心脏介入诊疗技术操作规范及流程

1、冠状动脉造影操作常规一、冠状动脉造影适应证（一）无症状的患者.非侵入性检查发现有高危冠心病的根据，如左主干病变、多支血管病变、左室功能受损.患者的职业对其他人的安全有影响，如飞行员、汽车司机、消防队员、警察、运动员等.可疑冠心病患者复苏成功后（二）有症状的患者.药物、PTVA、溶栓或搭桥手术治疗效果不好的患者.不稳定型心绞痛.变异型心绞痛.心绞痛合并下列情况者：a.非侵入性检查发现高危冠心病的根据b.同时有心肌梗死、高血压的历史和心电图ST-T改变c.不能耐受药物治疗d.基于职业和生活习惯的考虑e.反复不明原因的肺水肿.有心绞痛或非侵入性检查发现心肌缺血证据的患者在施行血管手术前.心肺复苏冠脉

2、成功，但没有急性心肌梗死的患者（三）不典型胸痛.心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变.怀疑冠脉痉挛.伴有左心功能不全的症状或征象（四）急性心肌梗死恢复期.休息或轻微活动后出现心绞痛.左心功能不全，特别是伴有反复心肌缺血或明显的室性心律失常.非侵入性检查发现心肌缺血证据.非Q波心肌梗死（五）瓣膜疾病.欲施行瓣膜术，胸部不适，心电图提示冠心病.35岁的男性患者，绝经后的女性患者欲施行瓣膜手术（六）先天性心脏病.有冠心病症状或征象的患者.怀疑冠脉畸形.40岁的男性患者，绝经后的女性患者欲施行根治手术（七）其他情况.主动脉疾病.无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭.35岁的男子或绝经后的女性肥厚性肌病

3、患者伴心绞痛，药物治疗无效欲施行手术冠状动脉造影术前准备（一）患者术前评价：.病史：必须确定有无心脏病史，包括陈旧性心肌梗死（心梗）史、冠状动脉旁路移植术（cABG）史、心衰史、心律失常史、心脏瓣膜疾病病史以及既往心导管或经皮介入时的并发症史。也需要明确有无活动性感染、外周或中枢性血管疾病、肾功能不全、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、高血压、糖尿病、妊娠、肝功能不全、出血性倾向、溶栓治疗或血小板糖蛋白IIb/11Ia受体拮抗剂应用的相对或绝对禁忌证（如胃肠道或尿道出血、近期大手术、脑卒中）。对某些物质有无过敏史非常重要，如造影剂、碘剂、乳胶、阿司匹林或其他常用药物。同时，应记录有无湿疹、哮喘或

4、枯草热，因为这些病史常与造影剂不良反应发生率的增加有关。最后，许多非心血管药物与心血管药物或造影剂有着重要的交互作用，患者进行充分术前准备是基本而重要的。.体格检查：体格检查主要包括评价患者血容量状态（外周水肿、颈静脉充盈、肺部罗音）；瓣膜病和左室功能不全的有无及严重程度、代偿程度。同时，应记录局部神经缺陷、血管杂音、外周血管搏动情况以及COPD证据。.实验室检查：全血计数、血小板计数、电解质、BUN、肌酐、PT/PTT是标准的术前检查项目。介入前、后应记录12导联心电图。如果体检发现肺部有异常，推荐胸片检查。如果需要，可以检查甲状腺功能和药物浓度（地高辛、茶碱、抗心律失常药）。如果需要紧急输

5、血或CABG治疗，应进行血型和抗体检测。对于外周血管疾病患者，非创伤性检查将有助于确定阻塞性病变的部位和严重程度，以便必要时安全地使用大口径鞘管、主动脉内球囊反搏（intraaorticballoonpump，IABP）或经皮心肺转流术（CPS）。复习既往造影、心导管检查记录和手术记录对于判断手术风险、血管人路（股动脉、肱动脉和桡动脉）、扩张策略、器械选择以及造影剂和其他药物副作用非常重要。（二）术前用药准备行PTCA患者，术前至少1天开始口服阿司匹林300mg，计划支架置入者给予氯吡格雷，每日75mg口服，负荷剂量300475mg；根据导管室通知使用镇静剂/麻醉剂。（三）介入医师必须同患者、

6、家属及其医师讨论介入治疗、CABG和药物治疗的风险和益处。应该解释即刻成功率和并发症（包括紧急CABG和再狭窄）的可能性大小。手术过程（一）以经股动脉Judkins法冠脉造影的操作步骤为例。.左冠状动脉造影根据病人胸片、年龄、体型大小和是否存在主动脉瓣病变或高血压选择适应的左冠状动脉导管。使用Judkins型导管作选择性冠状动脉造影时，成功与否在很大程度上取决于导管大小选择是否正确；采用Seldinger方法行股动脉插管，鞘管内给肝素2000单位。通过鞘管插入带安全导引钢丝的冠状动脉导管（在导丝指导下），在透视下前送导管，经股动脉、髂动脉上行至胸主动脉，直到导丝头端达主动脉弓远端至升主动脉。握

7、住导引钢丝，前送导管使管头超出导丝，导管抵达升主动脉后如果遇到阻力而且轻轻操作导引钢丝不能克服，则撤出导引钢丝，通过导管注射少量造影剂，一方面检查管尖在血管内的位置，另一方面弄清管尖附近的血管解剖情况，帮助操作导引钢丝和导管；（3）撤出导引钢丝，抽吸导管，弃去抽吸液，用肝素盐水手推冲洗导管后，连接到充有造影剂的三联三通接头和注射器上；记录导管尖主动脉压力,手推注射器3-4毫升使导管充满造影剂；（4）将导管尾端方向柄指向左前45度，后前位导管头端指向左侧，缓慢将导管沿着升主动脉内侧壁前送，当发现导管头端在插送的过程中有突然前跳感觉后，推注造影剂1-2ml证实进入冠脉开口。如果导管大小选择适当，不

8、需特殊操作就自行寻找左冠状动脉口；管尖进入冠状动脉口后，将导管再前送几毫米，缓解导管张力。经上述方法操作数次后仍未能发现左冠脉，或导管与冠脉开口上下位置不易调整，应及时更换相应型号的导管重复上述操作。注射少量造影剂检查导管位置，校正管尖方向。导管尖应呈游离状态，指向血流方向而不是动脉壁，此时不应有压力衰减；同时移动导管床调整冠脉成像位置。在23秒钟内手推注射造影剂68ml,取多种投照体位进行左冠状动脉造影。每次造影前都应检查管尖压力，两次注射间隔时间应足够长，等待ECG、心率和血压趋于稳定；可令病人咳嗽二声,再做一次深呼吸,然后恢复正常呼吸,这样可缩短冠状动脉内注射所致的低血压和心动过缓的时间

9、。只要管尖压力未出现衰减,在这段时间内不必回撤导管；(10)左冠状动脉造影结束后,将左冠状动脉导管撤出左冠脉口,回放录像资料对冠脉情况进一步确认无疑后,可撤出造影导管。.右冠状动脉造影(1)按同样操作方法送入右冠状动脉导管。注意：送第一根导管时发现髂部血管存在弯曲,那么需使用导引钢丝协助操作,即通过左冠状动脉导管送入导引钢丝,将钢丝保留在腹主动脉水平,拔出左冠状动脉导管后,将导引钢丝擦干净,再通过这根钢丝送入右冠状动脉导管,经腹主动脉达主动脉弓,在交换导管时应按鞘管尾端以防止出血；另一种方法是使用一根长25cm的引导管，越过髂部血管弯曲，这样提高导管的旋转控制能力；(2)将导管送至左冠状动脉导

10、管内充满造影剂,在透视和压力监测下送入主动脉中部,此时导管不会自行指向冠状动脉口(这与左冠状动脉导管不同),需操作导管定向；将导管送至左冠状动脉口上方12cm、主动脉瓣上方24cm的水平；非常缓慢地顺时针方向旋转导管尾部，但不要过度旋转，当达约60度时，管尖将转向前、向右进入Valsalva右窦23cm继续缓慢顺时针方向旋转导管,在旋转导管的同时轻轻回撤导管,并观察管尖是否进入右冠状动脉窦口；如经适当旋转后仍不能进入冠状动脉口(见于高主动脉弓者),可在进一步旋转下前送导管,这样在助于正确进入冠状动脉。如果开始旋转时导管位置太低,管尖将进入Valsalva右窦或穿过主动脉瓣；如位置太高，管尖将滑

11、向升主动脉；(3)检查管头端压力,如发生衰减,可轻轻回撤导管直到获得满意的压力曲线,并注射少量造影剂检查管尖位置是否合适；(4)快速手推注射造影剂46ml,取多体位作右冠状动脉造影。(5)如反复操作不成功,应更换一根大小合适的导管并纠正所出现的错误。或根据冒烟情况选择Amplatz导管再行造影。但在用Amplatz导管造影时一定要注意操作的轻揉性和适应性，否则极易撕裂右冠脉口。.观察全部结果并审察了重要资料后,即可决定拔出导管和鞘管,选择监测病人的场所。如没有紧急治疗考虑,病情稳定,可在心导管室或其附近拔出导管和鞘管。高危病人(如严重冠心病或重症主动脉瓣狭窄等）可送至特殊监护。病情稳定的轻症病

12、人可在恢复室或普通病房观察。如果病人病情不稳定，需及早处理（PTCA、手术）、或需仔细阅造影资料后再作决定，则缝合固定动脉导管鞘管，继续肝素抗凝，并将病人转至危重监护病房，在此可进行持续血液动力学监测，继续肝素抗凝，保留进行紧急成形术或溶栓治疗的条件。导管可保留24小时到48小时，必要时可达更长时间，在拔管前23小时停用肝素；4.拔除导管和鞘管后，在穿刺点手压15分钟适当止血，这样做有助于防止穿刺点并发症。如压迫太重，将阻断血流，有形成股动脉血栓的危险；但如压迫不适当，又有出血的危险；因此，应经常检查远端脉搏以判定血流情况。一旦压迫止血后，可再嘱助手继续加压，此时不应换用机械压迫（如砂袋、钳夹

13、装置）。心脏电生理检查概述：心脏电生理检查（electrophysiologicstudy,EPS）是指经外周动、静脉穿刺技术将心脏电生理导管放置在心腔内，记录心脏不同部位的电活动，或经电生理导管电刺激心脏的不同部位，对心脏各部位电活动的产生和传导功能进行评估的一种有创性检查方法。EPS主要用于各种心律失常的诊断，确定心动过速或心动过缓的起源及其发生机制，指导抗心律失常药物的选择及评定其功效，评估未来发生心律失常事件的可能性及指导导管消融。（electrophysiologicstudy，EPS）是指经外周动、静脉穿刺技术将心脏电生理导管放置在心腔内，记录心脏不同部位的电活动，或经电生理导管电

14、刺激心脏的不同部位，对心脏各部位电活动的产生和传导功能进行评估的一种有创性检查方法。EPS主要用于各种心律失常的诊断，确定心动过速或心动过缓的起源及其发生机制，指导抗心律失常药物的选择及评定其功效，评估未来发生心律失常事件的可能性及指导导管消融。电生理检查的适应证分为明确适应证、相对适应证和非适应证。其中明确适应证不等同于绝对适应证，只是表明目前多数医疗中心或多数专家认为这类患者应接受电生理检查；相对适应证指有争议的适应证，在临床判断中应考虑电生理检查对患者的综合影响与利弊；非适应证不完全等同于禁忌证，只是表明大多数医疗中心或专家认为这类患者目前的病情不宜进行电生理检查。适应症：1明确适应证（

15、1）持续性室性心动过速或心搏骤停，发生在无急性心肌梗死、抗心律失常药物中毒或电解质紊乱等情况时，尤其是基础室性期前收缩的数目太少，不足以用心电图监护来评估抗心律失常药物的疗效。（2）原因不明的晕厥，临床考虑心脏性原因可能较大。（3）诊断不明的宽QRS波心动过速。（4）评定抗心律失常器械对心动过速的识别和终止的功能。（5）有症状的预激综合征，拟进行导管消融术。（6）频发有症状的室上性心动过速，尤其是药物治疗无效而拟做导管消融术。（7）二度房室传导阻滞而阻滞部位未明确。2相对适应证（1）无症状的预激综合征。（2）心肌梗死后频发室性期前收缩和（或）非持续性室性心动过速。（3）心肌病频发室性期前收缩和

16、（或）非持续性室性心动过速。（4）任何室上性心动过速、心房扑动且拟进行导管消融治疗者。3非适应证（1）无症状的窦性心动过缓。（2）无症状的束支阻滞。（3）心悸。（4）心房颤动。（5）三度房室阻滞或二度型房室阻滞。禁忌症：1未控制的感染性心内膜炎与败血症、周身感染性疾病及局部脓肿者。2有出血倾向或出血性疾病。3严重电解质紊乱及酸碱失衡。4急性心肌梗死、心肌炎。5严重肝肾功能不全。6血管（四肢静脉、腔静脉）有静脉血栓栓塞症；超声心动图确诊心脏内有血栓。7恶病质及疾病终末期。8患者或家属拒绝心脏电生理检查。9不具备进行心脏电生理检查条件的医疗机构。操作步骤：【术前准备】1应详细了解病史，复习心电图（

17、窦性心律与心律失常）并作出初步诊断。.常规体检，生化检查，超声心动图和X线胸片等资料。3停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期。4对有器质性心脏病的患者，应认真做好心脏病性质和心功能的评价，用药控制心绞痛和心力衰竭；了解心脏、主动脉和周围动脉病变情况（足背动脉搏动）。5向患者和其家属说明手术过程，以取得患者密切配合，解释术中可能出现的并发症并签署知情同意书。6需全身麻醉者应事先联系好麻醉科。7手术医嘱和手术野备皮。【环境及器械要求】1有符合放射防护条件的正规心导管室。2心导管室具有手术室消毒条件。.心导管室配备C臂或U臂X线造影机（并配有影像增强系统）或心血管造影机、多导电生理记录仪（至少121

18、6导联以上，国内外产品很多，现在一般达到3264导联以上）、心脏程控刺激器、具有记录功能的心电及压力监测设备、心脏除颤器及心肺复苏设备。4穿刺血管用穿刺针、导引钢丝、血管鞘及多极导管。5氧气、输氧设备、气管插管设备、吸痰器及心包穿刺包。6药物：消毒用聚维酮碘和乙醇溶液、利多卡因、肝素、异丙肾上腺素、阿托品、三磷腺苷及各种必要的抢救药品。【操作方法及程序】1局部麻醉下经皮穿刺股静脉（锁骨下或颈内静脉），放置动脉鞘管。2根据需要，将不同导管分别送至心脏的不同部位（心房、心室、希氏束区、冠状静脉窦）。3将导管连接到多导电生理仪，进行心腔内电图记录与各种刺激和分析。4检查完毕后，撤出导管，局部压迫止血

19、。.通过对心房期间刺激的反应推断窦房传导时间（sinoatrialconductiontime,SACT）,正常值300ms,SACT测定对窦房结功能障碍的诊断是一个不敏感的指标。窦房结恢复时间（sinusnoderecoverytime,SNRT）是指用较窦性心率快的起搏频率分级递增刺激右心房上部，突然停止刺激后计算从最后一个心房刺激引起的心房激动波开始，至第1个恢复的窦性节律的P波之间的时间。SNRT正常值550ms。.记录希氏束电位：位于A波与V波之间的呈双相或三相尖波称为H波电位，正常H-V为3555ms,H-RBW30ms。.心脏程序电刺激（常选用高右房及右心室心尖部作为刺激部位）分

20、级递增刺激（增频刺激）：以周长相等的刺激作连续刺激（S1S1）,持续1060s不等，周长逐渐缩短至房室出现传导阻滞或心房、心室出现不应期。阵发快速刺激（burst刺激）：刺激频率在300/min以上，用于诱发或终止某些心动过速（如房扑、房颤）。程序期前刺激：指在自身心律或基础起搏心律时给予单个或多个早搏（期前）刺激。S1S2刺激指在S1S2刺激8次后，发放1个S2刺激，逐渐减低S1S2的配对间期。RS2刺激指在感知自身心搏48次后发放1个期前刺激S2,逐步缩短配对间期，依次可发放S1S2S3等程序刺激。【术后处理】.术后观察术中无并发症的患者可在普通病房观察，用沙袋压迫穿刺部位24h,术后6h

21、可床上活动。注意血压、心率和心电图的变化，以及有无心脏压塞、气胸和血管并发症的征象。密切注意穿刺部位有无血肿、渗血及足背动脉搏动。.术后监护对怀疑有并发症或合并有器质性心脏病的患者，以及其他合并症（如高血压、糖尿病等）病情不稳定者、老年（70岁以上）和儿童（14岁以下）患者，术后最好在CCU病房监护24h。.术后给药常规给予抗生素13d预防感染；根据情况决定是否进行抗血小板和抗凝治疗。【并发症及处理】.出血包括局部出血、血肿形成与股动、静脉瘘。穿刺力求准确，避免误穿动脉，如确有误穿，应局部持续压迫510min后，明确无血肿再继续穿刺。.气胸与血气胸系行锁骨下静脉穿刺所致，应予高流量吸氧，如肺组

22、织压缩明显，应予胸腔穿刺排气（液）。3静脉炎右侧心导管术时间较长时可发生静脉炎，但一般会恢复。4血栓与栓塞对于需在右侧心腔内进行长时间操作、有血栓栓塞病史或高危的病人，应适当予以全身肝素化。5心律失常术中加强监护，必要时给予药物治疗或电复律。6心脏穿孔、心包积液与心脏压塞术中应加强监护，注意心影及心脏搏动，一旦出现心脏压塞现象，应立即行心包穿刺，必要时行外科手术治疗。7迷走反射多数在停止检查后可自行恢复，应注意监护。注意事项：1.在心脏电生理检查过程中，应严密注意临床症状和生命体征变化，如心率、血压变化与心脏压塞情况。.在固定电刺激脉宽的条件下（多为2ms）,建议电流强度为舒张期阈值的2倍，因

23、为该强度刺激具有较好的重复性和安全性。.测定窦房结恢复时间常选择高位右房作为刺激部位，刺激时间通常为30s,刺激频率常在500400ms。心脏射频消融术心脏射频消融术（catheterradiofrequencyablation）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。手术简介心脏射频消融术（catheterradiofrequencyablation）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源

24、点的介入性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在1-3mm，不会造成机体危害。射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法。基本设备包括X光机、射频消融仪及心内电生理检查仪器。1手术适应证一、房室折返型心动过速（预激综合征）：房室间存在着先天性“旁路”，导管射频将旁路“切断”，心动过速或预激波将不再存在。二、房室结折返型心动过速：房室结形成“双径路”，电流在适宜条件下，在两条径路形成的折返环快速运行，引起心动过速；导管射频消融慢径，只保留快径，心动过速就不再具备发作条件。三、心房扑动（房扑）：房扑是心房存在大环路，电流在环路上不停地转圈，心房跳动250-350次/分，心室一般在1

25、50次/分；导管射频可以破坏环路，造成双向电流阻滞，从而根治房扑。四、房性心动过速（房速）：房速是左心房或右心房的某一局部有异常快速发放电流的“兴奋点”或者在心房内有小折返运动；电生理检查标测到异位“兴奋点”或折返环，进行消融得到根治。五、室性期前收缩（早搏）：主要用于临床症状明显的单源性的频发室早；常常由于心室“兴奋灶”引起；标测到异位兴奋灶消融，室早即可消失。六、室性心动过速（室速）：包括特发性、束支折返性和疤痕性室速等。特发性室速常见于心脏结构和功能正常人群，没有器质性心脏病证据，但心动过速频繁发作可引起心动过速性心肌病；其发生是由在右或左心室流出道及左心室间隔上的一个“兴奋灶”快速发放

26、电流，导致心动过速。通过导管找到“兴奋灶”，发放射频电流消融，室速可以治愈。束支折返性室速和疤痕性室速多见于扩心病、冠心病和先心病外科手术后等器质性心脏病患者，病人发作时可以出现晕厥、抽搐，往往需紧急抢救。束支折返性室速是电流在心脏的左、右传导束支及左、右心室之间折返环路（“转圈”），导管电极找到并发放射频电流阻断环路；疤痕性室速是由于心脏纤维疤痕组织间的存活心肌细胞产生的折返环路，发放射频电流阻断环路，心动过速同样得到根治。导管射频消融可以根治室速而不能根治心脏病；消融不成功或室速发作有生命危险时，需植入心脏埋藏式除颤器（ICD）预防猝死。七、心房颤动（房颤）：房颤是最常见的持续性心律失常，

27、研究发现房颤的触发是因为与心房相连的大静脉上的“心肌袖”发放快速电冲动，另外房颤的持续与心房自身重构也有关。采用导管电极在环肺静脉口消融，形成大静脉与心房的“电隔离”，或加上在心房内的某些线形消融，可以达到根治房颤目的。2-3术前注意事项一、电生理检查和射频消融术一般需要住院进行，需要常规实验室检查（包括心电图和血液化验等）。二、饮食注意事项：手术前6-8小时内不要进食进饮。三、告诉医生所用药物的名字和剂量，电生理检查和射频消融术前3-5天停用所有抗心律失常药物，抗心律失常药物可能会影响到检查结果。四、告诉医生对药物过敏情况。手术方式注意事项小儿具有血管细、心脏小等特征，实施射频消融术难度高、

28、风险大，需要慎重选择。对于3岁以下的快速型心律失常患儿，尽量先采取药物治疗，3岁以上可以考虑射频消融手术治疗。对于早搏等心律失常，药物不能缩短病程，只是缓解症状，药物治疗要高度警惕其毒副作用；只有当心动过速影响到孩子的生活质量、身体发育时才积极使用抗心律失常药物治疗，适合情况下采用射频消融治疗。操作过程电生理检查和射频消融术是在一个有特殊设备的手术间（进称行为导管室）。导管室工作人员通常包括电生理医生、助手、护士和技师。患者躺在X光检查床上，医务人员会将各种监测装置与患者身体连接，并将您身体用无菌单盖住，医务人员穿戴上无菌手术衣和手套。首先导管插入部位（腹股沟、手臂、肩膀或颈部）的皮肤消毒，局

29、麻药进行局部麻醉；然后用穿刺针穿刺静脉/动脉血管，电生理检查导管通过血管插入心腔；心脏电生理检查所用的电极导管长而可弯的导管，能将电信号传入和传出心脏。电极导管记录心脏不同部位的电活动，并发放微弱的电刺激来刺激心脏，以便诱发心律失常，明确心动过速诊断；然后医生通过导管找到心脏异常电活动的确切部位（此过程称为“标测”），再通过消融仪发送射频电流消融治疗，从而根治心动过速。患者感受整个过程患者一般处于清醒状态，有时医生会用镇静剂来缓解患者紧张，患者会全程监护；电生理检查一般不会引起疼痛，导管行进于血管和心腔时患者不会有感觉；检查时医生可能会用微弱的电流刺激心脏，患者不会感觉到这些电脉冲，往往会诱发

30、出心动过速，感觉和以前发作时一样（可能有头晕、目眩、心悸、胸痛或气短等），告知医生即可；这些操作风险很小，相对而言很安全。成功率房室结折返性心动过速、预激综合征等心律失常一次射频消融成功率可以达到98%以上，而房速、房扑、室早、特发性室速等复杂心律失常成功率可以达到90%以上，目前房颤的消融成功率阵发性房颤达到8090%，持续性和慢性房颤也可达到6080%，再次消融成功率将进一步提高。手术并发症血管穿刺并发症包括局部出血、血肿、感染、气胸、血栓形成、栓塞等，导管操作并发症包括主动脉瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等，放电消融并发症包括房室传导阻滞、心肌梗死等。2-3术后注意事项射频消融术后患者须按照

31、医嘱卧床静养，静脉穿刺处沙袋压迫6小时，动脉穿刺处沙袋压迫8-12小时，并患肢制动（限制不动），注意观察是否出血；卧床期间给予易消化饮食；射频消融术后早期密切观察心率和心律情况，如有不适及时向医生汇报，必要时心电图、心脏超声和胸片等检查；如果术后心动过速再次发作的感觉，但并未真正发作，无要紧张勿需特殊治疗；术后一般1周后可恢复正常活动；出院后如有复发，应及时就近记录心电图，并与手术医生取得联系，决定下一步治疗方案。射频消融术后需要抗凝治疗，一般需要1-3个月的抗凝药物，具体视患者的心律、年龄和全身情况而定。其他辅助药物的应用主要房颤消融术后使用胺碘酮，遵照医嘱服用，才能达到期望疗效。右心导管检

32、查操作名称：右心导管检查术适应症先天性心血管疾病，须明确诊断以决定手术者；进行选择性心血管造影术；风湿性心脏病，手术治疗前须明确瓣膜病损部位和程度者；测量肺毛细血管压力。禁忌症各种原因引起的发热，感染性心内膜炎治愈未满3月者，心力衰竭，近期有心肌梗死、肺梗死或动脉栓塞，反复发作较重心律失常、现有较明显的心律紊乱（长期心房纤颤除外），有明显发绢的先天性心脏病亦应慎重考虑。用品及准备静脉切开包，无菌心导管，穿刺法插管时须备穿刺针、导引钢丝、扩张管及其外鞘，测压管或压力检测及描记器，消毒巾，血氧分析器材及药品，心血管造影剂，监护仪，急救器材如氧气筒、除颤器、人工心脏起搏器、急救药物等。术前准备：（1

33、）本检查系在放射科X线检查台上依外科手术无菌操作要求进行。检查前应征得家属同意后填送手术通知单及X线检查申请单。（2）检查前应对患者作必要的说明，以便取得配合；对选定的静脉如贵要静脉、右侧大隐静脉部位，进行皮肤准备。（3）术前做好青霉素皮试，一般于术前30min肌注青霉素80万U，并肌注地西泮（安定）10mg或苯巴比妥100mg。方法及内容有静脉切开法及经皮穿刺插管法。患者仰卧于透视及摄影两用的X线检查台上，并连接监护仪按常规消毒皮肤及铺消毒巾，检查各项器械药品，以生理盐水多次冲洗心导管后，将静脉输液导管通过三通开关连接心导管，并保持心导管输液通畅，各接头紧密衔接。在局麻（0.5%-1%普鲁卡

34、因）或全麻（硫喷妥钠）下切开静脉，手法柔和地插入心导管。然后用长针头在静脉两侧进行向心性局麻浸润。当插入约20cm左右时，即应在X线透视指示下，缓缓转动心导管尖端的方向，向心送入右心房、右心室，直到肺小动脉，导管不能再前进为止。亦可在导管插入静脉后给予肝素0.5-1mg/kg,以防凝血。经皮穿刺插管时，检查前先用肝素盐水（肝素30-50mg加入生理盐水250ml内）冲洗穿刺针、引导钢丝、扩张管及其外鞘。一般选用右股静脉，按常规行股静脉穿刺。穿刺角度应与皮肤呈30。-45。，在穿刺针柄结有适量生理盐水的10ml注射器，针尖刺入皮肤后，边进针边抽吸，一旦针刺入股静脉时即有血回流入注射器内。如回血通

35、畅，固定穿刺针取下注射器，再自针腔送入引导钢丝，引导钢丝送入15-20cm后撤出穿刺针，用刀尖在穿刺口将皮肤划一约0.2cm小口，将扩张管及其外鞘沿导引钢丝送入股静脉，退出扩张管和引导钢丝，保留外鞘在静脉内。然后将心导管通过外鞘送入静脉，推送导管的方法同切开静脉插管法。根据预定检查计划在X线透视下，将导管尖端依次置于肺小动脉，左（右）肺动脉，主肺动脉，右心室流出道，心尖，右心室流入道及右心房下、中、上及下、上腔静脉等部位测压，抽取血标本作血氧分析，并登记取血部位及该处压力。当导管尖端径路异常时，可摄取X线片记录，必要时作选择性心血管造影。完成上述各步骤后，退出导管，结扎静脉，缝合皮肤。注注意事

36、项1、一切操作务必严格无菌。术中输液常用生理盐水。凡考虑有心功能不全趋向者，宜用5%葡萄糖液，输液中可酌量加入抗凝剂（肝素或枸摄酸钠），手术中随时保证导管内输液通畅，避免凝血，在取血及侧压后尤须注意。2、一般均用局麻，小儿及不合作者可用全麻。3、送导管手法宜柔和，尽量避免刺激静脉。为减少静脉发生痉挛，在插管中应不时以0.5%-1%普鲁卡因润湿心导管表面，如手术时间较长，在静脉切开处应作适当增加浸润麻醉。如有静脉痉挛，不可强行送入；可轻轻向外拔出导管，润以普鲁卡因，常能缓解；或嘱患者口含硝酸甘油0.6mg；亦可退出导管至静脉切口近端，顺导管徐徐注入1%普鲁卡因3-5ml；如仍不能缓解，则终止检查

37、。4、采用经皮穿刺静脉插管方法时，自针腔插入导引钢丝如有阻力，要调整方向不可强力推送。扩张管及外鞘通过皮下组织有困难时，可用小蚊式钳顺导引钢丝将皮下组织稍加撑开，以利扩张管及其外鞘通过，扩张管沿导引钢丝送入血管后，心导管自外鞘插入血管。心导管与外鞘之间容易形成血栓，应先用肝素盐水充分冲洗。5、导管进入心腔时，应密切监护。如有明显反应或心律失常时，应立即进行处理，反应严重时，退出心导管至腔静脉或终止检查。6、心导管在心腔内不可打圈，以免导管在心腔内扭结。导管在肺小动脉内存留时间不宜超过10min。当导管进入右心室后，应密切注意输液是否通畅。如遇肺动脉高压或进入左心室时，血液可逆流至输液导管，此时

38、应以注射器连接心导管缓慢推注。7、应尽量缩小X线视野，暴露X线下的实际时间不宜超过20min。8、抽取血氧分析标本注意事项：先抽取2-3ml混有输入液体的血液弃去；用已被10%草酸钾润湿过的10ml注射器在不漏气下抽血2-4ml,检查有无气泡漏入，如有气泡，当即排出；以充满水银之小乳胶帽套于注射器乳头上（避免空气逸出血标本），轻轻摇荡，使注射器壁上的抗凝剂与血液充分混匀；标本应置于冰瓶中保存，在6h内完成血氧分析。9、一般用一次性导管，如重复使用，心导管多用环氧乙烷气体消毒，或以2%戊二醛，0.2%过氧乙酸，10%福马林浸泡30min,或用0.1%苯扎澳镂浸泡12h消毒，然后以注射用水冲尽消毒

39、液。应用完毕，立即冲洗清洁，并用流水连续冲洗24h。10、术后并发症可有静脉炎、静脉血栓形成，肺梗死、心力衰竭及感染等，应注意预防。操操作后管理穿刺插管法退出心导管及扩张外鞘后局部压迫止血15min,并加压包扎。行股动脉穿刺，取血4-6ml作动脉血氧分析；如需以Ficks公式计算体、肺循环血流量，术后立即以基础代谢机或氧消耗量测定仪测定每分钟氧消耗量；术后肌注青霉素80万U，6-12h一次，3-5d。并按麻醉手术后处理，包括止痛及观察血压、脉搏、体温等。左心导管检查：适应症：用于下列疾病的诊断、鉴别诊断和指导治疗（如手术适应证和治疗方式的选择）。.瓣膜性心脏疾病.心肌病（肥厚型心肌病，扩张型心

40、肌病，限制型心肌病）。.某些先天性心脏病。.冠状动脉、主动脉及周围动脉疾病。.心脏及某些脏器肿瘤。禁忌症：.同右心导管检查及造影。.严重的外周动脉疾病。.未控制的严重高血压。操作步骤：下列疾病的诊断、鉴别诊断和指导治疗（如手术适应证和治疗方式的选择）。.瓣膜性心脏疾病.心肌病（肥厚型心肌病，扩张型心肌病，限制型心肌病）。.某些先天性心脏病。.冠状动脉、主动脉及周围动脉疾病。.心脏及某些脏器肿瘤。.同右心导管检查及造影。.严重的外周动脉疾病。.未控制的严重高血压。.原理利用心导管进行左侧心腔及大血管的压力测定、心脏和血管造影及其不同部位的血气测定。.操作方法及程序.术前准备(1)向患者说明术中需

41、与医生配合的事项，向家属解释术中可能出现的并发症，签署知情同意书。(2)药品：消毒用碘伏，1%利多卡因、肝素盐水、造影剂及抢救药品。(3)动脉穿刺针和扩张器鞘管套装，左心导管、指引导丝、高压注射装置。(4)心脏监护仪，多导生理记录仪，除颤器，临时起搏系统，气管插管，辅助通气设备。.手术方法(1)血管入路：多采用经股动脉，也可采用经桡动脉或肱动脉等途径。2)Seldinger法经皮穿刺动脉并置入鞘管，可酌情给予肝素20003000U,高凝状态或操作时间延长，可追加肝素。经常抽吸鞘侧管，观察有无血栓阻塞。(3)在X线透视和导引钢丝引导下将导管送至左心室、主动脉或相应的周围动脉处分别进行左心室造影、

42、主动脉或周围动脉造影(选择性或非选择性)。左心室造影、主动脉造影通常选用猪尾形导管，使用高压注射装置注射造影剂。(4)根据诊断需要测量左心室各部位压力、主动脉各部位压力以及周围动脉各部位压力，并可记录连续压力曲线及压力阶差。(5)根据诊断需要抽取不同部位血样，测定血氧含量和氧饱和度等。(6)检查结束后，拔出鞘管，局部压迫止血，通常需要压迫1525min,加压包扎。注意穿刺动脉的末梢供血状态。.术后处理(1)对局部压迫止血的患者，穿刺侧肢体制动1024h,沙袋压迫6h。24h内严密观察患者的症状、生命体征、心电图、穿刺部位及末梢循环状况。(2)鼓励患者饮水或予以静脉补液，促进造影剂排泄。注意纠正

43、电解质紊乱。.并发症及处理(1)心律失常：常见于心室内导管操作时，多为室性快速性心律失常，应尽快调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物或电复律治疗。(2)急性肺水肿或心力衰竭加重：应终止检查并立即予以抢救治疗(如静脉注射吗啡、呋塞米等)。(3)心脏穿孔：应立即终止手术。有心脏压塞时，立即进行心包穿刺抽液或心包引流、快速补液，密切观察。若破口较大，血液动力学不能稳定应紧急外科修补。（4）栓塞：包括空气栓塞、血栓栓塞或斑块脱落栓塞等。根据栓塞的程度和部位不同，其后果差异很大，最严重的栓塞是脑动脉栓塞和冠状动脉栓塞。操作应尽量轻柔，严格按规范进行，对于高危患者充分抗凝。一

44、旦发生，可根据具体情况相应处理。（5）与造影剂相关的并发症包括过敏反应、肺水肿和造影剂肾病等。尽量使用非离子型低渗造影剂。对于高危患者术前给予抗过敏药物（糖皮质激素、苯海拉明），肾功能不全者酌情补足体液。对于严重过敏者应使用肾上腺素，并给予呼吸循环支持。对于肺水肿和肾功能不全者可给予利尿药。（6）与血管穿刺相关的并发症：见动脉及深静脉穿刺置管术。（7）导管打结或断裂：应在X线透视下操作导管，避免盲目旋转导管。三.结果判断与临床意义.左心检查（1）左心室和主动脉造影：可评价左心室收缩功能、左心室腔大小、室壁厚度、室壁运动，有无室壁瘤、附壁血栓、左室流出道梗阻、二尖瓣反流、主动脉瓣狭窄及反流、室间

45、隔缺损等。有助于诊断冠状动脉疾病，心肌病变，某些先天性心脏病和瓣膜病，主动脉及周围动脉疾病。（2）左心室和主动脉压力测量：测量左心室压力曲线有助于评价左心室收缩及舒张功能，测量左心室心尖部一左心室流出道一主动脉压力阶差有助于判断和评价左室流出道梗阻和主动脉瓣狭窄及主动脉缩窄等。.周围动脉检查（1）周围动脉造影：确定动脉狭窄和阻塞、动脉瘤、动脉出血、先天性畸形、肿瘤。（2）临床意义：诊断周围动脉疾病；评价动脉狭窄程度；寻找出血原因和部位；肿物定位及指导栓塞治疗。注意事项：.对肾功能不全患者，应用非离子型造影剂，尽量减少造影剂用量。对心功能可耐受者，术前后给予水化治疗，必要时利尿治疗。.心功能衰竭

46、应减少造影剂用量，注意利尿，并尽可能在病情稳定后进行检查。.过敏体质者术前后可给予苯海拉明20mg肌内注射，造影前静注地塞米松510mg。对有严重碘过敏者（如发生过敏性休克，喉头水肿等），不再行血管造影检查。.术前、术中及术后均应注意控制血压。经皮冠状动脉介入治疗操作规范【适应证】确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：患者全身情况能否耐受操作；心肌缺血严重程度；病变形态、特征，手术操作成功的可能性；处理并发症的能力；远期效果；费用。1稳定性劳力型心绞痛(1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄三50%、单支或

47、多支病变患者。(2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大，手术风险低。(3)PCI后再狭窄病变。(4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。(5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。(6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。.无ST段抬高急性冠状动脉综合征(不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死)对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。.急性ST段抬高心肌梗死(AMI)直接PCIST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI,发病在12h内，能在就诊后

48、90min内由有经验的术者开始球囊扩张者。ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI,发病36h内发生心源性休克，可在休克发生18h内由有经验的术者行PCI者。AMI发病12h内有严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）患者。AMI发病12-24h伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持续心肌缺血症状者。适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI患者。（2）溶栓后补救性PCI溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者。溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。（3）急性期后的PCI有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。心源性休克或持续血流动力学不稳定者。左室射血分

49、数40%、左心衰竭、严重室性心律失常患者。急性期曾有过心力衰竭者。对溶栓治疗后的患者，均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死相关动脉或严重狭窄病变行PCI（若无缺血证据，建议在数天或数周后进行）。非Q波心肌梗死患者。【相对禁忌证】1病变狭窄程度50%，且无明确客观缺血证据。2左主干狭窄伴多支病变。3过于弥漫的狭窄病变。.在无血流动力学受损的AMI急性期不应对非梗死相关动脉行PCI；AMI发病已超过12无心肌缺血症状，且心电图及血流动力学稳定者不应行PCI。【操作方法】1术前准备（1）术前用药及准备术前应继续口服原有抗心绞痛药物。抗血小板制剂：术前3d开始口服阿司匹林100300mg/d,对未服用过阿

50、司匹林而须急诊PCI者应于治疗前立即给予300mg水溶性制剂口服。对计划行支架置人术者还应口服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷应于6h前服用负荷剂量300mg（急诊PCI可于术前立即服用），此后每日75mg；噻氯匹定由于起效慢，应于术前72h开始给予250mg,2/d,2周后改为250mg,1/d。噻氯匹定的严重不良反应为粒细胞减少症，必须定期复查血象。急性冠状动脉综合征的介入治疗（包括急性ST段高心肌梗死）还可合用血小板GPHb/ma受体拮抗药。对合并慢性肾功能不全的患者应于术前23h开始持续静脉滴注生理盐水或5%葡萄糖lOOml/h,直至术后10h或出现充足尿量。对给予充足血容量后仍尿少或合并

51、左心功能不全患者可给予适量呋塞米静脉注射。患者术前应备皮、行碘过敏试验、接患者入导管室前可酌情给予镇静剂。医生应全面了解患者临床情况，向患者和（或）家属解释操作的大致过程及须与医师配合的事项,并签署知情同意书。（2）器材的选择引导导管：常用Juakins型引导导管。左冠状动脉介入治疗时，为了增强导管支撑力还可选用AmplatzL、XB、EBU等类型导管。右冠状动脉呈钩形向上时，为增强导管支撑力可选用AmplatzL型引导导管，但操作须十分谨慎，因较易发生血管开口部及近端夹层。经桡动脉穿刺途径者,还可选用一些特殊类型引导导管。导引钢丝：按尖端的软硬程度，可分为柔软钢丝、中等硬度钢丝和标准硬度钢丝

52、三种类型。一般非闭塞性病变或急性血栓性病变可首选柔软钢丝，对慢性闭塞性病变可试用中等硬度钢丝或标准硬度钢丝。若不成功，对有经验的术者可使用专门用于慢性闭塞性病变的尖端变锐的硬钢丝，以利于通过病变。此外，还有带亲水涂层的钢丝，适于严重不规则狭窄及部分慢性完全闭塞病变；加强支持（extrasupport）钢丝，适用于严重纡曲的血管狭窄病变。在使用时，导引钢丝尖端应根据血管走向、血管直径及病变特点弯成适当角度，以利于进入血管并通过病变。球囊导管：直径1.54.0mm,长度20ram者最常用，也有短球囊和长球囊，可根据病变长度进行选择。球囊由于材料不同，其特性不同，可分为顺应性球囊、半顺应性球囊和低顺

53、应性球囊。这些球囊在一定压力（命名压）下达到指定的直径，以后对进一步增加压力引起的直径增加程度不一，术者必须对所使用的球囊特性有精确的了解。支架：多由医用不锈钢制成，按支架释放方式，可分为自膨胀型支架和球囊扩张型支架，后者按支架的基本设计又可分为管状裂隙支架、环状支架和缠绕形支架。球囊膨胀型支架最为常用，一般在血管开口部和血管近端病变常选用径向支撑力好的管状支架，远端血管或病变处极度弯曲的病变常选用柔顺性好的环状支架，附近有大分支的病变选用有较大侧孔的支架。近年来，药物洗脱支架的应用使支架内再狭窄发生率明显降低，目前上市的药物洗脱支架有西罗莫司（雷帕霉素）洗脱支架和紫杉醇洗脱支架。对糖尿病患者

54、、小血管及长病变时选用药物洗脱支架意义更大。其余器材及设备同冠状动脉造影。2基本操作方法（1）血管入路：可选用经股动脉穿刺途径，也可选用经桡动脉穿刺途径进入（以右侧桡动脉常用）。选用桡动脉途径者，必须行Allen试验，证实手掌动脉弓通畅者方可进行穿刺。对个别患者股动脉和桡动脉途径均不能进入者，可考虑经肱动脉穿刺途径进入。在相应动脉穿刺插入鞘管后，经鞘管注入肝素750010000U（或根据体重调整用量l00U/kg）,使ACT维持在三300s,手术每延长山，补充肝素2500-3000U。（2）球囊扩张的基本操作要点将适宜的引导导管送入病变所在的冠状动脉开阴，在X线透视下调整引导导管,使之与血管近

55、端呈良好同轴状态又不引起压力嵌顿。选择能充分暴露病变、血管影无重叠的体位进行基础冠状动脉造影。X线透视下经引导导管送人导引钢丝，跨过狭窄病变，送至冠状动脉远端。在推送导引钢丝过程中,动作应轻柔,边旋转引导钢丝边推送,不应有阻力。对完全闭塞病变,当导引钢丝跨过阻塞段后应造影确认其在血管真腔,再继续操作。沿导簪l钢丝送入球囊导管，对不拟进行支架置入的病变，可选择球囊与血管直径之比为11.1:1的球囊导管，球囊送至狭窄病变部位后即可开始加压扩张。压力应在X线透视下逐渐增加，赢至球囊上病变的压迹消失，一般6,-10个大气压（取决于球囊特性、所选用球囊与血管直径的比例及病变特征）。若拟置入支架,可用小一

56、号（或用直径2.5mm）的球囊进行预扩张，可减少由于球囊扩张所致的夹层的发生。（3）冠状动脉内支架置入术的基本操作要点：支架一般在球囊预扩张之后沿引导钢丝送入。在较局限、非完全闭塞、近端血管无严重纡曲、无显著钙化的病变,也可不经球囊预扩张，直接墨入支架。支架直径的选择一般与血管直径之比l1.1：1(血管直径的估计应在注入硝酸甘油之后进行)。经造影确定支架准确定位予病变部位之后，加压扩张，直至在X线透视下见支架球囊充分扩张，一般扩张压力11-13个大气压。压力的大小应根据病变特征、所选支架直径与血管直径之比等综合决定。对加压至16个大气压仍不能使支架满意扩张者，可使用短的非顺应性球囊高压扩张，以

57、免造成近、远端血管撕裂、夹层。对置入药物洗脱支架者应注意支架须覆盖全部病变，旦后扩张的球囊不能超过支架近远端边缘，以免出现边缘再狭窄。支架置入后应多体位(至少嚣个互相垂直的体位)投照，观察支架是否满意扩张，病变或夹层是否被支架充分覆盖，病变处残余狭窄情况等。血管内超声(IVUS)有助于精确判断血管直径、病变特性，从而选择适宜直径的支架，并判断支架扩张是否充分和满意，但临床上一般并非必须，有条件者可考虑应用。3术后处理术后一般不必常规应用肝素，4h后ACT150180s可拔除股动脉鞘管，桡动脉内鞘管可在术后立即拔除，加压包扎。(2)继续抗血小板治疗：应长期服用阿司匹林100300mg/d(3个月

58、后通常可服用100mg/d),置入裸金属支架者继续服用氯吡格雷75mg/d，至少1个月，置入药物洗脱支架者至少服用12个月。术前服用噻氯匹定者，术基250mg，2/d，2周后改为250mg/d，服用时间同前，但要严密观察白细胞计数及分类。(3)非完全血管重建的患者应继续服用抗心绞痛药物。(4)严密观察血压、心率等生命特征。复查心电图、记录尿量，注意血容量的补充。注意穿刺部位局部有无出血、血肿，经股动脉穿刺途径者，注意足背动脉搏动情况。术中或术后有可疑缺血征象者如长时间胸痛、分支闭塞、心电图ST-T改变或盎流动力学不稳定者，应于术后68h和24h复查血清标志物TnT或TnI、CK-MB和CK。【

59、并发症及预防和处理】1.冠状动脉痉挛冠状动脉内注射硝酸甘油每次100-300ug,必要时可重复应用，也可冠状动脉内注射维拉帕米每次0.10.2mg,总量1.01.5mg；或地尔硫革每次0.52.5mg,总量510mg。2冠状动脉夹层轻度内膜撕裂通常不影响手术结果。严重的夹层，如造影剂在管腔外滞留成“帽状”、螺旋状夹层、管腔内充盈缺损、血流减慢或完全闭塞者，应紧急置入支架。3冠状动脉急性闭塞可由于冠状动脉痉挛、血栓形成、动脉夹层或上述三个因素间的组合所引起。在术中发现冠状动脉急性闭塞应立即在冠状动脉内注射硝酸甘油，除外冠状动脉痉挛。若不能缓解，可重新沿导引钢丝插入球囊导管，在闭塞处扩张，使血管再

60、通，并置入支架。对急性血栓闭塞可静脉注射血小板GPIlb/ma受体拮抗药。血流动力学不稳定时，除用升压药物外，应立即经皮穿刺插入主动脉内球囊反搏导管。对急性闭塞造成大面积心肌缺血，尤其血流动力学不稳定者，若介入治疗不能使之再通，应及早行急诊冠状动脉旁路移植术。若闭塞血管较小或在血管远端，心肌梗死范围小，一般情况良好，试图血管再通不成功，也可内科药物治疗。回病房后突发急性胸痛，心电图提示冠状动脉闭塞者，应急诊冠状动脉造影，根据情况按上述原则分别处理。4急性心肌梗死大多由于冠状动脉夹层或急性闭塞所致，一部分与严重、长时间痉挛有关。少数患者在成功的PCI后发生，可能由于治疗部位的血栓形成所致。其处理