史卫忠围手术期合理预防使用抗菌药物

围手术期合理预防使用抗菌药物,史卫忠北京天坛医院一、围手术期抗菌药物预防应用现状二、手术部位感染的诊断标准三、容易导致手术部位感染（SSI）的危险因素四、围手术期预防性应用抗菌药物的适应症五、预防性应用抗菌药物品种的选择六、围手术期预防性应用抗菌药物的给药方法七、2011-2013年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动情况,一、围手术期抗菌药物预防应用现状,各年度不同切口类别抗菌药物使用率,（数据来自卫生部抗菌药物临床应用监测网）,各年度类切口手术联合用药比例,手术部位感染(SSI)指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。,两个概念,围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。,手术部位感染预防指南（2014最新版）,美国感染病学会（IDSA）、美国医疗保健流行病学学会（SHEA）等组织该指南发表在2014年6月Infection Control and Hospital Epidemiology杂志上SSI在住院接受手术的患者中发病率为2%-5%；在美国每年约有160000-300000例SSI病例；,据估计有高达60%的SSI可通过循证医学指南操作进行避免；SSI在住院患者所有HAI中占20%；每例SSI的发生与大约7-11天术后额外住院日有关；SSI患者相较没有发生SSI的患者而言，死亡风险高出2-11倍。,发生SSI的患者中有77%者直接死于SSI；SSI所造成的经济花费因手术类型、感染病原体的不同而有所差异。据估计，SSI每年消耗医疗保健相关经济支出约为$35亿-$100亿。,我国的抗菌药物在围手术期的预防应用指南,中华医学会外科学分会、中华外科杂志编辑委员会2006年发布SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%,二、手术部位感染的诊断标准,切口浅部感染切口深部感染器官腔隙感染,切口浅部感染,术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 1切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热， 因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染） 4由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,手术切口分类（一）,手术切口分类（二）,不同类别切口的感染率有显著不同， 据Cruse统计表明： 清洁切口1% 清洁-污染切口7% 污染切口20% 污秽-感染切口40%切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据,围手术期预防性应用抗菌药物的原则：根据手术野有无污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物规范围手术期抗菌药物预防应用的前提： 1、规范的手术环境 2、规范的手术操作,三、容易导致手术部位感染（SSI）的危险因素,（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。,（2）术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者没用使用抗菌药物等。,（3）手术情况手术时间长（3小时），术中发生明显污染、植入人工材料、组织创（chung）伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷(f)料灭菌不彻底., 最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。 其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。,SSI的细菌学, SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和生殖道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。 在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。 类切口手术预防用药针对的是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。,四、围手术期预防性应用抗菌药物的适应症,并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素,预防性应用抗生素的适应证类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,五、预防性应用抗菌药物品种的选择,选择品种的原则 1. 视预防目的而定。 为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染的菌种选用。注意：针对的是正常菌群的污染。正常菌群: 手术切口：G+ 胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道手术：G- 结直肠、生殖道手术：G-、厌氧菌,2.要根据本院细菌监测结果选用择期手术且手术前住院期间，所住病房经监测，证实某种耐药菌处于高发状态时则应包括该耐药菌可能引起的污染。3.选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。应选择杀菌剂。4.剖宫产手术预防用药应当考虑药品通过母乳喂养时对婴儿的影响,青霉素一般不用于手术预防用药： 1、可能导致严重的过敏性休克； 2、半衰期较短（0.5小时 ）如要维持足够的血药浓度，其给药间隔较短。 3、抗菌谱窄，不能覆盖手术切口常见病原菌.,氨基糖苷类一般不用于手术预防用药,.氨基糖苷类药物有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。,喹诺酮类一般不用于手术预防应用,卫生部办公厅200938号文件指出：氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理，应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。,应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、相对价廉的药物头孢菌素列为首选头孢菌素分为4代，各有所长，各有所短，并非一代更比一代强,具体情况,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术宜首选1代头孢；进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用2代头孢；少数较复杂、易感染的大手术用3代头孢如曲松、噻肟。涉及口腔、下消化道、生殖道感染的手术，需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑。其他情况下无需联合用药 。 病人对内酰胺类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南。 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林；, 第一代头孢头孢唑啉抗菌药物临床应用指导原则-作为多数手术SSI预防用药的主要选择1、能覆盖大多数手术中常见细菌；2、相对较长的作用时间；3、低廉的价格。以下手术除外：1、肝脏手术 2、阑尾手术；3、结直肠手术； 4、有MRSA高风险的手术等。,第二代头孢菌素头孢呋辛： 抗菌药物临床应用指导原则-特别适用于清洁-污染手术(类切口)的预防1、对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（阴阳“平衡型”）2、抗菌谱广，活性强3、对-内酰胺酶高度稳定4、血药浓度高，能渗入痰液、骨组织和炎症脑脊液5、肾毒性小,头孢美唑、头孢西丁抗菌谱及抗菌活性与第二代头孢菌素相同，习惯上称为第二代头孢菌素。但它们实际上属于头霉素类。头霉素对厌氧菌包括脆弱杆菌有良好的作用，此作用比所有第三代头孢菌素强。从它们的抗菌谱来看需加以保护（不能让其在临床广泛应用，增加耐药品种），不能作为围手术期预防用药。 第二代头孢菌素中头孢孟多在卫生部颁布的抗菌药物分级管理目录中将其列入了“特殊使用级”，所有也限制了其在围手术期预防用药。,万古霉素,有特殊适应证时，可以选用万古霉素，医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高时，在进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择心脏手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌 颅脑手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或呋辛，头孢曲松 凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择乳腺手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定（含甲状腺） 凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉或头孢拉定口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择一般骨科手术金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌 应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松脊柱融合术、金属关革兰阴性杆菌节置换) 胸外科手术（食管金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 肺） 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛、头孢曲松,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢唑啉、头孢呋辛； 肝、胆系统手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松 (如脆弱类杆菌） 头孢哌酮或哌酮舒巴坦阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） 甲硝唑,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢唑啉、头孢呋辛；环丙沙星妇科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢唑啉、头孢呋辛或头孢 B族链球菌，厌氧菌曲松或头孢噻肟；涉及生殖道+甲硝唑剖宫产凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉（脐带结扎后给药）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起,六、围手术期预防性应用抗菌药物的给药方法,给药方法,1、给药时机2、给药方法3、给药剂量4、给药持续时间5、给药间隔,1、预防用药时机,应在手术开始前0.5-2小时开始给药(万古霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度。在手术室给药而不是在病房给药。结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜(2)连用3天。,2、应用方法 头孢类应最多溶于100ml0.9%氯化钠注射液，在手术前30分钟快速滴注给药(30分钟滴完)； 。 目的：使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵（污染）切口细菌的药物浓度。常用-内酰胺类抗菌药物半衰期为12 h（如头孢唑啉：t1/2约1.5h）, 若手术超过h或失血量1500ml，应给第个剂量;使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。,如选择万古霉素，克林霉素，在手术前2小时内缓慢静脉滴注(时间不少于60分钟)。在病区给药,3、给药剂量,抗菌药物的剂量必须根据患者的体重校正后或体质指数的情况足量使用 ；也不能使用严重感染的剂量；类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。,4、持续时间,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时。手术时间较短的（2小时）清洁手术，术前一次用药即可。清洁-污染手术的手术预防用药时间也是24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌情延长。严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，不作为预防用药。,手术时间长短与用药对SSI的影响,Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）,短时间预防性应用抗菌药物的优点,减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物减少护理工作量,5、给药间隔,按照PK/PD参数制订给药间隔，并注意患者的状况，如尿量、引流量等。,对实施基本方法后SSI发生率仍居高不下的地区或人群，可参考下列预防措施：（1）筛查金黄色葡萄球菌感染情况，对高危手术如骨科和心脏手术围手术期使用抗葡萄球菌药物去细菌定植化（II级证据）。（2）对伤口进行无菌灌洗（II级证据）。2010年一项对24个随机对照临床试验进行荟萃分析显示，稀释的聚维酮碘灌洗创面可降低SSI发生风险（RR=0.64，95%CI=0.51-0.82）。,预防SSI特殊方法,美国手术部位感染预防指南（2014版）,（3）进行SSI风险评估（III级证据）。组织多学科团队（如外科人员、医院管理人员、质检部门和感染控制人员）对临床实践操作进行风险评估、制订干预措施、回顾反馈信息。（4）对手术室环境和相关人员进行审查及检讨（III级证据）。评价手术室操作流程（预防性抗生素用药选择、时机和使用时长、移除毛发等）、明确感染监控失误、手术人员双手消毒、患者备皮、手术技术、手术衣、手术室交通水平。（5）对麻醉后护理室、外科ICU和/或外科病房操作规程进行审查及检讨（II级证据）。包括检查所有直接与患者接触的工作人员手部卫生情况、伤口护理评估、环境清洁度等。,美国手术部位感染预防指南（2014版）,不推荐作为预防SSI常规的做法,（1）不常规使用万古霉素作为预防性抗生素用药（II级证据）。但在某些特殊情况下可考虑选用，如经证实的MRSA引起的SSI爆发、目标高危人群（包括接受心胸手术患者和老年糖尿病人群）MRSA感染性SSI、假体植入高危手术等。（2）不常规推迟