,发生率为15%-20%病死率3%- 4%。 其它手术以心血管并发症为多见，是早期并发症及死亡的主要原因，心脏并发症主要为心律失常与缺血发生率为10%15%（Ann Thorac Surg 1998；46：549）,2018/1/25,麻醉医师在胸科手术中所担负的职责,了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症明确术式：肺袖式切除或肺段切除术后肺功能与功能性肺实质保留量有关术前评估，估计手术危险性依据危险性制定围术期策略改善高危患者结局,2018/1/25,评估的具体内容是否是高危能否耐受手术是否能拔管是否有并发症，长期存活？,术前评估,2018/1/25,临床常用于评估的检查静态肺功能用力肺活量（FVC）第一秒用力呼气量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC %）最大呼气中期流速（MEEF）流速-容量环（FVL）分钟最大通气量（MVV）,2018/1/25,最常用于评估的指标第一秒用力呼气量FEV1、FEV1%预计值 用性别、年龄、体重、身高来校正一秒率（FEV1/FVC %） 肺切除的部位、大小、功能术后FEV1%预测值(predicted postopreative FEV1,ppoFEV1%) ppoFEV1%=术前FEV1% （1切除的功能肺组织所占的百分数）Slinger P D, Johnston M R. Preoperative assessment: an anesthesiologists perspectiveJ. Thoracic surgery clinics, 2005, 15(1): 11-25.,肺段总的亚段=42,举例：右下肺叶切除术术后FEV1降低值=12/42(29%),图示：每个肺叶的亚段数量被用来计算术后肺功能的预测值。例如术前FEV1（或DLco）为正常值70%的患者在右下肺叶切除术后的FEV1预测值为70%（129/100）=50%,2018/1/25,ppoFEV1%与死亡率、肺并发症的研究：ppoFEV1% 40%未见死亡病例，ppoFEV1% 40%预计值中危 ppoFEV1% =30% 40%预计值高危 ppoFEV1% 50%预计值ppoFEV1% 40%预计值（ 0.8L）PaCO2 40%)MVVRV/TLCFVC,心肺储备功能VO2max15ml/kg/min呼吸锻炼爬楼梯试验2段6min行走测试SpO2下降40%)PaO260mmHgPaCO250mmHg,“三条腿”评估系统,2018/1/25,一氧化碳弥散率DLCO：衡量气体交换量的最有效指标与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关 无创，测试简单，多数肺功能试验室用Spirometry和Plethysmography可测出DLCO是有效的预计肺切除术后并发症的指标，DLCO 50% FEV1 2.0 L 全肺切除MVV 40% FEV1 1.0 L 肺叶切除MVV 40% FEV1 0.6 L 楔形切除，肺段切除VC 70% 无风险MVV 69%50% 慎重MVV 49%30% 避免手术MVV 30% 禁忌手术,2018/1/25,最大氧耗量（VO2max） 当患者运动达到极限时，其耗氧量VO2不再随着功率的上升而发生改变，此时的VO2称为VO2max。 临床上考虑到安全因素，只让患者做亚极量运动，运动终止时的VO2称VO2peak,VO2peak 20 ml/kg/min中危 VO2max =1520 ml/kg/min高危 VO2max 15 ml/kg/min 最大氧耗量（VO2max） 是预测肺切除术后结局的最有效指标。,Weisman I M. Cardiopulmonary exercise testing in the preoperative assessment for lung resection surgeryC/Seminars in thoracic and cardiovascular surgery. WB Saunders, 2001, 13(2): 116-125.,2018/1/25,医院有条件VO2max 10 ml/kg/min的患者则进一步根据患者的肺通气灌注(V/Q)扫描图结果判定手术指证：仅病变肺存在通气/血流比例失调，可考虑手术；(ppoFEV1,ppoDLCO,VO2max)术前FEV1%或DLco20 ml/kg/min2段 VO2max =12 ml/kg/min3段 术后发病率及死亡率显著降低4%，发病率和死亡率增加。,Ninan M, Sommers K E, Landreneau R J, et al. Standardized exercise oximetry predicts postpneumonectomy outcomeJ. The Annals of thoracic surgery, 1997, 64(2): 328-333.,2018/1/25,有用吗？虽朴素但有用；登楼超过3段，步行 1英里运动过程中SpO2下降15 ml/kg/min,术前的运动能力是判断老年患者开胸手术预后的最好的预测指标。,2018/1/25,心肺危险指数（CPRI）,CPRI 4时有73%的患者出现术后并发症，而CPRI 4时仅有11%患者出现术后并发症；CPRI 4作为预测术后并发症的敏感度达73%，特异性达89%。,2018/1/25,镇静后有无潜在面罩通气困难的危险是否需要气管切开开放气道是否需要清醒插管若选择全麻下插管，在诱导期间是否需要保留自主呼吸。,气道评估,2018/1/25,胸片上可见到能影响麻醉管理的重要征象,2018/1/25,2018/1/25,伴随病情心肌缺血,除了标准的病史、体检以及心电图检查外，对于所有胸科手术患者术前常规进行心脏病筛查似乎并不划算。非侵入性检查适用于以下心脏病风险的患者高度风险（不稳定型心肌缺血、近期有心肌梗死、严重瓣膜病变、明显的心律失常）中度风险（稳定型心绞痛、既往有心肌梗死、有慢性充血性心力衰竭或糖尿病史）严重冠状动脉疾病的患者考虑：术前或术中进行最优的药物治疗冠状动脉支架植入术冠状动脉搭桥,择期肺切除术在围术期心肌缺血方面被认为是”中危手术”。,2018/1/25,心肌梗死后4至6周且经治疗病情稳定的患者可考虑接受手术；冠脉支架术后进行胸科手术的恰当时间建议应延迟至能暂停使用主要的抗血小板药物（阿司匹林除外）时再进行。植入裸金属支架者手术需延迟3个月；植入药物支架者手术需延迟6个月以上；在没有禁忌症的情况下，可以预防性应用-受体阻滞剂可降低围术期心肌缺血风险。,伴随病情心肌梗死,Howard-Alpe G M, De Bono J, Hudsmith L, et al. Coronary artery stents and non-cardiac surgeryJ. British journal of anaesthesia, 2007, 98(5): 560-574.,2018/1/25,伴随病情心律失常,肺切除术后第一周心律失常的发生率为30%50%，在所有心律失常中，60%70%为房颤。抗心律失常药物地高辛-受体阻滞剂维拉帕米胺碘酮地尔硫卓预防开胸手术后心律失常的最有效药物。胸段硬膜外镇痛可降低心律失常的发生率及严重程度。 可能与延长心肌不应期、降低心室舒张期压力并改善心内膜/心外膜血流比值有关。,Ritchie A J, Bowe P, Gibbons J R P. Prophylactic digitalization for thoracotomy: a reassessmentJ. The Annals of thoracic surgery, 1990, 50(1): 86-88.,2018/1/25,伴随病情高龄,对于高龄患者，开胸手术应视为高危手术，尤其注意心脏并发症及心肺功能评估；一项研究表明，8092岁年龄组的患者手术死亡率是3%;与较年轻组患者相比，老年组患者呼吸系统并发症的发生率（40%）增加了一倍，心律失常的发生率是年轻患者组的3倍。,Osaki T, Shirakusa T, Kodate M, et al. Surgical treatment of lung cancer in the octogenarianJ. The Annals of thoracic surgery, 1994, 57(1): 188-192.,2018/1/25,低风险,风险增加,老年患者胸科（非心脏）手术术前心脏评估的流程,2018/1/25,伴随病情肾功能不全,开胸手术术后出现血清肌酐浓度显著升高的患者组围术期死亡率是19%；应用NSAIDs药物要慎重；术中液体管理很重要。,2018/1/25,增加开胸手术后肾脏损伤的危险因素,主要因素 肾脏损伤病史 利尿治疗全肺切除术后感染失血须输血,次要因素手术前高血压化疗缺血性心脏病术后少尿33ml/hrNSAIDS,全肺切除病人死亡率高，由于肾衰或肺水肿而须强调液体处理的重要性,2018/1/25,伴随病情COPD,包括：肺气肿，外周气道疾病以及慢性支气管炎；FEV1% 50%， II期 35% 50%， III期 35%。,2018/1/25,COPD患者尤其痰多的患者术前实施物理治疗可以降低术后肺部并发症；咳嗽和深呼吸锻炼腹式呼吸激励性肺量计锻炼PEEP持续呼吸道正压（CPAP） 4周的胸科手术患者肺部并发症的发生率下降；戒烟812周 小气道功能明显改善 痰量减少,Vaporciyan A A, Merriman K W, Ece F, et al. Incidence of major pulmonary morbidity after pneumonectomy: association with timing of smoking cessationJ. The Annals of thoracic surgery, 2002, 73(2): 420-426.,2018/1/25,原发性肿瘤伴随症状,2018/1/25,4Ms:肿块效应（mass effects），代谢异常(metabolic abnormalitics)，转移(metastases)和药物治疗(medications),2018/1/25,伴随症状术前用药,支气管扩张药、抗高血压药、-受体阻滞剂不要随意停用；胃食管反流的患者术前常规口服抗酸剂、H2-受体阻滞剂或质子泵抑制剂；肺切除患者术前不常规应用镇静药或者镇痛药；入手室术前预防性使用抗生素，考虑好过敏反应的处理。平诊手术停服利血平一周，请心内科会诊换用其他降血压药物；合并糖尿病者术前用胰岛素控制空腹血糖在 610mmol/L范围；,2018/1/25,麻醉方法,全身麻醉TIVA（TCI）吸入全身麻醉静吸复合联合麻醉全麻+硬膜外全麻+神经阻滞（肋间，椎旁）硬膜外,这些我们都知道,2018/1/25,管理目标,总体位置好双腔管的选择： 95%左侧解决纤支镜：术前，定位，变动体位隔离好通气好氧合好,气管套囊注气26 ml 后套囊压25 cmH2O气道峰压达到30 cmH2O 时无漏气现象,支气管套囊注气13 ml 后套囊压20 cmH2O气道峰压达到30 cmH2O 时两肺隔离良好,选择适宜 DLT 的条件,左侧,右侧,管端顺利进入支气管内,DLT 型号选择X线胸片气管内径测量值 19 mm 41 Fr / 45 Fr 17 mm 39 Fr 15 mm 37 Fr 13 mm 35 Fr 11 mm 32 Fr / 30 Fr 910 mm 28 Fr,首次插管适合者90.3%,回归方程（成人）导管Fr = 27 + 0.7气管内径测量值 (mm),2018/1/25,术中监测,常规监测：HR、BP、ECG、SpO2、尿量和气道阻力 。氧合SpO2PaO2二氧化碳监测PETCO2(肺灌注及心排出量，气管导管是否通畅无阻)PaCO2,2018/1/25,术中监测,体位神经血管并发症,2018/1/25,体温手术暴露面积大，热量的蒸发和辐射可使体温明显降低；尤其老年或婴幼儿患者，低体温时人体的多数生理功能如HPV均受抑制；提高手术室环境温度，流体加温、空气加温器。,术中监测,2018/1/25,直接动脉穿刺测压 ：可准确而快速地反映血压变化，同时还为采集血气标本等提供了方便 中心静脉穿刺置管: 部分患儿，如合并有先天性心脏病，全身情况差体液失衡严重，术中估计出血量较大和外周静脉通道不能很好建立或过细不能满足需要时。肺动脉导管纤支镜检查持续肺量测定（旁流式肺量计）经食管超声心动图,术中监测,2018/1/25,2018/1/25,2018/1/25,传统单肺通气时机械通气的设置VT： 810 ml/kgRR： 1215 次/minFiO2： 100 %调整呼吸频率，使PaCO2 = 40 mmHg,保护性通气策略,2018/1/25,单肺通气遇到的主要问题,非通气侧肺的 “萎陷伤（不张伤）”通气侧肺如果使用大潮气量：气压伤和容量伤 ALI小潮气量：肺不张或微小肺不张高浓度氧：ALI和术后肺不张的发生率增加低浓度氧：术中低氧血症呼吸频率：过快易致呼气时间不足而诱发气体陷闭和内源性呼气末正压,单肺通气的问题：低氧血症和肺损伤,2018/1/25,麻醉中保护性通气策略,每年全球约有2.5亿患者接受全麻来源于重症监护通气策略区别于ICU的保护性通气策略,2018/1/25,麻醉中保护性通气策略,1Szegedi L L, Bardoczky G I, Engelman E E, et al. Airway pressure changes during one-lung ventilationJ. Anesthesia & Analgesia, 1997, 84(5): 1034-1037.,2018/1/25,小潮气量（56ml/kg）PEEP（5cmH2O）注意：气道峰压超过40cmH2O可能会导致单肺通气期间通气侧肺过度充气损伤。,2018/1/25,应用现状,联合使用肺复张发和低VT通气策略可使接受全身麻醉的患者受益；单独使用低VT通气策略反而导致患者出现进行性肺不张，从而降低肺顺应性影响肺氧合作用；ARDS危重患者保护性通气策略已写入相关指南，正常肺功能患者还存在争议。,2018/1/25,从麻醉诱导到 OLV管理,麻醉诱导前预先吸入纯氧，尽可能的高流量，单肺通气前建议纯氧通气气管插管后实施肺复张策略，30cm H2O持续10秒使用标准体重潮气量6-8 mL/kgPEEP 310 cm H2O,2018/1/25,单肺通气管理,OLV 潮气量 4-6 mL/kg of IBWPEEP 310OLV开始吸入0.50.8氧，调整吸入氧浓度维持SpO2 92-96%肺复张手法的应用peak pressure30 cm H2O Plateau pressure 60%）术中持续吸入高浓度氧术中长时间吸入高浓度（ 60%）N2O干燥、温度较低的麻醉气体呼吸模式持续并且毫无变化的IPPV术中、术后的呼吸管理方式,2018/1/25,麻醉期间使用不同浓度氧与肺不张,2018/1/25,建议：术中减少肺不张的措施,常规给氧去氮（FiO2 80 100%），增加插管安全性插管后施行“肺复张手法”：类似咽鼓管充气检查法，保持双肺呼气末压力在20cmH2O持续1520秒106降低吸入氧浓度至30 40%（空氧混合）避免长时间使用N2O（笑气）术中间断给予“深呼吸”谨慎使用PEEP采用“肺复张手法”后避免吸入高浓度（ 80%）氧术毕拔管前给予“肺复张手法”处理尽可能减少拔管前给予纯氧和气道内吸引,2018/1/25,全麻患者应用PEEP,全麻时适宜的PEEP能减少并逆转通气侧肺不张，但并不能改善气体交换但对肥胖患者PEEP可改善气体交换全身麻醉中常规应用存在争议单肺通气期间常规应用,2018/1/25,PEEP对正常患者影响,对于正常患者，麻醉状态下双肺通气期间加用PEEP无明显影响,2018/1/25,轻度阻塞性气道疾病患者PEEP的影响,对于合并轻度阻塞性气道疾病的吸烟患者全麻下加用PEEP可明显改善肺不张，但对通气血流比无改善,2018/1/25,吸入室温医用气体对患者的影响,气道干燥，痰液粘稠影响病人气道黏膜的纤毛功能术后肺不张或微小肺不张发生率 术中体温降低术后肺部并发症（PPCs）的发生率 ,2018/1/25,干燥的气体使纤毛上皮脱落,正常,吸入干燥气体10h,2018/1/25,如何解决？,湿热交换器（HME）呼吸机安装加温模块,2018/1/25,效果如何？,HME的效果吸入气体的温度达 28 30RH 100%，AH 28 mg H2O/L回路管道中积水明显减少，但不能完全消失吸入气体经过滤后颗粒物质和细菌减少加温模块的效果吸入气体温暖湿润回路管道中积水现象消失无过滤效果,2018/1/25,单肺通气期间低氧血症的处理,单肺通气时低氧血症的可能原因 导管位置不正确，一旦发生低氧，首先须检查导管位置； 通气不足，分泌物血液堵塞导管。肺通气量、潮气量（ VT）大于 14ml /kg可使肺泡平均压升高，继之肺血管受压使肺血流返至萎陷肺；VT小于8ml/kg可使气道闭合和肺内分流增加，潮气量不足可影响氧合,胸科手术单肺通气期间低氧血症最低限目前公认为：SpO290%,PaO260mmHg;但对于合并心脑血管疾病或者贫血或心肺储备低的患者，这个标准应更高。,2018/1/25, 单肺通气对通气功能的影响：术侧肺无通气，肺内分流增加，从而使 PaO2下降，通气侧肺的VQ比值异常导致PaO2下降侧卧位时，受重力影响，下肺血流多于上肺，故有利改善低氧血症但是剖胸后下肺不仅受纵隔和心脏重力压迫，且横隔抬高，下肺顺应性低于上肺，闭合气量明显增加，功能残气量减少，V/Q比值下降，如通气稍有不足，易发生肺不张，从而导致 PaO2下降；,2018/1/25, 缺氧性肺血管收缩（HPV）受到抑制：无通气侧肺的HPV有利于减少分流，但受许多因素影响，例如血管扩张药（硝酸甘袖、硝普钠等）及吸入麻醉药（氟烷、安氟醚、异氟醚及七氟醚等）均直接抑制HPV，通气侧肺吸入100氧可促进非通气侧肺HPV； 选用不合适的麻醉方法：如N2O麻醉时，吸入氧浓度较难提高，易致低氧血症。含氟类吸入麻醉药可通过抑制HPV及影响心排血量而影响PaO2。,2018/1/25,血流动力学异常:血压,血容量,麻醉深度,右室功能,是否异常? 心排量的减少,开胸后的生理改变，手术操作及使用麻醉药等均可致心排血量的减少； 非肺部手术（如食道或胸主动脉瘤等）低氧血症发生率高于肺部手术；右肺血液多于左肺约10，故右肺手术低氧气血症多于左肺。,2018/1/25,单肺通气低氧血症的对策1再次检查导管位置及有无堵塞、扭曲。在更改体位后双腔管移位，更改体位后应重新检查双腔支气管插管的位置是否正确。外科医师在台上可直接帮助调整位置。监测气道压峰压、潮气量和呼出二氧化碳波形，可发现气道阻塞或因DLT位置不适宜低潮气量造成的气体交换不足。气道在40cmH2O以下是可以被接受的。,2018/1/25,2尝试改换通气模式PCV 在 气道内峰压(PCV可降低4%-35%)平台压肺内分流三方面低于VCV3只要有可能就应尽可能维持双肺通气。4血流动力学异常的纠正,2018/1/25,5. 当需要单肺通气时，吸入氧浓度提高到1.0可以增加安全性以保护机体抵抗缺氧。潮气量应保持在10-12mg/kg，维持通气频率保持PaCO2在353mmHg。在功能残气量降低的肺:低潮气量可引起肺膨胀不全而增加肺内分流程度。高潮气量可将血流压迫移向非通气肺可增加肺内分流。,2018/1/25,6在非通气侧肺用CPAP（5-10cmH2O）联合通气侧肺用PEEP。最有效的提升PaO2的方法，非通气侧肺用10cmH2O的持续气道内正压(CPAP10)，它包括了在正压下持续氧气吹入以保持安静的肺并可防止肺泡的完全萎陷。CPAP的有效性并不是在于其继发性正压效应，可能是由于其造成的血流分布，增加了通气侧的扩张肺泡的血流灌注，使气体交换得到了改善。在正压通气下过度充气到非通气侧肺并不能改善PaO2。PEEP的有效性可能是继发于不张肺泡的开放。,2018/1/25,7在单肺通气期间低氧血症经上述处理的方法有时不能奏效，此时应在外科的协作下对非通气侧肺进行间断通气。如果为全肺切除术病人，可结扎肺动脉以限制到无通气肺的血流。8当稳定的病人出现异常情况时，应行双肺通气直至问题解决。9.当采用静脉麻醉或者吸入麻醉药浓度 1MAC时，单肺通气期间很少发生低氧血症。,2018/1/25,2018/1/25,其他常见问题的识别和处理,手术侧肺仍有通气 夹错Y型气管道管端导管的位置变浅，支气管端仍在主气管内导管的位置扭曲，进入另一侧支气管内借助于纤维支气管镜检查导管位置假如导管连接及正确但非通气侧肺仍有通气，此时应考虑支气管套囊充盈不足或破裂。,2018/1/25,常见问题的识别和处理,非通气侧肺没有通气也没有萎陷 这种情况有患者方面的原因，也有导管方面的原因，不论是哪种原因，非通气侧肺气道肯定存在不同程度闭塞患者因素 伴有哮喘或肺气肿的患者，其肺萎陷需要515 min。支气管内有阻塞性病变阻碍了肺快速萎陷，因此只有当肺泡内气体吸收后该肺才可萎陷。若肺发生炎症或感染，肺组织与胸壁粘连，导致肺部分萎陷或完全不能萎陷。,2018/1/25,常见问题的识别和处理,导管因素 如果导管插入过浅，支气管套囊横跨于隆突上而阻塞了非通气侧肺支气管导管开口，结果影响肺萎陷；假如到位导管的支气管套囊过度充气，也可阻塞非通气侧肺支气管导管开口。借用纤维支气管镜在直视下确定套囊位置和充盈程度。,2018/1/25,常见问题的识别和处理,ETCO2低而血气分析示高碳酸血症 a.当通气侧肺通气良好，非通气侧肺完全萎陷时，出现这种情况可能是由于呼气潮气量不足或气道高阻力引起；b.ETCO2显著降低可能是因为呼气时间过短，CO2不能完全排出，解决方法:延长呼气时间和降低呼吸频率，这样难免会降低分钟通气量。,2018/1/25,常见问题的识别和处理,c.由于通气侧肺顺应性低，故为了保证分钟通气量而增大潮气量，会导致已经升高的气道阻力进一步上升。d.可能是支气管套囊漏气造成ETCO2降低，因此通过气囊充气或调整导管位置可排除这方面原因。e.ETCO2显著降低有时要考虑仪器因素及其他影响因素，不一定真正反映肺泡CO2浓度。f.PaCO2中度升高并不可怕。严重通气困难患者时，可以允许中度高碳酸血症存在。,2018/1/25,支气管痉挛及气道阻力增加单肺期间支气管痉挛是引起胸内压增加的重要因素。原因：麻醉过浅或肌松不足产生呼吸机不同步。此时气道内压增加影响肺通气与回心血量致低血压，应加深麻醉。慢性炎症或过敏性因素，及时应用解除支气管痉挛药物，必要时应用激素如地塞米松。,常见问题的识别和处理,2018/1/25,常见问题的识别和处理,自体PEEP: 机械呼吸时（尽管未用呼气末正压）而呼气末由于气体陷闭在肺泡内产生正压及胸内正压称为自体PEEP或内源性呼气末正压。特点:呼气时间不足，呼气末结束之前，下一次吸气已开始，致呼吸道内为正压。常见于呼衰病人，控制呼吸和麻醉期间正常自体PEEP应为0或2cmH2O。麻醉过浅或肌松不足产生呼吸机不同步亦可产生自体PEEP。,2018/1/25,常见问题的识别和处理,呼吸道内吸引时注意点:如麻醉偏浅,应适当加深麻醉每次吸引的时间一般在成人不宜超过10秒吸引间歇期内吸氧，避免发生急性缺氧吸引负压不应超过25cmH2O吸引管外径不超过气管导管内径的1/2吸引操作应基本符合无菌要求吸引要及时,2018/1/25,苏醒期管理,关胸前逐渐加压至30cmH2O 膨肺， 使不张的肺再次充气，且能找出明显的漏气。密切观察是否发生复张性肺水肿，肺血管渗透性增加是复张性肺水肿的主要原因萎陷肺的复张速度和持续时间对复张性肺水肿的发生同样重要复张时有巨大胸内负压、肺毛细血管压和肺血管流量增加。,2018/1/25,苏醒期管理,复张性肺水肿：原因: 慢性或亚急性气胸、胸腔积液快速引流和胸内巨大包块切除后，被压缩的肺突然扩张，由于长期的肺不张和慢性炎症反应，大量炎性介质聚集，可能还有再灌注损伤的参与，受压部位毛细血管通透性增加，大量液体渗漏至组织间隙导致肺水肿。被压迫肺在扩张时产生负压吸引血管内液体到组织间隙也可能为复张性肺水肿产生的机制之一。预防复张性肺水肿的主要措施是减慢纠正升高的胸内压以降低肺复张的速度。术中主要以胶体液输入为主，且严格控制量出为入；以及缓慢、逐渐地使肺复张。一旦发生复张性肺水肿，其治疗措施主要包括机械通气、PEEP、限制液体输入、应用利尿剂等。,2018/1/25,术后拔管期关注点,1、 气管内导管的拔除条件：自主呼吸完全恢复潮气量符合生理要求肌松药作用完全消失神志基本清醒循环稳定,2018/1/25,术后拔管期关注点,注意事项：拔管前继续机械通气或扶助呼吸，直至拔管。拔管前尽量吸净呼吸道内分泌物及血液，加压通气以配合术者建立术侧胸膜腔正常负压。支气管内插管或双腔管插管病人拔管前应把支气管导管退到气管内，或在双腔导管病人中改插单腔气管内导管。估计病重不能及时拔管或需较长时间辅助呼吸的患者，可在术后改口腔插管为鼻腔插管和在诱导时直接鼻插管。,2018/1/25,术后拔管期关注点,2、体位: 病人清醒后如仍需侧卧位，一般手术侧在上，以利于术侧余肺膨胀，向下可加剧缺氧但全肺切除的病人，手术侧应向下。3、 术后镇痛以改善呼吸和全身其他状况。麻醉性镇痛药硬膜外连续镇痛PCA,2018/1/25,术后拔管期关注点,4、 常规给氧,避免病人SpO2下降:全麻药的残留影响胸痛插管的刺激呼吸道分泌物增加手术操作所致的肺充血等,2018/1/25,图示以术前评估与术中切除的功能性肺组织为指导的麻醉管理1Slinger P D, Johnston M R. Preoperative assessment: an anesthesiologists perspectiveJ. Thoracic surgery clinics, 2005, 15(1): 11-25.,2018/1/25,液体管理,静脉给予过多液体可造成肺内分流增加，导致下肺肺水肿在单肺通气期间，需要精确的容量管理在肺切除术麻醉过程中，静脉补液仅以维持和补充液体丢失为主在腹部或其他类型手术存在的“第三间隙”丢失，在开胸手术时理论上没有丢失，也没有良好证据证明有丢失；普遍接受的；理念是“不要将下肺淹没”！,2018/1/25,2018/1/25,术后管理,预防早期严重并发症呼吸衰竭心脏疝肩痛开胸术后同侧肩痛，考虑膈肌受到刺激后有膈神经传入而引起的牵涉痛；胸段硬膜外镇痛无法缓解，需要联用非甾体抗炎药物；短暂的，术后第二天可以缓解；膈神经浸润和肌间沟臂丛神经阻滞可能有效。,2018/1/25,开胸后神经痛和慢性切口疼痛 可通过预防性神经阻滞和手术损伤的神经末梢及背角细胞脱敏等方法来预防。,图示： 三种不同镇痛方法对开胸术后2个月、6个月时患者诉切口疼痛的百分比的影响的比较。Pre-TEA表示患者术前、术中和术后通过胸段硬膜外注入局麻药和阿片类镇痛；Post-TEA表示只在术后通过胸段硬膜外注入局麻药和阿片类镇痛；IV-PCA表示术后使用静脉患者自控阿片类药物镇痛。术前使用TEA组，其短期和长期疼痛者比例低于IV-PCA组。,1Sentrk M, zcan P E, Talu G K, et al. The effects of three different analgesia techniques on long-term postthoracotomy painJ. Anesthesia & Analgesia, 2002, 94(1): 11-15.,2018/1/25,胸科手术患者发病与死亡的主要原因呼吸系统并发症发生率15%20%肺不张肺炎呼吸衰竭心脏并发症发生率10%15%心律不齐心肌缺血,术后镇痛,完善的镇痛管理是胸科手术后呼吸道并发症减少的主要原因。,1Licker M J, Widikker I, Robert J, et al. Operative mortality and respiratory complications after lung resection for cancer: impact of chronic obstructive pulmonary disease and time trendsJ. The Annals of thoracic surgery, 2006, 81(5): 1830-1837.,2018/1/25,术后镇痛,在麻醉药镇痛的基础上联合加用椎管内阻滞、椎旁阻滞和抗炎药比单独使用阿片类药物镇痛效果更优；已有文献证明硬膜外技术能降低高风险患者开胸术后发生呼吸系统并发症的风险.持续椎旁阻滞镇痛效果较好，且出现阻滞失败和副作用的几率较低。,1Licker M J, Widikker I, Robert J, et al. Operative mortality and respiratory complications after lung resection for cancer: impact of chronic obstructive pulmonary disease and time trendsJ. The Annals of thoracic surgery, 2006, 81(5): 1830-1837.,2018/1/25,开胸手术后疼痛感觉传入的多个来源：切口（肋间神经T4T6）胸腔引流口（肋间神经T7T8）纵膈胸膜（迷走神经）中央膈胸膜（膈神经，C3C5）同侧神经（臂丛）,1Scawn N D A, Pennefather S H, Soorae A, et al. Ipsilateral shoulder pain after thoracotomy with epidural analgesia: the influence of phrenic nerve infiltration with lidocaineJ.