疝的分类及腹股沟疝讲课

疝,体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点,缺损或孔隙进入另一部位,即称为疝.,疝的种类,一、腹外疝 股疝 斜疝 脐疝 切口疝等二、腹内疝 膈肌裂孔疝 网膜孔疝三、颅脑 枕骨大孔疝 小脑幕切迹疝四、其它 肌疝 （肌筋膜缺损形成）,主讲腹外疝,是由腹腔内的脏器或组织连同腹腹壁层经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成。,腹外疝的病因,腹壁强度降低腹内压的增高,腹壁强度降低的主要原因,1、某些组织穿过的部位先天薄弱如腹股沟管、股管、脐环2、腹白线发育不全3、手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩致腹壁组织强度降低,生物学研究发现,腹股沟疝的病人体内腱膜中胶原蛋白代谢紊乱，其主要氨基酸成分,羟脯氨酸含量减少，腹直肌前鞘中的成纤维细胞增生异常，超微结构中含有不规则的微纤维，因而影响腹壁强度。另外发现吸烟的直疝病人血浆中促弹性组织离解活性显著高于常人,腹内压增高,慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭正常人也有腹压增高，腹壁强度正常则不发生疝,疝的组成,疝囊 疝内容物 疝外被盖疝内容物通常以小肠为最多，见大网膜次之 ，盲肠 、阑尾、 横结肠、膀胱都可以进入疝囊,易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性,易复性疝内容物很容易回纳入腹腔难复性 疝内容物不能回纳或不能完全回纳腹腔内但并不引起严重症状者，称难复性疝疝内容物与疝患者粘连的如网膜，疝囊大疝内容物较多的。滑动性疝因疝内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜推向疝囊，以至盲肠阑尾乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，成滑动性疝，也属难复性疝嵌顿疝 疝门较小而腹内压力突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后疝囊颈收缩，将内容物卡住，不能回纳，称嵌顿疝 绞窄疝 嵌顿疝不能及时解除，肠系膜血管受压，血供减少最后阻断,介绍几种特殊的疝,Richter疝 肠管壁疝 既嵌顿物为部份肠管壁，肠腔未完全梗阻Littre疝 既嵌顿物为小肠憩室（Meckel)W疝 既嵌顿物有多个肠袢，肠袢之间的肠管可在腹腔Amyand hernia 疝内容物阑尾所具的性质，将Amyand疝分为四型：I型，正常阑尾；II型，疝囊内急性阑尾炎；III型，急性阑尾炎合并腹膜炎（疝囊积脓）；IV型，急性阑尾炎合并其他腹部病变。,Amyand疝,最早报道Amyand疝的是英国医生Claudius Amyand（1736年），他主刀了一例11岁男孩的腹股沟疝，特殊的是疝内容物为阑尾，且已坏死穿孔形成了粪瘘。Amyand医生切除了阑尾并做了疝修补，患儿最后得以康复。该病例报道发表于当时的伦敦皇家学会哲学学报，Amyand疝从此得以命名。,腹股沟疝,腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘一条水平线腹股疝分为直疝 斜疝两种,腹股沟管解剖,成人腹股沟管长度约为4-5cm，内容物男性为精索、女性为子宫圆韧带内、外两口，即深浅环，大小一般可容指尖，以内环为起点，走向，由外向内，由上向下，由深向浅斜行前壁 腹外斜肌腱膜、外1/3部份腹内斜肌后壁 腹横筋膜、内1/3部份联合腱上壁 腹内斜肌、弓状下缘下壁 腹股沟韧带、腔隙韧带,直疝三角,外侧边腹壁下动脉内侧边腹直肌外侧缘底边腹股沟韧带,股 管,股管是一个狭长形潜在性间隙，长约1015cm。股管有上、下两口，上口为股环，椭圆形，直径约125cm，上覆盖有股坏隔膜。股管前界是腹股沟韧带，内界是陷窝韧带，后界是耻骨梳韧带，外界是股静脉。股管下口为卵圆窝，在耻骨结节的下外侧约2cm处，是阔筋膜的一个缺陷，呈椭圆形，上有一层薄膜覆盖，称为筛状板。大隐静脉也在此穿过筛状板而汇入股静脉。,腹横筋膜,位于腹横肌深面,其下面部份的外侧1/2附着于腹股沟韧带，内侧1/2附着于耻骨梳韧带。腹横筋膜至腹股沟韧带向后游离缘处加厚形成髂耻束。现代疝修补术特别强调这一结构。在腹股沟中点上方2cm，腹壁下动脉外侧处男性精索女性子宫圆韧带穿腹横筋膜而形成卵圆孔裂隙，即内环。腹横筋膜由此向下包绕精索，成为精索内筋膜，深环内侧的横筋膜组织增厚称凹间韧带，在腹股沟内侧1/2腹横筋膜还覆盖着股动、静脉，并在腹股沟韧带后方伴随血管下行至股部。,腹股沟疝的发病机制,先天 胚胎早期睾丸位于腹膜后第2、3腰椎旁，以后渐下降，同时在未来的腹股沟管深环处带动腹膜、横筋膜以及各肌经腹股沟管逐渐下移，并推动皮而形成阴囊，随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸紧贴其后壁。鞘突下段在婴儿出生后不久成为睾丸固有鞘膜，其余部份自行萎缩而遗留一纤维索带，如鞘突不闭锁或闭锁不完全就成了先天性斜疝，右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧疝多见。,腹股沟疝的发病机制,后天 前面讲过了疝的发病原因，主要是腹壁强度薄弱或缺损。任何腹外疝都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损,腹股沟疝的临床表现和诊断,腹股沟区有突出的肿块，早期疝较小未进入阴囊不易诊断，病人除有肿块胀痛外并无其它症状，肿块常站立、行走、咳嗽、劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，降入阴囊或大阴唇，用手按肿块，嘱咳嗽有膨胀性冲击感，平卧休息，肿块可环纳回腹腔消失，指检外环口可扩大，指压内环口病人咳嗽、站立腹物不再出现,嵌顿疝 表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，还可伴有腹胀、呕吐、恶心、绞痛，如处理不及时则成绞窄性疝直疝 常见于老年人，耻骨结节上方半球形肿物直疝斜疝都有滑动性疝,鉴别诊断,睾丸鞘膜积液交通性鞘膜积液精索鞘膜积液隐睾、腹股沟下降不全的隐睾精索静脉曲张急性肠梗阻,治疗,非手术治疗1岁以内的婴儿可暂不手术，因为婴儿腹股可随生长逐渐强状，疝有自行消失的可能疝束疝压迫，婴幼儿、年长体弱无法耐受手术的病人社会上有打针治疗疝的，大部份是注射硬化剂等化学药品注射到疝囊颈部位，使其粘连起到治疗目的，本人见过很多打针无效来做手术的，打针导致正常解剖改变，甚至有结晶体出现，前年见过一个孩子，打针后硬化剂下坠到阴茎根部，出现感染坏死，其父母追悔莫及。,手术治疗的几种术式,疝囊高位结扎 婴幼儿的腹肌在发育过程中逐渐强壮而使腹壁加强，单纯结扎即可，不需施行修补Ferguson弗格逊法 加强前壁 腹外斜肌腱膜折叠Bassin巴西尼法 加强后壁 腹股沟韧带联合腱缝合Halsted哈斯特法 原Bassin法基础上精索移位皮下Mcvay麦克威法 原Bassin法基础上闭合了股管Shouldise肖尔代斯法 后壁腹横筋膜的修补我们现在采用的术式为Shouldise肖尔代斯 和Bassin巴西尼法 的改良术式,无张力疝补片治疗疝,由于此术式更符合人体生理解剖结构的无张力修补。因此，手术适应证相对更宽，对合并有慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困难、习惯便秘和高龄患者均可采用此手术方法。特别对患有心血管疾病的老龄患者更加适合，但对严重腹压增高的患者要严格掌握 无张力疝修补术的皮肤切口为46 cm，最小范围的精索和邻近组织的处理，高位游离疝囊而不是高位结扎，避免了传统手术对腹股沟区域结构充分解剖和不符合人体生理解剖结构的张力性修补及不同组织的相互缝合人为张力造成的疼痛,腹腔镜疝手术修补,腹腔镜腹膜前疝修补术(tramabdominal Preperitoheal hernia repairTAPP)全腹膜外修补术(totally extrapelitoneal，TEP) 经腹腔内法