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文档简介

口腔健康的调查问卷1、您的性别是？（ ）A、男 B、女2、在过去的一年内，你有过以下情况吗？（在你的选择下画）没有偶尔有有时候有经常有牙龈（牙床）出血牙齿疼痛牙齿过敏牙齿碰伤 3、请在你的选择下画。每天2次每天1次每周26次每周1次每月13次很少/从不新鲜水果饼干、蛋糕、面包等甜点心糖果、巧克力橙汁、苹果汁等果汁可乐、雪碧含糖牛奶/酸奶/奶粉4、你用下面的方法清洁牙齿吗？（请在你的选择下画）每天2次每天1次每周26次每周1次每月13次很少/从不没听过刷牙牙签牙线5、如果你牙齿有洞，但不痛，你会去找医生看吗？（ ）A、会去 B、不会去 C、不知道6、下列关于刷牙的描述哪种更符合你？ （ ）A、早晚各一次 B、每天只在晚上刷牙 C、早中晚各一次 D、只要吃完东西就刷牙7、 每次刷牙你用多长时间？ （ ）A、小于1分钟 B、1分钟到2分钟 C、2分钟到3分钟 D、3分钟以上8、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面？（ ）A、是 B、否9、在选购牙膏的时候会注重牙膏的哪些功效？ （ ）A、洁白牙齿 B、防止牙龈疾病(牙龈出血牙龈肿痛) C、清新口气 D、其他10、你上次看牙医距现在多长时间？（ ）A、没有 B、2年以上 C、12年 D、612个月 E、不到6个月11、您在过去的一年里，是否接受过专业人员的口腔保健指导？ A、是 B、否12、看牙医的原因是（可多选）（ ）A、牙痛 B、出血 C、牙齿松动 D、缺牙 E、美容 F、定期做口腔健康检查 G、接受预防性措施（涂氟等） H、重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）13、在过去的一年内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多大？（在你的选择下画）很影响有影响基本不影响很不影响不清楚吃东西（包括咬/嚼吞咽）发音外貌自尊或感觉不如别人社交行为或接触其他人14、您对自身口腔健康状况的判断： A、健康无病 B、轻度疾病 C、重度疾病 D、自己不清楚15、以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何？（在你的选择下画）、很同意同意无所谓不同意很不同意口腔健康对自己的生
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