血流动力学监测

血流动力学监测,一.概述,血流动力学监测是ICU临床工作的一项重要内容,它反映心脏、血管、组织的血液供应等方面的功能指标,为临床诊断和治疗提供数字化的依据,一.概述,血流动力学监测的意义提供可靠的血流动力学指标，指导治疗评价危重病人器官衰竭的程度，并推断其可能原因有助发现需要紧急处理的病理变化,一.概述,血流动力学监测的分类无创监测有创监测,二.无创血流动力学监测,无创血流动力学监测的内容心电图监护无创血压监测（NIBP）经皮脉搏血氧饱和度监测（SpO2）呼吸监测其它：尿量，体温，超声心电图等,三.有创血流动力学监测,是指利用导管经中心静脉置入心脏右心系统和肺动脉进行心脏和肺血管压力及心排出量等参数测定的方法,三.有创血流动力学监测,血流动力学监测的方法经皮动/静脉穿刺，将导管置入动脉或静脉，导管与压力（或其它类型）换能器相连，压力转成电信号，显示在监护仪上压力波形、舒张压、收缩压和平均压数值均可记录,三.有创血流动力学监测,有创监测的内容动脉血压（ABP）中心静脉压（CVP）右房压（RAP）右心室压（RVP）肺动脉压（PAP）肺毛细血管嵌锲压（PCWP）心排血量测定（CO）,四.临床血流动力学监测内容,1.持续外周动脉血压（ABP）监测方法动脉穿刺，动脉压力导管置入动脉，接压力换能器和监护仪，即可读数常见穿刺部位桡动脉臂动脉股动脉,四.临床血流动力学监测内容,2.中心静脉压（CVP）意义反映右心室前负荷，即右心室充盈压反映右心功能改变影响CVP数值的因素血容量静脉张力静脉血回流量胸腔压力,四.临床血流动力学监测内容,CVP监测各部位穿刺颈内静脉穿刺锁骨下静脉穿刺股静脉穿刺肱静脉穿刺,四.临床血流动力学监测内容,CVP升高指示补液量过多，过快右心衰竭血管收缩心包填塞 急性或慢性肺动脉高血压机械通气和高呼气末正压,四.临床血流动力学监测内容,CVP降低指示血容量不足：失血、缺水血管扩张血管收缩扩张功能失常：败血症,四.临床血流动力学监测内容,Swan-Ganz漂浮导管1970年Swan和Ganz发明并首次应用于临床，极大推动了血流动力学的发展，丰富了其内容导管尖端气囊充盈，带动导管沿着血流由右心室“漂浮”到肺动脉可用于监测右房压、右室压、肺动脉压、肺毛压以及测量心排血量,五腔漂浮导管,右室起搏/输液出口,侧端孔冰盐水出口,导管表面的热敏导线,尖端,气囊绑带,气囊充气开关,远端=PA,侧端=注射冷盐水,计算机连接接头,各导管颜色标记、开口位置及功能,导管名称 颜色 距离(CM) 功能肺动脉导管 黄色 0 测量PAP中心静脉导管 蓝色 30 测量RAP,CVP球囊导管 红色 2 测量PCWP热敏电阻导管 白色 3.5-4.5 测量 CO,Swan-Ganz导管尖端的气囊,漂浮过程示意图,四.临床血流动力学监测内容,4.右房压（RAP） 经导管中心静脉压测得正常值为1 6 mmHg,四.临床血流动力学监测内容,5.右室压（RVP）在导管置入过程中经端孔管测得 正常值：收缩压 15 28 mmHg 舒张压 0 6 mmHg波形,四.临床血流动力学监测内容,6.肺动脉压（PAP）经导管端孔管测得正常值：15 - 28 mmHg / 5 14 mmHg 平均动脉压：20 mmHg波形,四.临床血流动力学监测内容,7.肺毛细血管锲压（PCWP）气囊打气1.2 - 1.5 mL，导管向前推进嵌入肺动脉分支，此时测得的压力为PCWP正常值：8 12 mmHg波形,四.临床血流动力学监测内容,8.心排血量（CO）原理 利用热稀释法测定，心排血量越大，注入的冰盐水的温度0越快被稀释到血液温度37 测量方法 向右心房内快速均匀注入0 - 5 冰盐水10mL ，导管尖端热敏电阻即可感知注射冰水温度的变化，绘成曲线根据上述原理推算出心排血量,四.临床血流动力学监测内容,正常值：4 8 L/min意义：评价心功能,0,37,恢复到37,体温,时间(秒),心排较小时的曲线,心排大，温度很快回复到37,血流动力学各参数正常值及意义,压力 正常值（mmHg） 增高 降低右房压 0-8 血管 容量负荷过多 低血容量 心包填塞或积液 右心衰竭 右室压 S: 20-25 S: 右心排空阻力增高 S: 右AMI,右心衰 D: 0-8 D: 同右房压增高 D: 低血容量 肺动脉压 S: 20-25 S: 肺血管阻力增高，肺栓塞， 低血容量 D: 8-14 肺高压 D：心源性心休克肺毛压 6 - 1 2 左心功能不全，心源性心休克 低血容量 二尖瓣狭窄或关闭不全，左室 顺应性降低，血容量增高,五.血流动力学监测适应症,适应症急性心肌梗死合并心泵衰竭,心源性休克或低血压疑有血容量不足患者心脏外科手术后及其他大手术后监测其他各科危重患者需了解其血流动力学变化观察药物对急,慢性心功能治疗的血流动力学效应,六.血流动力学监测禁忌症,血流动力学监测没有绝对禁忌症下列情况慎重考虑全身性出血疾病未控制者穿刺局部的组织感染或血管病变严重心律失常肺动脉高压,束支传导阻滞,七.血流动力学监测的护理,术前准备抢救药物的准备仪器准备（除颤仪）病人准备物品 准备：漂浮导管，压力监测套管，鞘管，换能器，0.1%肝素盐水（一支肝素+500 ml NS ，一支肝素+250mlNS)，支架，加压袋，静脉切开包（小缝合），利多卡因，无菌手套等,七.血流动力学监测的护理,术中配合协助医生进行操作，严格执行无菌制度穿刺插入导管，当导管进入20cm时可到达中心静脉的位置，给气囊充气，导管即可漂入肺动脉当出现特征性波形时固定导管观察心电监护，出现心律失常及时通知医生处理观察各压力变化并准确记录,七.血流动力学监测的护理,术后护理严密监测心律变化 保持监测管腔的通畅 压力换能器与腋中线同一水平位，每次测压前校正零点 打气囊 （避免过快、过猛）测心排（快速、均匀）连测三次取平均值,七.血流动力学监测的护理,并发症心律失常静脉损伤导管打结气囊破裂,血栓形成及肺梗死肺出血感染,谢谢,Q&A,为什么测定PAWP可以反映左心室功能?什么是Starling定律？心肌的收缩力与心肌纤维收缩的初长度呈正相关 。从心室的整体来讲，就是左心室舒张末容积越大，心室收缩时所作的功越多。什么是心室功能曲线？,肺动脉嵌顿压如何与左心室舒张末压相关？由于肺循环是一个相对低压力的系统，并且没有血管瓣膜，因此从理论上说，肺动脉嵌顿压有如下的相关性（约等于） PAWP = PCWP = PVP = LAP = LVEDP 即 肺动脉嵌顿压 = 肺毛细血管压 = 肺静脉压 = 左心房压 = 左心室舒张末压而 左心室舒张末压又反映了左心室舒张末容积，也就是心肌收缩的初长度，或者说是前负荷,实现上述相关性需要哪几个基本条件？畅通的通路，指从肺动脉到左心室的通路畅通。也就是不