手术部位感染的预防与控制

手术部位感染的预防与控制,徐秋平,几个容易混淆的基本概念炎症与感染定植与感染发热、炎症、感染,炎症具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应血管反应是炎症过程的主要特征和防御的中心环节损伤与抗损伤贯穿炎症反应全过程,炎症的原因病原体（生物性）微生物、寄生虫损伤（物理、化学）机械、热力、放射、 电、化学毒物缺血 坏死组织免疫性 变态反应、免疫异常,定 植微生物在人体体内一定生境或解剖位置落脚或存活但不引起疾病的状态,感 染病原体进入人体增殖并与机体相互斗争的过程是病因、宿主、环境三角的动态相持过程医院感染、社区感染、医疗保健相关感染,炎症是感染的表现感染是炎症的生物学原因不是所有的炎症都是感染,手术切口的分类清洁切口清洁污染切口污染切口污秽（感染）切口,清洁切口手术切口不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部，无创伤、无感染、无炎症以及闭合性创伤手术符合上述条件者,清洁-污染切口手术涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道但无明显污染，泌尿生殖道手术时尿培养阴性，肝胆手术时胆汁培养阴性。例如无感染且顺利完成的胆道、阑尾、阴道、口咽部等手术属于此类。,污染切口开放的新鲜切口术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者涉及泌尿生殖道且有尿培养阳性的手术，胆汁培养阳性的胆道手术胃肠道内容物有明显溢出污染手术进入急性炎症区但未化脓区域切口,污秽（感染）切口有坏死组织、异物、排泄物污染的切口，脏器穿孔，急性化脓性细菌性炎症,手术部位感染表浅手术切口感染深部手术切口感染器官（或腔隙）感染,医院感染诊断标准,医院感染定义是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染的;但不包括入院时已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于30天内临床诊断具有下列情况之一即可诊断表浅切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物临床医师诊断的表浅切口感染病原学诊断临床诊断基础上细菌培养阳性说明：1、创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准2、切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。3、切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。,深部手术切口感染无植入物手术后30天，有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染临床诊断符合上述规定并具有下述四条之一即可诊断从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外自然裂开或由外科医师打开的切口有脓性分泌物或有发热38C，局部有疼痛或压痛再次手术探查经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据临床医师诊断的深部切口感染病原学诊断临床诊断基础上分泌物细菌培养阳性,器官（或腔隙）感染无植入物手术后30天，有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染临床诊断符合上述规定，并且具有下述三条之一即可诊断引流或穿刺有脓液再次手术探查经组织病理学或影像学检查发现涉及器官（或腔隙）感染的证据由临床医师诊断的器官（或腔隙）感染病原学诊断临床诊断基础上细菌培养阳性说明：临床和（或）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性亦可以诊断手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染经切口引流所致器官（或腔隙）感染，不需要再次手术者应视为深部切口感染,三类手术切口引起的感染仍属医院感染三类手术切口感染率高达30-40%,增加手术部位感染的因素 患者因素 手术因素 其他因素,患者因素年龄大肥胖营养不良糖尿病手术部位以外的感染吸烟免疫力系统的损伤术前住院天数,手术因素不恰当使用抗生素不恰当的皮肤准备不恰当的外科洗手手术室环境与设备手术技术手术衣和铺巾,其他因素体温吸氧浓度组织灌注量手术性质手术切口污染程度,手术切口感染发生的危险度清洁切口1.5-4.2清洁污染切口10污染切口10-20污秽切口20-40大于4小时的手术与小于2 小时的手术相比，前者是后者3倍营养不良危险性增加7倍急诊手术大于择期手术,预防手术部位感染手术前预防性使用抗生素维持正常血糖水平手术部位供氧充分手术部位准确备皮洗手良好的外科技巧缩短术前住院时间体温控制手术部位感染的监测,围手术期用药对抗菌药物要求：1、抗菌谱广2、半衰期长3、血药浓度高头孢唑啉最常用,使用方法：将药物带到手术室，切皮前30-60分钟静脉给予一个剂量抗菌药物，手术时间超过 3小时加用一次，出血量超过1500ml加用一次剖宫产在结扎脐带后给药万古霉素术前120分钟给药林可霉素600mg静脉滴注需大于30分钟，过快出现致死病例,用药原则,抗菌药物预防性应用的基本原则,一、内科及儿科预防用药1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,二、外科手术预防用药（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。,2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,4.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,原则一在感染危险性高或感染后果严重时应用（清洁污染切口、污染切口，部份清洁切口手术范围大、手术时间长、有植入物、免疫功能低下）,原则二手术用药时间不要太早，也不要太迟，切皮时药物在组织中达到高峰值抗感染药物给药时间对感染率的影响使用时间 早期 术前 术后早 术后晚感染率 3.8 0.6 1.4 3.3,原则三选择合适的抗菌药物，对葡萄球菌和链球菌效果好，血清半衰期长，组织穿透性好，毒性相对较小，价格相对便宜不推荐用于预防用药的抗菌药物3代头孢4代头孢理由：对葡萄球菌不及1代头孢 缺乏选择型抗菌谱 广泛使用产生耐药性 贵,原则四静脉给药，口服给药吸收不稳定根据病人体重确定给药剂量,原则五必要时手术中增加剂量次数手术时间长2-3小时失血量多，抗菌药物丧失,原则六手术后给药次数减至最低一般不超过24小时，最长不超过48小时,谨慎使用万古霉素,手术前的去毛去毛方法与时间与手术切口感染率的比较剃毛 5.6 刚好手术前 3.1脱毛 0.6 术前24小时内 7.1不剃不脱 0.6 术前24小时以前 20,毛发不影响手术操作时不剃毛，影响手术操作时采用剪毛或脱毛的方式，不用剃毛的方法，尽量在手术前进行,体温控制200例结肠直肠手术病人 对照组 常规手术体温护理（平均体温34.7C） 19 治疗组 主动加温（平均体温36.6C） 6,术后换药 严格遵守无菌技术操作,常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑,结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定,2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染,社港医院抗菌药物分类头孢一代 头孢噻吩 头孢拉定 头孢唑啉头孢二代 头孢呋辛 头孢西丁 头孢克洛头孢三代 头孢匹胺 头孢哌酮舒巴坦钠 头孢哌酮 头孢噻肟 头孢曲松喹诺酮类 左氧氟沙星 环丙沙星 氧氟沙星 氟哌酸青霉素类 氨氯西林 氨苄西林 青霉素 苯唑西林 氨苄西林舒巴坦钠 强必林 阿莫林 仑氨西林 安必仙林可霉素类 林可霉素 克林霉素硝基咪唑类 甲硝唑 替硝唑氨基糖甙类 小诺霉素 链霉素 庆大霉素 阿米卡星大环内酯类 阿奇霉素咪唑类抗真菌药 氟康唑 酮康唑,医院感染病例登记表 感染病人编号 入院日期 年 月 日住院号 出院日期 年 月 日姓 名 住院日数 日性别 男 女 诊断1、 年龄 岁 月 日 2、 3、 住院费用 元 预后 治愈 好转 无变化 恶化 死亡科室 床号 感染日期 年 月 日 感染部位 医院感染与原发病预后的关系 无影响 加重病情 促进死亡